Образцы написания обоснования диагноза

ПРИМЕР 1.

 

Клинический диагноз: Бронхиальная астма инфекционно-аллергической природы, средней тяжести. Хронический бронхит, обострение. Пневмосклероз, эмфизема легких. Легочная недостаточность II степени.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Жалобы на приступы удушья с затрудненным выдохом, сухим надсадным кашлем и свистящими хрипами в груди заставляют заподозрить у больного бронхиальную астму. В пользу этого диагноза говорит и то, что приступы возникают, как правило, по ночам или от резких запахов (духи, бензин, запах горелого масла), от воздействия холодного воздуха (при выходе на улицу). Во время приступа больной вынужден садиться в постели, опираясь руками о края кровати или о спинку стула. Дыхание у него затруднено, особенно выдох, слышны свистящие хрипы. Приступы купируются инъекциями бронхолитических препаратов (эуфиллин, эфедрин). После приступа выделяется вязкая слизистая мокрота. Этим заболеванием больной страдает на протяжении 5 лет. Первые приступы удушья возникли вскоре после перенесенной пневмонии. Сначала они были редкими, длились несколько минут и проходили самостоятельно (без лекарств). Летом чувствовал себя практически здоровым. Последний год приступы участились, стали более длительными и проходили только после приема теофедрина или вдыханий астмопента. В последние две недели приступы ежедневные, а иногда и несколько раз за ночь, купируются только инъекциями эфедрина или эуфиллина. При обследовании больного грудная клетка эмфизематозная, перкуторно определяется коробочный тон по всем легочным полям, аускультативно - обильные сухие хрипы, преимущественно высокой и средней тональности. При исследовании крови найдены эозинофилия (8%), в мокроте - эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. Таким образом, наличие типичных для бронхиальной астмы приступов удушья, купирующихся бронхолитическими препаратами, признаки бронхоспазма при осмотре, характерные для бронхиальной астмы изменения в мокроте дают основание поставить диагноз: бронхиальная астма. В связи с тем, что в последние две недели приступы у больного возникают ежедневно, снимаются только инъекциями бронхолитических препаратов, можно считать, что течение заболевания средней тяжести.

Указание больного на то, что приступы удушья у него возникли после пневмонии, а ухудшение состояния наблюдается в холодное время года (период простудных заболеваний), при кашле выделяется иногда слизисто-гнойная мокрота до 100 мл в сутки, отмечается субфебрилитет, слабость, потливость, позволяют считать, что бронхиальная астма у него инфекционно-аллергической природы.

Жалобы на частые простудные заболевания, проявляющиеся кашлем с выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты до 100мл в сутки, субфебрилитетом, слабостью, потливостью и длящимися две-три недели, а также объективные данные - укорочение перкуторного звука сзади с обеих сторон ниже лопаток, сухие рассеянные хрипы при аускультации свидетельствуют о наличии у больного хронического бронхита. Усиление кашля в последние две недели, лейкоцитоз (9600) при исследовании крови, ускорение СОЭ (26 мм/час), большое количество лейкоцитов в мокроте при отсутствии БК, снижение ОФВ1 указывают на то, что в настоящее время имеется обострение хронического бронхита.

При рентгеноскопии легких обнаружено усиление и деформация легочного рисунка по мелко и средне ячеистому типу с обеих сторон в нижних отделах легких. Это подтверждает наличие у больного диффузного пневмосклероза.

Увеличение передне-заднего размера грудной клетки, расширение межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер, ограничение экскурсии грудной клетки при дыхании и нижнего края легких при перкуссии (3см с обеих сторон), коробочный звук при перкуссии, опущение нижнего края легких на 2см, повышение прозрачности легких при рентгенологическом исследовании дают основания для диагностики эмфиземы легких.

Жалобы на одышку при ходьбе и небольшой физической нагрузке, наличие диффузного цианоза, снижение ЖЕЛ до 70% должной, МВЛ до 52%, проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе соответственно 25 и 15 сек свидетельствуют о легочной недостаточности II степени.

 

ПРИМЕР 2.

 

Клинический диагноз: Постгриппозная двусторонняя очаговая пневмония.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Принимая во внимание постепенное начало заболевания с появлением у больного насморка, небольшого озноба, головной боли, кашля с выделением слизистой мокроты, одышки, повышения температуры до субфебрильных цифр (37,3-37,8⁰), потливости, быстрой утомляемости, а также объективных данных к моменту госпитализации: укорочение перкуторного тона в нижних отделах легких, там же жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, можно подумать о двусторонней пневмонии. Это мнение подтверждается проведенными исследованиями. При исследовании крови выявляется ускоренная РОЭ - 25мм/час, 8% палочкоядерных и 70% сегментоядерных лейкоцитов при общем количестве лейкоцитов 8100. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружено усиление легочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон, очагово-подобные тени различной величины; тени корней легких усилены. Учитывая то, что заболевание началось с насморка, головной боли, субфебрильной температуры, можно думать, что причиной пневмонии явился грипп.

Диагноз: Постгриппозная двусторонняя очаговая пневмония.

 

ПРИМЕР 3.

Клинический диагноз: крупозная пневмония средней доли справа.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Учитывая жалобы на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле, повышение температуры до 38,3⁰, а также принимая во внимание острое начало заболевания и связь его с переохлаждением можно предположить у больного острую пневмонию. Обнаружение при объективном исследовании повышения температуры до 38⁰, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, усиления голосового дрожания справа, притупления легочного перкуторного тона в правой подмышечной впадине на уровне 4-6 межреберий, бронхиального дыхания при аускультации, крепитации и шума трения плевры там же позволяет считать, что у больного крупозная пневмония средней доли правого легкого. Подтверждает поставленный диагноз данные лабораторных и инструментальных исследований. При исследовании крови лейкоцитов 14 000, со сдвигом влево - 12% палочкоядерных нейтрофилов. При рентгенологическом исследовании выявляется справа в области средней доли интенсивное затемнение легочной ткани пневмонического характера, расширение правого корня, утолщение междолевой плевры.

ПРИМЕР 4.

Клинический диагноз: Рецидивная (возвратная) ревматическая лихорадка, активная фаза, 1 степень активности. Возвратный эндомиокардит. Комбинированный митрально-аортально-трикуспидальный порок сердца (сочетанный митральный порок: недостаточность митрального клапана и стеноз левого атривентикулярного отверстия; стеноз устья аорты; недостаточность трехстворчатого клапана). Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2Б стадии.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

О ревматической лихорадке в данном случае можно говорить потому, что заболеванию предшествовала ангина, после чего появились боли в суставах летучего характера с припухлостью их, и тогда же появились сердцебиения и перебои в сердце, а в настоящее время определяется порок сердца.

В настоящее время у больного активная фаза с минимальными проявлениями активности (II степени). На это указывает ухудшение состояния больной за последний месяц (усилилась одышка, слабость, появились отеки на ногах), потливость, субфебрилитет (при двухчасовой термометрии); положительный «С»-реактивный белок (+). Других признаков активности не выявляется.

Возвратный эндомиокардит ставится на основании того, что у больной нарастает сердечная недостаточность. Причиной этого может быть как миокардит, так и эндокардит. Возвратный эндомиокардит, так как изменения в сердце происходят на фоне уже сформировавшегося порока сердца.

Комбинированный порок сердца, так как определяется поражение нескольких клапанов - митрального, аортального и трикуспидального.

Сочетанный митральный порок сердца, так как имеется сочетание двух пороков - недостаточности митрального клапана и стеноза митрального отверстия.

Недостаточность митрального клапана диагностируется на основании следующих данных: смещение границ относительной сердечной тупости влево и вверх, грубый систолический шум на верхушке и в точке Боткина, усиливающийся на боку и проводящийся в левую подмышечную область, 1 тон на верхушке ослаблен, усилен II тон на легочной артерии. На ФКГ - снижение амплитуды I тона на верхушке, примыкающий к нему систолический шум (шум регургитации). На рентгенограмме увеличение левого желудочка и левого предсердия, отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса.

Для стеноза левого венозного отверстия характерно: митральная бабочка на щеках, наличие одышки и сердцебиений при нагрузке, мерцательная аритмия, диастолическое дрожание при пальпации в IV межреберье слева от грудины, смещение границ относительной сердечной тупости вправо и вверх, хлопающий I тон в точке Боткина, там же диастолический шум, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка. На ФКГ - диастолический шум в точке Боткина, расщепление II тона на легочной артерии. Рентгеноскопически - увеличено левое предсердие, правый желудочек, пищевод отклонен по дуге большого радиуса (последнее скорее указывает на преобладание недостаточности).

Стеноз устья аорты определяется на основании следующих данных: верхушечный толчок смещен влево и вниз, при пальпации яремной ямки определяется систолическое дрожание, перкуторно границы сердца смещены влево, при аускультации и на ФКГ над II-III межреберьем справа от грудины грубый систолический ромбовидный или веретенообразный шум, который проводится на сонные артерии и в яремную ямку. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст., как за счет этого порока, так и за счет малого наполнения левого желудочка вследствие митрального стеноза. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенологически - гипертрофия левого желудочка, постстенотическое расширение аорты.

Недостаточность трикуспидального клапана, возможно, относительная, так как выражено увеличение границ сердца вправо. Отмечается набухание шейных вен, положительный венный пульс, резко усиливается цианоз, когда больной низко лежит, признаки застоя в пульсации области эпигастрия. При аускультации - грубый систолический шум на мечевидном отростке и в эпигастрии, умеренно ослаблен I тон. На ФКГ - снижение амплитуды I тона и систолический шум в области основания грудины, усиливается шум на высоте вдоха (симптом Риверо-Карвалло). На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудка и правого предсердия. На рентгенограмме - увеличение правого желудочка и правого предсердия. На ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. На рентгенограмме - увеличение правого желудочка и правого предсердия.

Мерцательная аритмия: субъективно - сердцебиение и перебои, при пальпации лучевой аритмии разные интервалы между пульсовыми волнами и неодинаковое наполнение пульсовых волн, при аускультации - тоны сердца аритмичные, беспорядочные, число сердечных сокращений 104 в 1 минуту, пульс 82 в минуту, дефицит - 22. На ЭКГ отсутствует зубец Р, разные интервалы R-R.

Сердечная недостаточность 2Б стадии. Субъективно - одышка в покое, сердцебиения, отеки на ногах, тяжесть в эпигастрии и в правом подреберье. Объективно - положение ортопноэ, выражен акроцианоз, набухшие шейные вены, отеки на ногах; частота дыхания 28 в 1 минуту; в легких в нижних отделах влажные крупнопузырчатые хрипы, больше справа. Большая плотная печень на 7-8 см выступает из-под края реберной дуги. Скорость кровотока 44 сек. Венозное давление 150мм водного столба, при пробе Плеша 250мм водного столба.

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: