Негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы

Определения термина "негативные синдромы" в психиатрии нет. Постоянным признаком негативных расстройств являются личностные изменения. Эти расстройства отражают ту сторону патогенеза психической болезни, которая свидетельствует о существовании и качестве "полома" защитных механизмов организма.

Негативные психические расстройства так же, как и позитивные, отражают:

1) существующий в данное время уровень нарушений психической деятельности, и таким образом с достаточной долей определенности позволяют судить о тяжести психической болезни;

2) нозологическую принадлежность заболевания;

3) тенденции развития и, следовательно, прогноз болезни, особенно в тех случаях, когда имеется возможность динамического наблюдения. При прогредиентно развивающихся психических болезнях первоначальное видоизменение части негативных расстройств, например, характерологических изменений, до определенного периода может происходить в сторону их усложнения. Составляя единое целое с позитивными синдромами, негативные синдромы также могут быть распределены по степени их выраженности, образуя шкалу негативных синдромов. Выдвинуто положение, согласно которому существуют определенные соотношения между уровнями позитивных и негативных расстройств, с одной стороны, и нозологическими формами психических болезней — с другой (А. В. Снежневский, 1970).

Наиболее легким негативным расстройством считается истощаемость психической деятельности — ее астенизация. Можно сделать предположение, что существует еще более легкое, чем астенизация, негативное психическое расстройство — реактивная лабильность. Она проявляется в форме дистимических (преимущественно субдепрессивных) и астенических эпизодов и всегда связана с воздействием психогенных или соматогенных факторов, которые в обычной жизни таких реакций не вызывают.

Реактивная лабильность

Этот синдром наблюдается у лиц, склонных и до начала психической болезни реагировать изменением настроения или астенией на привходящие психогенные и соматогенные воздействия. После начала болезни здесь обычно происходит лишь заострение существовавшего ранее личностного радикала. Однако симптомы реактивной лабильности после перенесенной болезни нередко возникают и у лиц без соответствующей предиспозиции- своего рода "нажитая реактивная лабильност ь". Обычно больные говорят о существующих у них дистимических и астенических расстройствах, в первую очередь о субдепрессивных эпизодах, в самых общих чертах, определяя их как "волнение", "переживание", "нетерпение", "опасение", "сомнение" и т.д., и не расценивают подобные расстройства как болезненные. Однако они всегда замечают их существование, т.е. подобные нарушения постоянно сопровождаются психическим дискомфортом.

О наличии реактивных субдепрессивных эпизодов чаще всего можно узнать, используя контекст всей беседы с больным (как это часто случается при распознавании маскированных депрессий), а не с помощью прямо поставленных вопросов, затрагивающих настроение. У многих больных с реактивными субдепрессивными эпизодами удается обнаружить сходные формы поведения в ответ на психотравмирующий фактор: они начинают искать для себя какое-либо занятие, и в процессе работы их настроение выравнивается.

Эпизоды реактивной гипомании лучше всего заметны при общении больных с другими людьми. До этого молчаливый и не привлекающий к себе внимания человек оживляется: его мимика и движения становятся экспрессивными, речь убыстряется, он овладевает инициативой в разговоре и т.д. Это — не психическая индукция, так как обычно собеседник содержанием своего разговора и его формой не дает к тому повода. Прекращение разговора обычно быстро влечет за собой исчезновение состояния легкого идеомоторного возбуждения, и в ряде случаев такие люди начинают выглядеть депримированными. Обычно реактивно возникающее гипоманиакальное состояние лишено веселого настроения. В нем преобладает взбудораженность.

Реактивная лабильность в форме астенических нарушений проявляется эпизодами раздражительности или раздражительной слабости. Дистимические реакции, особенно субдепрессивные, как будто преобладают по частоте над астеническими.

Астенизация психической деятельности (астенический личностный сдвиг)

Это расстройство представляет более глубокую степень дефицитарных нарушений. Оно достаточно постоянно. Внешние факторы (психические и физические) лишь увеличивают его интенсивность. Нередко усиление астенизации происходит аутохтонно. Если реактивная лабильность не оказывает продолжительного и значительного влияния на внешние проявления поведения, деятельность и вообще образ жизни больного, то при астенизации все эти стороны обычно изменяются в такой мере, что мешают приспособлению и становятся заметными окружающим. Астенический личностный сдвиг определяется в целом теми же психическими расстройствами, что и астения. В отличие от последней при нем далеко не всегда наблюдаются вегетативные симптомы, но почти постоянны нарушения ночного сна.

Стенический тип личностных изменений

Этот тип является близким по степени глубины к астеническому, но противоположным по своим проявлениям. Здесь преобладает повышенная, часто не знающая утомляемости работоспособность в самых различных областях человеческой деятельности, предприимчивость, уверенность в себе, оптимизм, настойчивость в исполнении своих желаний, малая чувствительность к отрицательным событиям текущей жизни. Стенический компонент может значительно не меняться даже в тех случаях, когда его сопровождают явления неглубокой циркулярности в форме периодических субдепрессий. Стеничность как бы "пробивается" через субдепрессивный фон. На определенную близость астенического и стенического личностных сдвигов может указывать такой факт: стенический сдвиг может возникать после болезни у личности с преобладанием астенических особенностей характера и, наоборот, у стеничной до болезни личности после ее начала возникают выраженные астенические черты.

Перечисленные дефицитарные расстройства в значительной степени парциальны. Их можно отнести к наиболее легким проявлениям дисгармонии личности.

Психопатоподобный личностный сдвиг

Изменения личности характеризуются тем, что им подвергаются самые различные черты характера. На их выраженность и сходство с конституциональными психопатиями оказывают влияние сочетание таких факторов, как раннее начало болезни, ее вялое (например, при шизофрении) или регредиентное (у лиц, перенесших черепно-мозговую травму) развитие, наличие у заболевшего психопатической предиспозиции и психического инфантилизма. В случаях эндогенного процесса психопатизация отличается большей выраженностью и разнообразием (мозаичностью) проявлений; при органических заболеваниях головного мозга — большей простотой и односторонностью характерологического сдвига.

Особенности возникающих психопатоподобных изменений в отдельных случаях достаточно определенно помогают делать предположения о степени прогредиентности психической болезни. Так, если психопатоподобный личностный сдвиг определяется выраженными астеническими или | истерическими чертами, то вне зависимости от нозологической принадлежности заболевания (шизофрения, черепно-мозговая травма, алкоголизм и т.д.) обычно речь идет о сравнительно доброкачественном, вялом болезненном процессе. Напротив, существование брутальности, выраженных садистических тенденций, паранойяльность и т.д. — свидетельство не только большей глубины поражения, но и большей вероятности последующего усложнения болезни. Однако это лишь отдельные факты. В противоположность достаточно полной разработке градации тяжести позитивных расстройств, градация тяжести личностных изменений существует пока еще в самом общем виде.

При дисгармонии личности могут наблюдаться расстройства, относящиеся и к более легким уровням личностных изменений — реактивно-лабильному и астеническому. Чем легче дисгармония личности, тем отчетливее проявления более легких уровней изменения личности. При выраженных психопатоподобных личностных сдвигах астенический компонент редуцируется или исчезает совсем, а реактивная лабильность начинает проявляться преимущественно эксплозивностью. Вместе с тем стенические изменения личности могут сочетаться с отчетливыми психопатоподобными изменениями.

Снижение энергетического потенциала

Стойкое падение трудоспособности, продуктивности в работе, в первую очередь в тех ее областях, которые требуют приобретения новых знаний и творческого элемента, обозначают как снижение энергетического потенциала. Оно может в какой-то мере быть выявлено уже при астенических и дисгармонических личностных изменениях; оно становится отчетливым при тяжелых степенях дисгармонии личностных особенностей и при всех остальных, более глубоких уровнях негативных расстройств.

Снижение уровня и регресс личности

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ЛИЧНОСТИ — сочетание нивелирования прежних личностных особенностей, в том числе и психопатоподобных, возникших за время болезни, со снижением энергетического потенциала. Могут наблюдаться нерезко выраженные расстройства памяти в форме дисмнезии, т.е. такой формы мнестических расстройств, при которой снижаются запоминание, воспроизведение и запасы памяти.

РЕГРЕСС ЛИЧНОСТИ — частичная или окончательная утрата прежних навыков и знаний со снижением или полным исчезновением критического отношения к своему состоянию. Сопровождается выраженным изменением поведения (бездеятельность — вплоть до аспонтанности или, напротив, бестолковая активность), расторможением низших влечений (собирание и накопление хлама, бродяжничество, сексуальные эксцессы и т.д.). Как и при предшествующем уровне дефицитарных расстройств, при соматически обусловленных психических болезнях могут наблюдаться дисмнестические нарушения памяти. Их глубина и частота возникновения увеличиваются.

Перечисленные формы негативных расстройств встречаются и при эндогенных, и при соматически обусловленных психических болезнях. Более глубокие формы негативных расстройств свойственны лишь последней группе.

Амнестические расстройства

Нарушения памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания называют амнезией. Среди различных форм амнезий истинно дефицитарный и необратимый характер имеет только прогрессирующая амнезия. Фиксационная амнезия обладает этими свойствами только в части случаев. Она проявляется расстройствами памяти на события настоящего и недавнего прошлого. Сохраняется память на более отдаленные события, а также память на приобретенные в прошлом знания. Классическим примером фиксационной амнезии является Корсаковский синдром. Прогрессирующая амнезия определяется постепенным распадом памяти, развивающимся в последовательности, обратной накоплению информации в течение жизни, т.е. от более поздно приобретенного к давно приобретенному (закон T.Ribot). Примером прогрессирующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии.

К амнестическим расстройствам принадлежат так же и те конфабуляции, которые возникают на фоне прогрессирующей амнезии — замещающие и экмнестические конфабуляции.

Замещающие (мнемонические) конфабуляции возникают при выраженных или тяжелых расстройствах памяти, например, при наличии фиксационной амнезии. Их содержание определяется вымышленными событиями бытового или профессионального характера.

Экмнестические конфабуляции возникают на фоне выраженной прогрессирующей амнезии. Их содержанием являются вымышленные события, якобы происходившие с больным в детские и юношеские годы. Экмнестические конфабуляции всегда сопровождаются сдвигом ситуации в прошлое ("жизнь в прошлом").

Наиболее глубокие изменения личности и нарушения психической деятельности наблюдаются при тотальном ослабоумии и его завершающем этапе — маразме.

Слабоумие (деменция)

Деменцией именуют глубокое обеднение всей психической деятельности, в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей с одновременным ухудшением (вплоть до полной утраты) способности к приобретению новых знаний, их практическому использованию и приспособлению к окружающему.

Обеднение интеллектуальной деятельности проявляется частичной или полной неспособностью перерабатывать и систематизировать получаемые представления, образовывать понятия и суждения, делать выводы и умозаключения, приобретать новые знания. Использование прошлых знаний, прошлого опыта затрудняется или становится просто невозможным. Остаются сохранными в той или иной степени лишь отдельные привычные, ставшие шаблоном суждения и действия. Снижается уровень психической активности, и в том числе уровень побуждений. Постоянно в выраженной степени страдает критическое отношение к собственному состоянию и окружающему. Часто может отсутствовать полностью не только критика, но и сознание болезни. Эмоциональные реакции теряют свои оттенки, беднеют, грубеют и перестают соответствовать реальным обстоятельствам.

Нередко начинает преобладать какой-либо один, упрощенный, лишенный живости аффект — однообразная веселость и беззаботность или, напротив, уныние и плаксивость, угрюмая раздражительность или раздражительность, сопровождаемая злобой. Во многих случаях наступает глубокое эмоциональное опустошение, полное безразличие ко всему, в том числе и к собственной судьбе. У одних больных преобладает вялость, бездеятельность, безынициативность; у других — двигательная расторможенность в сочетании с однообразной и непродуктивной суетливостью. Влечения то снижаются, то, напротив, значительно повышаются. В последнем случае они обычно проявляются в таких формах, как:

1) прожорливость;

2) сбор и накопление всякого хлама;

3) бродяжничество;

4) в ряде случаев возникают пьянство и сексуальные эксцессы.

Личностные изменения сопровождаются нивелировкой прежде свойственного больному характера, в связи с чем не представляется возможным сказать, каким человеком он был до того, как началась болезнь. Слабоумие с постоянством сопровождается ухудшением, а затем и утратой обыденных житейских навыков, таких как чистоплотность, возможность обслуживать себя, и как следствие — беспомощностью в быту.

При отдельных психических болезнях симптомы, характеризующие слабоумие, имеют различные количественные и качественные особенности. Их объединяет одно общее свойство — присущий всем им негативный характер.

Нечасто, но слабоумие может проявляться лишь одними негативными (дефицитарными) симптомами или симптомами выпадения. В подобных случаях говорят о простых формах слабо у ми я, например, простые формы паралитического, старческого, травматического и т.д. слабоумия. Значительно чаще, особенно в начальные периоды своего развития, слабоумие сочетается с самыми различными продуктивными расстройствами — аффективными, бредовыми, галлюцинаторными и т.д. — психотические формы слабоумия. Между выраженностью продуктивных расстройств и степенью слабоумия существуют определенные соотношения. Чем слабоумие легче, тем продуктивные расстройства массивнее и разнообразнее; чем слабоумие глубже — тем продуктивные расстройства беднее. При глубоком (тотальном) слабоумии продуктивные расстройства исчезают.

Определенное видоизменение позитивных расстройств, происходящее на протяжении болезни, с достаточной вероятностью позволяет делать выводы о том, что у больного начинает развиваться слабоумие. В наибольшей степени о развитии слабоумия свидетельствуют видоизменения бреда и аффекта. До настоящего времени остается нерешенным вопрос, появляется ли слабоумие с самого начала прогредиентно развивающихся психических болезней или же возникает на каком-то этапе процессуального заболевания. Существует точка зрения (А. В. С-нежневский, 1983), что могут встретиться обе возможности.

Выделяют слабоумие врожденное — олигофреническое и слабоумие приобретенное.

Олигофреническое слабоумие обуславливается нарушением раннего онтогенеза. Это стационарное состояние. Углубление симптомов врожденного слабоумия происходит лишь под влиянием дополнительных причин (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, токсикомании и т.п.).

Приобретенное слабоумие возникает в случаях прогредиентно развивающихся психических болезней.

В своем развитии приобретенное слабоумие может отражать особенности развития болезни — возникать как бы толчками при течении болезни в форме приступов или же развиваться непрерывно в случаях хронического течения болезни. В тех случаях, когда слабоумие, раз возникнув, длительно не меняет своей глубины, его называют стационарным, в тех случаях, когда слабоумие неуклонно углубляется, его обозначают как прогрессирующее. Наиболее глубокая степень слабоумия, сопровождающаяся полным распадом психической деятельности, называется психическим маразмом. Прогредиентность приобретенного слабоумия определяется не только одними особенностями патологического процесса. Важное значение имеет возраст больного к началу заболевания. Чем раньше возникает прогредиентное психическое заболевание, тем, нередко, темп развития слабоумия и его глубина больше. При позднем возникновении прогредиентно развивающихся болезней темп развития слабоумия и его глубина могут быть меньшими. Так, наиболее тяжелые дефектные состояния при шизофрении возникают при начале болезни до 20 лет. При начале шизофрении в раннем детском возрасте может развиться олигофреноподобный дефект. В то же время поздно манифестирующие шизофренические психозы могут сопровождаться лишь легкими изменениями личности психопатического уровня. Атрофические процессы предстарческого и старческого возраста (болезни Пика, Альцгеймера, старческое слабоумие) сопровождаются тем более глубоким и быстро развивающимся слабоумием, чем раньше они начинаются. При поздней манифестации этих болезней слабоумие нарастает медленно и длительно может быть лишено симптомов, свидетельствующих о глубоких его степенях.

Приобретенное слабоумие классифицируют на основе различных признаков. Так, например, О. В. Кербиков (1955) выделяет в нем органическое слабоумие, основу которого составляют определенные патологоанатомические изменения в головном мозге, и слабоумие шизофреническое (везаническое по терминологии психиатров синдромологического направления), при котором патологоанатомические изменения незначительны и неспецифичны. Органическое слабоумие всегда сопровождается расстройствами памяти и очень часто — характерными неврологическими симптомами. При шизофреническом слабоумии расстройств памяти не бывает, а неврологические симптомы редки и неспецифичны.

Органическое слабоумие можно классифицировать по этиологическому и нозологическому принципу — слабоумие сосудистое, паралитическое, эпилептическое, травматическое, алкогольное и т.д. В других случаях используется принцип классификации, основанный на особенностях патоморфологических изменений или их локализации в головном мозге — сенильная и пресенильная деменции, возникающие при атрофических процессах, таламическая, псевдобульбарная деменции и т.п.

По особенностям клинических проявлений органическое слабоумие делят на тотальное и парциальное.

Тотальное слабоумие (глобарное, диффузное слабоумие) сопровождается глубокой нивелировкой личности с утратой так называемого "ядра личности", т.е. всех основных прежних индивидуальных черт, исчезновением критического отношения ко всему, преобладанием беспечного, безразличного или немотивированно злобного настроения, нередко расторможением низших влечений. Вместе с тем при глобарном слабоумии, начавшемся во вторую половину жизни, особенно в начальных стадиях, память и особенно прежние навыки и знания могут грубо не пострадать (болезнь Пика, прогрессивный паралич); у других больных длительное время сохраняются словарный запас, правильная речь, внешние формы поведения (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера). Паралитическое слабоумие было не только первым из описанных типов тотального слабоумия, но и представляло собой такой его тип, в котором существовали все свойственные этому слабоумию расстройства. Поэтому многие случаи органического слабоумия различной этиологии, имеющие признаки, характерные для слабоумия при прогрессивном параличе, называют обычно псевдопаралитическим, несмотря на то, что паралитическое слабоумие в настоящее время практически исчезло.

Парциальное слабоумие (слабоумие дисмнестическое, лакунарное) сопровождается той или иной сохранностью прежней индивидуальности. При нем всегда можно выявить сознание болезни; очень часто существует апелляция к врачу или окружающим. Преобладающий фон настроения пониженный или пониженно-слезливый. Нередко наблюдается "недержание аффекта" (аффективная инконтиненция) — возникновение непреодолимых аффективных реакций в форме плача, раздражения, гнева по незначительным поводам. Как правило, больные ориентированы в разной степени в собственной личности и окружающей обстановке. Темп психических процессов чаще замедлен. Парциальное слабоумие развивается при поражении сосудов головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сифилис), после черепно-мозговых травм или тяжелых интоксикаций.

Шизофреническое (везаническое) слабоумие определяется в первую очередь эмоционально-волевыми расстройствами, в то время как интеллектуальные способности больных, а также запасы приобретенных ими в течение жизни знаний и навыков страдают лишь относительно или не страдают вовсе; утрачивается лишь возможность больных пользоваться ими. Поэтому многие психиатры предпочитают говорить о шизофреническом дефекте, а не о слабоумии.

Если сопоставить содержание термина "слабоумие" с описанием его клинической картины, то нетрудно заметить, что такое описание соответствует прежде всего приобретенному органическому слабоумию, лишь в незначительной мере отражает некоторые особенности врожденного слабоумия и почти не применимо к случаям шизофренического (везанического) слабоумия. Успехи терапии прогрессивного паралича, шизофрении, некоторых форм алкогольных энцефалопатии и др. показали, что критерий необратимости или малой обратимости, необходимый для выделения состояний слабоумия, часто является относительным. Не случайно появились такие термины, как "излечимое и обратимое" слабоумие. Все это требует пересмотра содержания термина "слабоумие", необходимо сделать его более гибким. "Терминология не должна служить препятствием для понимания новых фактов. Это, в частности, относится к термину "деменция", который, если судить по его теперешнему содержанию, плохо отражает существо дела" (P. Guiraud, 1956).

В приводимой ниже таблице (B. A. Sandock, 1975) перечислены потенциально устранимые причины различных видов деменций при органических поражениях головного мозга, т.е. дан перечень "излечимых, обратимых" деменций.

Общая причина Типы расстройств

Неопластические заболевания Опухоль мозга (лобная, внугрижелудочковая и т.д.)

Эндокринные заболевания Щитовидная, паращитовидная, надпочечниковая дисфункция, гипогликемия

Другие обменные болезни Печеночная, почечная, легочная недостаточность, гипонатриемия; синдром нарушенной антидиуретической гормональной секреции; болезнь Вильсона

Экзогенные интоксикации Лекарственные интоксикации (барбитураты, бромиды), отравления солями тяжелых металлов

Состояния недостаточности Гиповитаминоз В12, Вернике—Корсаковский синдром; пеллагра

Сосудистые заболевания Последствия субарахноидального кровоизлияния с гидроцефалией; последствия длительной артериальной гипертонии

Посттравматические расстройства Субдуральная гематома; сопутствующая гидроцефалия

Воспалительные заболевания Прогрессивный паралич; абсцесс мдага: менингоэнцефалит; хронические воспаления (различные типы); поствоспалительный арахноидит с ги дроц ефалией

Смешанные причины Гематологические нарушения (различные типы); рекуррентные заболевания; отдаленные последствия карцином; скрытая гидроцефалия

Маразм

В состоянии маразма наступает полный распад психической деятельности. Часто больные теряют навыки простейшего самообслуживания, не в состоянии самостоятельно передвигаться и поэтому прикованы к постели. Постоянно наблюдаются те или иные нарушения речи. Нередко речевые реакции проявляются в форме криков, стонов, всхлипываний, возникая или спонтанно, или в ответ на физические раздражители. Могу]⁴ наблюдаться оральные и хватательные автоматизмы, насильственный смех и плач. Аппетит часто значительно повышен — вплоть до булимии. Постоянна неопрятность мочой и калом. При многих психических болезнях, в частности ослабоумливающих процессах позднего возраста, психический маразм наступает раньше физического маразма. В отличие от слабоумия — маразм всегда является необратимым состоянием.

ГЛАВА III

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Психосоматика — умозрительное течение в американской и западноевропейской медицине, возникшее на основе применения психоанализа к истолкованию и лечению "неврозов" органов и других болезней. <Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 2. М, 1983, с. 393.>

Психосоматическая медицина (психосоматика) — раздел общей патологии, изучающий соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, в частности, психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время.

В более широком смысле термин "психосоматика" означает такой метод изучения и лечения больного человека, при котором учитываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различных социальных факторов. В связи с таким пониманием психосоматики высказывается точка зрения о том, что она представляет собой не просто раздел общей патологии, а является основной концепцией медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое.

Хотя термин "психосоматика" является новым, концепция, которую он отражает, так же стара, как и искусство врачевания. Гиппократ первым в своем учении о темпераментах сформулировал положение о единстве души и тела. Он высказал также мысль о том, что болезнь представляет собой особую реакцию индивидуума на условия его жизни в среде. В 1857 г. R. Wirchow повторил это положение утверждением, что болезни представляют собою лишь проявления жизненных процессов в измененных условиях. Как известно, в последующем он изменил эту свою формулировку болезни, создав концепцию клеточной патологии. В наше время И. В. Давыдовский обозначил болезни как формы адаптации человека. Для Гиппократа представление о больном человеке было важнее представления о диагнозе болезни. Противоположная точка зрения постулировала тезис о том, что болезни представляют собой поражение отдельных частей организма и что, в частности, причиной таких поражений является "внедрение" в организм чего-то постороннего. В душу может вторгнуться дьявол, в тело — микроб. Эти две противостоящие точки зрения явились исходным пунктом всех медицинских концепций: одна — более человечная, другая — более "объективная"; одна стремилась к тому, чтобы выявить индивидуальные особенности больного человека; другая с помощью научных выводов стремилась определить диагноз болезни; с точки зрения одних — индивидуум болен; с точки зрения других — у индивидуума болезнь. В период научных открытий XIX века, в период главенства экспериментальной медицины, собравшей обширные этиологические факты, учение о болезнях возобладало над учением о больном человеке, а учение о патологических процессах — над учением о "почве", на которой эти процессы развертываются. В психиатрии иллюстрацией сказанному явилась концепция E. Kraepelin'a о раннем слабоумии и маниакально-депрессивном психозе.

Возврат к гиппократической точке зрения, в частности толчок к развитию психосоматической медицины, обозначился в конце XIX-начале XX вв. и был обусловлен достижениями в области нейрофизиологии и психиатрии.

С 1902 г. И. П. Павлов на основе созданного им учения об условных рефлексах подготовил базу для разработки учения о кортико-висцеральной патологии. Появляются работы W. Cannon'a (1923) о физиологическом отражении эмоций и их значении в этиологии болезней человека. W. Cannon показал, что при субъективных ощущениях и эмоциях, таких как боль, голод, страх, ярость, в действие приводятся не хаотические процессы, а организованные реакции с определенными программами, физиологию которых можно исследовать объективными методами. Исследования Camus'a и Roussy показали связь гипоталамуса с эндокринно-вегетативной системой; H.Selye создал учение об адаптационном синдроме. Перечисленные и многие другие нейрофизиологические исследования способствовали получению важных фактов о связях нервной системы с самыми различными соматическими системами организма.

В психиатрии S.Freud (1893), I. Dejerine (1902,1911), P. Dubois (1912) показали возможность излечения соматических расстройств при неврозах с помощью психотерапии. Зарубежные психиатры, в первую очередь приверженцы психоанализа, считают, что именно S.Freud внес много ценных фактов в создание учения о психосоматической медицине. Его исследования о конверсионном и актуальном неврозах <Невроз конверсионный — истерический невроз, проявляющийся совокупностью двигательных (параличи, парезы и т.д.), сензорных (анестезия и т.д.) и вегетативных нарушений. Невроз актуальный — невроз, проявление которого существует лишь в период воздействия той или иной причины.> показали возможность проявления вовне болезненных расстройств не психическими, а соматическими симптомами. Модель конверсионного невроза S.Freud'a с незначительными модификациями существует за рубежом и в настоящее время. Предполагается, что вытесненный конфликт выражается различными физическими признаками. Наиболее часто конверсионные симптомы встречаются при истерическом характере, но они могут возникать при любом характерологическом складе. Если в период создания учения S.Freud'a наиболее частыми конверсионными расстройствами являлись двигательные — припадки, параличи, парезы, астазия-абазия, анестезия, гиперестезия и т.д., то к настоящему времени конверсионные расстройства проявляются прежде всего в форме боли. Одновременно создается учение о ипохондрическом неврозе и неврозе органов. Наблюдавшиеся при них самые разнообразные патологические ощущения не могли быть объяснены наличием соматической патологии.

После первой мировой войны в немецкой психиатрии появляется прилагательное "психосоматический", которое позже распространяется в других странах, в первую очередь в США, для отграничения определенной группы болезней. Дальнейшим толчком к развитию психосоматической медицины послужила вторая мировая война в связи с теми психическими потрясениями, которые она за собой повлекла. В этот период появляются и первые руководства, посвященные психосоматической медицине, вышедшие в США — P. Alexander (1943), H. F. Dunbar (1943) и др.

I. M. Weies и G.Engel (1952) схематически выделяют три этапа в развитии концепций психосоматической медицины: в XIX веке считалось, что первично заболевают клетки организма, это влечет за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения; в начале XIX века господствовало убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов. Со времени утверждения в правах гражданства психосоматической медицины (середина XX века) возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что вначале появляются психические расстройства, они влекут за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией, и как ее следствие — поражением структуры.

Три национальных школы внесли наибольший вклад в разработку проблемы психосоматической медицины: американская школа (F. Alexander, H. Dunbar, I.Weies и G.Engel), разрабатывающая теоретические основы психосоматики на основе психоаналитических концепций; немецкая школа (W.von Krehl, von Weizsacker, von Bergman), отдающая предпочтение разработке философских основ психосоматики, и отечественная школа, в которой основой изучения психосоматических расстройств является учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. С начала XX века И. П. Павлов в целом ряде своих работ показал значение центральной нервной системы в регуляции соматических функций. Дальнейшим развитием этой проблемы занимался ученик И. П. Павлова П. К. Анохин. Им была создана теория функциональных систем организма, которая позволила с новых позиций оценить роль эмоций и мотиваций в развитии соматических болезней.

Современная психосоматическая медицина изучает расстройства соматических функций самых различных систем организма: пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д. Наблюдающиеся здесь психосоматические нарушения имеют различную степень выраженности. При самых легких, возникающих на фоне повседневных эмоциональных воздействий, появляются расстройства, не являющиеся в своей основе клиническим фактом. При более глубоком эмоциональном воздействии, особенно продолжительном и подавляемом индивидуумом, психосоматические симптомы проявляются в форме функциональных расстройств, которые чаще всего диагностируются как "вегето-сосудистая дистония", "вегетативная дистония", "ваго-симпатические расстройства" и т.д. Уровень этих нарушений и особенности наблюдаемого здесь психического фона ставят подобные нарушения в связь с неврозами, в частности с истерическим неврозом. Существует, однако, точка зрения, что между неврозами и психосоматическими расстройствами существуют большие различия. Больные неврозами обычно хорошо осознают свои психические конфликты и связанные с ними изменения психического состояния. Больные с психосоматическими расстройствами обычно считают себя только физическими больными людьми (W. Brautigam, 1973). Наконец, в тех случаях, когда существует выраженное длительное и постоянно подавляемое эмоциональное напряжение, внешним проявлением которого в части случаев являются стойкие расстройства настроения в форме субдепрессии, а также начинают акцентироваться и даже превалировать какие-либо одни характерологические черты — налицо условия для появления настоящей психосоматической болезни.

Ниже приводится перечень основных физиологических систем, при которых наблюдаются психосоматические расстройства. Последние при каждой системе разделены на группы, отражающие степень их тяжести.

Пищеварительная система

Наиболее легкими диспептическими расстройствами, возникающими в форме эпизодов после эмоционального стресса, в частности, как ответ на психотравмирующую ситуацию являются: потеря аппетита, вплоть до анорексии, или, напротив, повышенный аппетит; тошнота — вплоть до рвоты, преходящие "желудочные спазмы", диарея, запоры, ректальные боли.

Функциональные расстройства значительной продолжительности возникают либо вслед за перечисленными нарушениями, либо первично. Потеря аппетита может достичь степени выраженной и продолжительной анорексии. К последней ряд зарубежных авторов относят нервную анорексию, возникающую у девушек на фоне эндокринных сдвигов, а также более редкие случаи анорексии, развивающиеся впервые у лиц зрелого возраста, преимущественно у женщин. Продолжительность анорексии может составить годы — до 10–15 лет. В этих случаях м<

⇐ Предыдущая78910111213141516

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: