 |
Метод девитальной (мортальной) ампутации
|
|
|
|
Метод девитальной ампутации пульпы с последующей или одновременной ее
мумификацией является наиболее распространенным при лечении пульпита временных
зубов в практике отечественной стоматологической школы.
Многолетний опыт применения свидетельствует о том, что при соблюдении
показаний и методики проведения он дает хороший клинический эффект.
Считается, что при девитализации и мумификации корневая пульпа остается
фиксированной и стерильной, вследствие чего минимизируется опасность распространения
инфекции в периапикальные ткани и вероятность внутренней резорбции корня. В литературе
описаны две методики мортальной ампутации: с применением в качестве
девитализирующего средства мышьяковистой кислоты и безмышьяковистых препаратов
(параформальдегид, триоксиметилен).
Показания:
- Острый частичный серозный пульпит (встречается крайне редко) (острый пульпит, МКБ-
С, 1995);
- Острый общий серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1995);
- Хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический
пульпит, МКБ-С, 1995);
- Хронический гипертрофический пульпит (хронический гиперпластический пульпит,
МКБ-С, 1995);
- Обострение хронического пульпита без явлений острого периодонтита.
Недостатки мышьяковистого метода:
1. Морально устарел (применяется с 40-х годов 19 столетия).
2. Помимо некротизирующего действия на пульпу мышьяковистый ангидрид обладает
способностью быстро диффундировать в ткани периодонта.
3. Необходимость проведения мумификации корневой пульпы резоцин-формалиновой
смесью с целью предупреждения развития периодонтита (дополнительное
посещение).
▪ В нашей республике хорошо зарекомендовал себя и с успехом применяется для
|
|
|
девитализации пульпы параформальдегид, разлагающийся при температуре тела до
мономеров формальдегида. При местном применении параформальдегид в первую
очередь воздействует на эндотелий и гладкую мускулатуру капилляров и мелких
кровеносных сосудов пульпы, развиваются некротические изменения подавляются
экссудативно-воспалительные реакции, происходит мумификация и стерилизация
пульпы. Паста может быть приготовлена ex tempore (параформальдегид – 2,0,
анестезин – 1,0, эвгенол или фенол – до получения пасты) или использованы
коммерческие препараты:
▪ “Depulpin” “Voco”, Германия, содержит параформальдегид, лидокаин, наполнитель.
▪ “Caustinerf fort sans arsenic” “Septodont, Франция – коммерческое название
девитализирующих средств фирмы ｫСептодонтｻ, сильнодействующий, без содержания
мышьяка, содержит параформальдегид / триоксиметилен, волокнистый наполнитель.
Аналог – ｫДевит Сｻ, ｫВладМиВаｻ, Россия.
▪ “Caustinerf Pedodontique sans arsenic”, содержит параформальдегид / триоксиметилен,
лидокаин, а также парахлорфенол и камфору (для усиления антисептического
действия). Аналог – ｫДевит Пｻ ｫВладМиВаｻ, Россия.
Техника выполнения:
Первое посещение.
1. Предварительная рентгенография
2. Обезболивание
3. Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама)
4. Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, гемостаз пульпы
5. Наложение девитализирующей пасты на обнаженную пульпу в количестве равном
размеру шаровидного бора №3-5, прикрытие сухим ватным шариком
6. Постановка временной пломбы
Второе посещение. Пациент назначается через 7-14 дней.
1. Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно).
2. Удаление временной пломбы.
3. Окончательное препарирование кариозной полости с учетом топографии полости
зуба.
4. Раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы и из устьев каналов.
|
|
|
Ампутация выполняется экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на
низкой скорости. При адекватной девитализации пульпа имеет вид серовато-белой
ткани.
5. Закрытие устьев корневых каналов пастой ПТЭО (паста готовится ex tempore перед
применением, её состав: параформальдегид – 0,5; тимол – 0,05; окись цинка – 5,0;
эвгенол – до получения пасты).
В последнее время для покрытия устьев корневых каналов альтернативно
используется препарат “Cresopate”, ｫSeptodontｻ, Франция (аналог – ｫКрезодент – пастаｻ,
ｫВладМиВаｻ, Россия). Содержит парахлорфенол, камфору (антисептики), сульфат цинка. В
связи с отсутствием в составе формальдегида необходима предварительная качественная
девитализации и мумификация пульпы.
6. Постановка прокладки из водного дентина, изолирующей прокладки.
7. Финальная реставрация зуба.
8. Препарат можно оставить с целью девитализации пульпы на 7-30 дней, при
отсутствии сколько-нибудь выраженных патологических изменений в периодонте в
течение этого времени.
9. Одновременно с девитализацией пульпа мумифицируется, что позволяет окончить
лечение во второе посещение.
Эффективность метода, по данным Э.М.Мельниченко, И.П.Фрайнт (1979) – 99ｱ0,3%.
Витальная ампутация
В странах, где лечение зубов проводится обязательно в условиях обезболивания,
наиболее популярным является метод формокрезол-пульпотомии временных зубов.
Достоинства метода: возможность закончить лечение в одно посещение; сохранение
жизнеспособности хотя бы части корневой пульпы и, следовательно, возможность
физиологической резорбции корня / корней.
При определении показаний и противопоказаний авторы, описавшие методику,
исходили из семиотики заболевания, а не конкретного диагноза, что характерно для
подхода западной школы стоматологии к диагностике и лечению патологии пульпы
временных зубов.
Показания (согласно семиотике заболевания):
- наличие клинического или рентгенологического вскрытия полости зуба кариозного или
травматического генеза в зубах с жизнеспособной пульпой, когда воспаление
ограничивается ее коронковой частью, не распространяясь на корневую.
Противопоказания (согласно семиотике заболевания):
|
|
|
- значительное разрушение коронки зуба, плохой прогноз реставрации;
- близкие сроки физиологической смены зубов (1,5 года и менее);
- самопроизвольные боли в причинном зубе;
- отсутствие кровотечения из пульпы после раскрытия полости зуба (некроз пульпы);
- невозможность самопроизвольной остановки кровотечения после ампутации пульпы в
течение более 2-3 минут;
- серозное или гнойное отделяемое из полости зуба (пульпы);
- рентгенологические признаки патологии пульпы и периодонта;
- внутренняя резорбция корня / корней зуба;
- разрушение костной ткани в области фуркации корней или периапикальной области;
- клинические признаки изменений в периодонте:
▪ патологическая подвижность зуба;
▪ свищевой ход;
▪ абсцесс.
Учитывая использование в отечественной стоматологической школе клинической
классификации заболеваний пульпы, показания и противопоказания можно определить
следующим образом.
Показания (согласно клинической классификации):
- хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический
пульпит, МКБ-С, 1995) без признаков рентгенологических изменений костной ткани в
области фуркации корней или апикальной части;
- хронический гипертрофический пульпит (хронический гиперпластический пульпит,
МКБ-С, 1995) без признаков рентгенологических изменений костной ткани в области
фуркации корней или апикальной части;
- травматический пульпит (метод выбора).
Техника выполнения:
1. Предварительная рентгенография.
2. Обезболивание.
3. Изоляция ___1__$ﾋ*@зуба с помощью коффердама обязательна.
4. Препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба, удаление всего
кариозного дентина.
5. Раскрытие полости зуба. Выполняется фиссурным или шаровидным бором,
вращающимся на низкой или высокой скорости с водяным охлаждением.
6. Ампутация коронковой пульпы. Проводится острым экскаватором или шаровидным
бором.
7. Оценка и контроль кровотечения. Полость зуба обильно промывается
дистиллированной водой, высушивается стерильными ватными шариками. Далее на
|
|
|
устья корневых каналов накладываются слегка смоченные дистиллированной водой
стерильные ватные шарики, поверх них – сухие шарики, плотно, с давлением. Через 2-3
минуты тампоны удаляются. Если гемостаз наступил, необходимо перейти к
следующему этапу пульпотомии. Обильное, длительное кровотечение свидетельствует
о гиперемии корневой пульпы, о её воспалении и дегенеративных изменениях, что
требует изменения метода лечения (пульпэктомия или удаление зуба).
8. Аппликация формокрезола. Над устьями корневых каналов размещаются необильно
смоченные в формокрезоле ватные шарики с давлением сверху дополнительных сухих
тампонов, заполняющих полость зуба. Продолжительность аппликации – 5 минут.
Формокрезол предварительно разбавляется 1:5, для чего необходимо соединить 3 части
глицерина с 1 частью дистиллированной воды, добавить 1 часть формокрезола и
тщательно перемешать полученный раствор.
Гистологически обнаруживается несколько зон:
• широкая зона фиксации в месте контакта формокрезола с пульпой;
• подлежащая бледно окрашенная широкая зона атрофии клеток и соединительно-
тканевых волокон;
• широкая зона ｫвоспалительныхｻ клеток;
• нормальная (неизмененная) пульповая ткань.
9. Удаление тампонов с формокрезолом, высушивание полости зуба.
10. Размещение над устьями корневых каналов в полости зуба густозамешанной
цинкоксидэвгеноловой пасты (цемента)
11. Финальная реставрация зуба. Выполняется одновременно или в следующее посещение.
Эффективность метода – 90% и выше.
Со временем возможно прогрессирование фиксации с окончательным фиброзом всей
пульпы. В научной литературе ведутся споры о возможных местных и системных
воздействиях формокрезола, а также о его потенциальных мутагенных, аллергенных и
канцерогенных эффектах (на основании экспериментальных исследований на животных с
использованием больших доз препарата).
Предложен целый ряд альтернативных методов витальной пульпотомии. Показания,
противопоказания и техника выполнения их схожи с аналогичными для формокрезола.
Отличия касаются вида материала и времени аппликации.
Альтернативные методы витальной пульпотомии во временных зубах:
▪ Са(ОН)2 – пульпотомия – частичная и традиционная цервикальная (Tenscher, Zander,
1938; Cver, 1982);
▪ использование 4% буферного раствора глютаральдегида (Ranly, Lazzary, 1978);
▪ использование пасты “Tempophore” (Boeve, Dermant, 1982);
▪ использование лазера (Shoji et al, 1985);
▪ электрохирургический метод (Ruemping, Morton, 1983; Mack, Dean, 1993);
▪ использование 12,5% - 20% раствора сульфата железа (Landau, Johnsen, 1989; Fei et
|
|
|
al, 1991);
▪ использование рекомбинантных человеческих протеинов костного морфогенеза
(Nakashima, 1991; Ructkerford et al, 1993; Jepsen, Albers et al, 1997);
▪ использование Минерал Триоксид Агрегата („Pro Root MTA“ „Dentsply“)/
В 1989 – 1991 годах в качестве препарата для витальной пульпотомии временных
зубов предложен 15,5% - 20% раствор сульфата железа (коммерческие варианты
„Astrident“ и „Viscostat“ фирмы „Dentsply“). Особенности выполнения: не проводится этап
оценки и контроля кровотечения из корневой пульпы; время аппликации сульфата железа
ограничивается 15-20 секундами. Метод, как и все перечисленные выше, требует
дальнейшей разработки и оценки результатов лечения.
Лечение пульпита временных зубов методом пульпэктомии предусматривает
удаление коронковой и корневой пульпы в условиях обезболивания или после
предварительной девитализации с последующим очищением, формированием и
пломбированием (обтурацией) корневого канала (каналов) рассасывающейся пастой при
необратимом воспалении, распространяющимся на корневую пульпу. McDonald, Avery
(1978) предлагают классифицировать экстирпационный метод лечения пульпитов
временных зубов как частичную пульпэктомию.
Показания (согласно клинической классификации):
- острый гнойный пульпит (гнойный пульпит, МКБ-С, 1995);
- хронический гангренозный (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);
- острые и обострения всех форм пульпита с явлениями острого периодонтита;
- хронические и обострения хронических пульпитов с рентгенологическими признаками
изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части.
Показания (согласно семиотике заболевания):
- жалобы на самопроизвольные боли (обычно сопровождаются обширными
воспалениями и дегенеративными изменениями пульпы временных зубов);
- интенсивное кровотечение и отсутствие самостоятельного гемостаза при выполнении
пульпотомии;
- ｫсухаяｻ пульповая камера после раскрытия полости зуба (некроз пульпы частичный
или тотальный);
- наличие незначительной внутренней резорбции корня;
- незначительные рентгенологические изменения в области фуркации корней.
Техника выполнения:
1. Предварительная рентгенография.
2. Обезболивание.
3. Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно).
4. Препарирование кариозной полости бором в высокоскоростном наконечнике с учетом
топографии полости зуба, удаление всего кариозного дентина.
5. Раскрытие полости зуба.
6. Ампутация коронковой пульпы. Проводится острым экскаватором или шаровидным
бором, вращающимся на высокой или низкой скорости.
7. Химико-механическое препарирование корневого канала (каналов) (механическая и
медикаментозная обработка). Включает экстирпацию пульпы и подготовку корневого
канала к пломбированию. Принципы и методы обработки корневых каналов временных и
постоянных зубов схожи и должны отвечать современным эндодонтическим требованиям,
за исключением нескольких позиций:
▪ во временных зубах не используются боры для расширения устьев и корональной
трети каналов типа гейтс-глидены, ларго (профилактика перфорации стенки канала);
▪ рабочая длина инструментов устанавливается на 2-3мм короче рентгенологической
верхушки в зубах с признаками начавшейся резорбции корней;
▪ редко применяются чистящие системы Sonyc и Ultrasonyc (из-за малой толщины
стенок корней временных моляров);
▪ особое внимание уделяется химическому очищению каналов (ирригация), что
связано с наличием большого количества боковых ответвлений в молярах.
В хорошо проходимых каналах экстирпацию выполняют пульпэкстрактором
соответствующих размеров, в узких – файлами, предварительно изогнутыми по форме
каналов. Корневые каналы моляров расширяются до №№25-30, во фронтальных зубах
могут подходить файлы 80-100.
Временные передние зубы обычно имеют один хорошо проходимый канал, моляры – один
или два хорошо проходимых канала, другие – узкие.
Очищению __________каналов от органического содержимого, их дезинфекции, способствует
использование окислителей (3% раствор Н2О2, перекись мочевины, гипохлорит натрия),
хелационных агентов (ЭДТА и коммерческие препараты, содержащие ЭДТА).
Высушивание канала (каналов) производится бумажными турундами
соответствующего размера.
Некоторые авторы рекомендуют после просушивания корневых каналов на несколько
минут в пульповую камеру поместить ватный шарик с формокрезолом (или аналогом) для
мумифицирования возможно оставшихся тканей в апикальных 1-2мм или в любых
имеющихся дополнительных каналах.
8. Пломбирование (обтурация) канала (каналов). Осуществляется рассасывающимися
пастами. Наиболее популярной (традиционной) является цинкоксидэвгеноловая паста.
Могут быть использованы пасты, содержащие йодоформ и окись цинка (научно
апробирована KRI – паста “Pharma Cheme, AG, Швеция) – меньше раздражает
периапикальные ткани, рассасывается одновременно с резорбцией корней. Другой
популярный материал Vitapex (Neo Dental Chemical Product, Japan) – содержит гидроксид
кальция и йодоформ.
Пломбирование каналов нерассасывающимися материалами (фосфат__________-цемент,
серебряные и гуттаперчевые штифты) во временных зубах противопоказано, так как они
препятствуют процессу резорбции корня.
Если у пациента присутствуют симптомы острого (или обострения хронического)
воспаления, пульпит сопровождается явлениями острого периодонтита, имеется
кровоточивость из корневого канала пломбирование целесообразно отложить на
следующее посещение. Устье корневого канала закрывается ватным шариком под
временную пломбу, в канале может быть оставлен антисептик. При подозрении на наличие
витальной пульпы в глубине канала, плохо останавливающемся кровотечении – под
временную пломбу на устье канала (каналов) устанавливается отжатый шарик с
формокрезолом или близким по действию препаратом (фенол-формалиновая смесь)
9. Финальная реставрация зуба.
При лечении пульпита методом девитальной эктирпации (пульпэктомии) в первое
посещение после обезболивания препарируется кариозная полость, вскрывается полость
зуба, осуществляется гемостаз, после чего на обнаженную пульпу накладывается
девитализирующий препарат под временную пломбу (см__________. девитальную ампутацию).
Дальнейшие этапы лечения идентичны с описанной выше методикой витальной
пульпэктомии (экстирпации).
Необходимо помнить, что при пульпитах с явлениями острого периодонтита в ряде
случаев после наложения девитализирующего препарата возможно нарастание
периодонтальных явлений.
Финальная реставрация эндодонтически леченных зубов.
Для реставрации фронтальных зубов после проведения эндодонтического лечения
могут быть использованы композиты, гибриды (СИЦ, модифицированные композитом и
компомеры), композитные коронки.
Для восстановления моляров наиболее используемыми материалами являются
амальгама и композиты. В связи с тем, что после проведения эндодонтических процедур
остаются тонкими стенки зуба, возможен отлом коронки во время жевательной нагрузки,
поэтому предпочтение целесообразно отдавать коронкам (стандартным,
индивидуальным). Подготовка зуба и техника применения коронок описана в
соответствующей литературе.
|
|
|
