 |
История учения о синдромах
|
|
|
|
Термин "симлтомокомплекс" в психиатрию ввел в 1863 г. K. Kahlbaum. Он не привел его определения, хотя без особого сомнения можно полагать, что он достаточно хорошо представлял себе, о чем идет речь, если судить по контексту данной его работы, завершившейся через девять лет выделением кататонии. Последняя представляла, пожалуй, первый и вместе с тем описанный с исчерпывающей полнотой психиатрический синдром в современном смысле этого слова. Вот почему это, без преувеличения, классическое описание клинических проявлений кататонии, сделанное К. Кahlbaum’ом, сохранило свое значение вплоть до наших дней <Сам K. Kahlbaum считал кататонию отдельной болезнью. Среди последующих исследований, показавших, что кататония представляет собой лишь синдром, наибольшей логикой клинических фактов отличается работа В. П. Сербского "Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии". М., 1890.>. В основу выделения кататонии K. Kahlbaum положил не только синдромологический подход, но и принцип "психиатрии течения".
Первое определение симптомокомплекса в психиатрии принадлежит H. Emminghaus'y (1978). Он считал, что симптомокомплекс представляет "патологическую единицу более высокого порядка", состоит из "элементарных аномалий аффективности воли, представлений" (Э. Я. Штернберг, 1974), т.е. из нескольких симптомов.
Однако развитие учения о синдромах в психиатрии возникло задолго до того, как был сформулирован столь важный для нее термин. Уже с начала XIX века в изучении психических болезней наметились направления, способствующие развитию учения о синдромах. Ими были: 1) изучение психических болезней в аспекте их течения, позволяющее проследить закономерности развития патологического процесса; 2) стремление выделить такие психопатологические нарушения, которые являлись бы надежными показателями тенденций видоизменения болезни, в частности, тенденций ее поступательного развития. Первое из этих положений нашло свое отражение в сформулированных J. E. Esquirol’eм (1816) "ведущих принципах" изучения психических болезней: 1) анализ симптомов, характерных именно для этой болезни; 2) поиск причины болезни; 3) стремление проследить ее развитие и различные формы исходов (terminaisons); 4) постановка вопросов терапии. Динамический подход в изучении психических болезней, учитывающий свойственные каждой из них "ход и развитие" (la marche et revolution de la maladie) — J. P. Falret, дополняет учением о "типах психических расстройств" (1854). Тип, согласно J. P. Falret'y, это сочетание определенных психопатологических нарушений в их динамике. Примером типа может считаться, например, выделенный J. P. Falret'oM циркулярный психоз (1851).
|
|
|
Выявившиеся во Франции тенденции изучения психических болезней нашли в Германии свое выражение в концепции единого психоза — учений об универсальных проявлениях и закономерностях развития расстройств психической деятельности. Создатели концепции единого психоза EZeller (1838) и W. Griesinger (1845) полагали, что различные формы психических болезней (помешательства) представляют собой лишь стадии одного болезненного процесса, который может остановиться на любом этапе своего развития или же способен прогрессировать и видоизменяться. Во всех случаях начальными проявлениями являются меланхолия, которую в последующем могут сменить мания, стадия аффективно-бредовых нарушений (Wahnsinn), стадия галлюцинаторно-бредовых расстройств (Verrucktcheit) и, наконец, заключительная стадия упадка психической деятельности — деменция. В концепции единого психоза был сформулирован не только общий для психических болезней (в первую очередь эндогенных) стереотип развития психических расстройств. E. Zeller и W. Griesinger первыми отметили необходимость изучения психопатологических нарушений исходя из степени их тяжести. Выделенные стадии единого психоза не являлись, конечно, синдромами. Это были "основные формы" психических расстройств. Каждая из этих форм включала в себя различные синдромы. Их объединял в известной степени относительно общий уровень поражения. Однако именно эти основные формы являлись в последующем и в немецкой, и в отечественной психиатрии основой для выделения синдромов в современном их понимании.
|
|
|
Начиная с 80-х гг. XIX века и немецкими, и отечественными психиатрами было предпринято интенсивное изучение вариантов основных форм психических расстройств — меланхолии, мании и паранойи, к которым были далее причислены также аменция (Th. Meynert, 1890) и везании (С. С. Корсаков, 1901). Выделенные в то время варианты основных форм во многом уже могут быть соотнесены с теми синдромами, которые существуют в настоящее время. Особенность исследований по расчленению основных форм на отдельные варианты — преимущественно статическое их описание, наиболее характерно для немецкой психиатрии.
В противоположность немецким, отечественные психиатры, в первую очередь те, что принадлежали к московской школе (С. С. Корсаков, В. П. Сербский и др.) стремились изучать основные формы психозов и их варианты в динамическом аспекте. В описании основных форм психозов — их психопатологии, течения и исхода — С. С. Корсаков видел одно из важнейших направлений тогдашних психиатрических клинических исследований. С. С. Корсаков считал, что вне зависимости от своего генеза — идеопатического, органического или функционального — все психозы вообще "отливаются в одну или несколько основных форм" (1901). Для С. С. Корсакова основные формы во многом соответствовали тому, что ранее J. P. Falret обозначил понятием "типы болезней". Так же как и С. С. Корсаков, В. П. Сербский указывал на необходимость выделения форм психических болезней исходя из особенностей их течения. Классическим образцом клинического типа, выделенного с учетом развития, В. ГГСербский считал хронический бред V. Magnan'a. При изучении психических заболеваний он сам всегда придерживался принципа динамического их изучения. В своей диссертации "Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонии" (1890) он не только описал два ее варианта, соответствующие онейроидной и люцидной кататонии. Изучая психозы молодого возраста (кататонию и гебефрению), В. П. Сербский выделил их общие клинические признаки, закономерности развития болезненных расстройств, в том числе и их исходов. Это позволило ему отнести оба заболевания к раннему слабоумию B. Morel'a. Аналогичный вывод E. Kraepelin сделал в 1896 году. В противоположность E. Kraepelin'y, считавшему dementia ргаесох отдельной психической болезнью, В. П. Сербский, так же как и С. С. Корсаков (1901), расценивая раннее слабоумие в качестве "клинической реальности", отнес его не к отдельной болезни, а к разновидности основных форм психозов. Исследования С. С. Корсакова и особенно В. П. Сербского в области изучения основных форм психозов, и в частности раннего слабоумия, — один из примеров того, что с конца XIX века в отечественной психиатрии начал вырабатываться собственный подход к исследованию психических болезней. В нем нашли свое отражение и нозологический, и синдромологический принципы их рассмотрения.
|
|
|
Широкое распространение в Германии и в России учения E. Kraepelin'a об эндогенных психозах повлекло за собой в обеих странах замедление изучения синдромов. Ведь одним из краеугольных камней нозологической концепции являлся отказ E. Kraepelin'a изучать "картины состояний", т.е. основные формы психозов и их варианты. Желающий следовать за Е. Кгаереlin'ом в вопросах изучения психозов должен был перенимать и методы их изучения. Такое положение не являлось абсолютным для отечественной психиатрии. Как раз в это время появились работы А. Е. Щербака (1901) и И. Г. Оршанского (1910), в которых не только разрабатывались вопросы клинической синдромологии, но и формулировались в этой связи важные для нее теоретические положения. По мнению А. Е. Щербака, учение о симптомокомплексах в психиатрии так же необходимо, как их изучение в общей патологии. В частности, это связано с тем обстоятельством, что до настоящего времени многие формы психических болезней оцениваются разными психиатрами неоднозначно. Изучение основных психопатологических состояний (синдромов) будет способствовать дальнейшему прогрессу клинической психиатрии.
|
|
|
И. Г. Оршанский писал (1910), что состояние больного в данный момент определяется не выдающимися симптомами (или даже простой "совокупностью" симптомов), а их комплексами (синдромом), в котором все симптомы слиты в одно целое. Ему же принадлежит и констатация такого факта, как смена простых синдромов сложными в случае прогредиентного развития заболевания.
Французские психиатры в вопросе выделения синдромов продолжали идти по линии, намеченной J. E. Esquirol'eM и J. P. Falret'oM — описания картин болезни в их динамике. Этот путь позволял выделить не только синдромы в современном понимании, но и более сложные психопатологические состояния, занимающие как бы промежуточное положение между собственно синдромом и болезнью как таковой. К таким своего рода "промежуточным" формам относятся, например, хронический бред (V. Magnan), бред интерпретации (P. Seriex и Y. Capgras, 1909), бред воображения (E.Dupre и B.Logre, 1911), хронический галлюцинаторно-бредовой психоз (Gilbert-Ballet, 1911) и т.д. Подобные.^более сложные, чем синдромы, психопатологические состояния, не являющиеся в то же время отдельными нозологическими единицами, французские психиатры обозначили термином "affections" — нарушения, заболевания (Gilbert-Ballet, 1903).
Изучение синдромов в психиатрии шло не только клиническим путем. Во второй половине XIX века психозы и возникающие при них психопатологические расстройства привлекают к себе внимание невропатологов. Физиологическая интерпретация выявленных к тому времени закономерностей развития психических расстройств, позволившая расширить учение о синдромах, была сформулирована J. H. Jackson'oM (1864) в его учении о "послойном" построении психической деятельности.* При психозах, по мнению J. H. Jackson'a, вначале поражаются высшие, наиболее дифференцированные слои психики, а в последующем, если болезнь прогрессирует — более глубокие и менее дифференцированные слои. Процесс последовательного поражения уровней психической деятельности в результате возникновения психической болезни J. H. Jackson назвал диссолюцией. Клинически диссолюция проявляется психопатологическими расстройствами. Каждомууровню диссолюции свойственны определенные психические нарушения. В свое время концепция J. H. Jackson'a не привлекла к себе внимания психиатров.
|
|
|
______
* Хотя J. H. Jackson и говорит о "слоях" психической деятельности, он подразумевает под ними не локально-морфологические образования, а гипотетическую "функциональную систему".
Однако начиная с первой четверти текущего столетия положение меняется. Учение о синдромах вновь привлекает к себе внимание. Несомненное значение здесь имели работы A.Hoche (1905,1912) о роли симптомокомплексов ("единиц среднего порядка") в психиатрии, считавшего, что синдромы представляют собой психопатологические картины, отражающие присущие мозгу реактивные возможности. Он рассматривал синдромы как преформированные реакции, обусловленные церебральным предрасположением и психической предиспозицией. A.Hoche выразил также сомнение в существовании нозологической специфичности синдромов.
Клиническое обоснование этого важного положения было разработано K. Bonhoeffer'oM (1912) в концепции об экзогенном типе реакции. В противоположность E. Kraepelin'y, считавшему долгие годы, что каждой внешней вредности соответствует или должен соответствовать особый вид психических расстройств, K. Bonhoeffer показал, что в группе экзогенных психозов огромному множеству внешних (соматических) вредностей противостоит лишь ограниченное число наблюдавшихся психопатологических синдромов. Если E. Kraepelin придавал решающее значение в формообразовании психозов этиологическому фактору, то K. Bonhoeffer показал, что здесь огромное значение принадлежит внутренним причинам, т.е. патогенезу. Исследования A.Hoche и K. Bonhoeffer'a во многом способствовали тому, что E. Kraepelin пересмотрел свои прежние теоретические взгляды. "Крепелин в своей знаменитой работе 1920 г. <В 1920 г. E. Kraepelin'y исполнилось 64 года.> о формах проявлений помешательства, в этом замечательном по научной правдивости документе во многом соглашается с Гохе и его критикой" (Э. Я. Штернберг, 1974). Скептическое отношение E. Kraepelin'a к вопросу о значении синдромов в психиатрии уступило место признанию их важности. Изучение синдромов было им признано совершенно необходимым. В связи с этим E. Kraepelin (1920) сформулировал определение термина "синдром" как "закономерного сцепления симптомов, которое, не будучи идентичным с определенным болезненным процессом, в одинаковой или отличающейся только по несущественным деталям форме встречается при различных заболеваниях". E. Kraepelin согласился с тем положением A.Hoche, согласно которому синдром представляет собой преформированную (предуготовленную) форму реакции, отражающую внутренние особенности организма человека. Преформация, по мнению E. Kraepelin'a, включает две группы факторов: 1) индивидуальные — личное прошлое и развитие индивидуума, его возраст, пол, наследственное предрасположение, 2) общеэндогенные факторы: они на психике человека, ступени его развития оставляют специфический отпечаток. Его остатки, в норме заглохшие, приходят в движение при заболевании. Разрушение и паралич высших центров вызывают к жизни архаические функции, находящие свое отражение в психических расстройствах. Таким образом, преформация является продуктом филогенеза.
Исходя из идеи последнего, E. Kraepelin создает свое учение о регистрах психопатологических расстройств, основанное на концепции J. HJackson'a о послойном построении психической деятельности. Наиболее важные психопатологические синдромы E. Kraepelin разделил по степени тяжести на три группы. К первой, наиболее легкой группе, относилось пять синдромов: истерический, импульсивный, эмоциональный, параноидный, делириозный; к средней группе — два синдрома: шизофренический и вербально-галлюцинаторный; к третьей, наиболее тяжелой группе — три синдрома: эпилептический, олигофренический и дементный. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как между собой, так и с синдромами других уровней. Хотя синдромы и неспецифичны, они имеют тенденцию предпочтительного возникновения при различных болезнях. Такая предпочтительность объясняется тем, что синдромы являются преформированными реакциями. Таким образом, своими исследованиями E. Kraepelin подтвердил правильность изучения эндогенных психозов, которое проводилось R. Caupp'oM (1907) и его учениками — E. Reiss'oM (1910); F. Mauz'eM (1925) и особенно E. Kretschmer'oM (1919). По существу R.Caupp и его сотрудники разрабатывали ту же идею значения внутренних факторов в формировании психозов, что и K. Bonhoeffer.
Во Франции клиническая интерпретация идей J. HJackson'a нашла свое отражение в работе учеников H. Clode'a, H. Ey и J. Rouart'a (1936), а позже в работе Ch. Nodet'a (1938). Основываясь на своих клинических наблюдениях, Н. Еу и J. Rouart предложили собственную шкалу основных психопатологических синдромов. Каждый уровень этой шкалы соответствует определенной степени глубины поражения психики болезненным процессом. От наименьшей до наибольшей глубины в этой шкале последовательно располагаются следующие 8 групп основных психопатологических синдромов:
1) невротические;
2) параноидные;
3) онейроидные;
4) сенестопатические;
5) маниакально-меланхолические;
6) спутанно-ступорозные (confuso-stuporeuses);
7) шизофренические;
8) дементные.
В отечественной психиатрии распространение идей J. H. Jackson'a на клиническую синдромологию было осуществлено А. В. Снежневским (1960–1983). Одновременно им было предпринято рассмотрение синдромогенеза, т.е. становления и видоизменения синдромов в процессе болезни, а также распространение на разработку учения о психиатрических синдромах положений, касающихся общих вопросов о болезнях человека. По нарастанию степени тяжести А. В. Снежневский выделяет девять кругов поражения, каждый из которых представлен "укрупненными моноквалитативными синдромами". Ими являются:
1) астенические;
2) маниакально-меланхолические (аффективные);
3) невротические и деперсонализационные;
4) паранойяльные и вербальный галлюциноз;
5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические;
6) помрачения сознания;
7) парамнезии;
8) судорожные;
9) психоорганические.
Не только приведенные схемы уровней поражения психической деятельности имеют между собой у представителей трех психиатрических направлений очень много общего. Для всех исследователей одним из наиболее важных моментов является положение о необходимости динамического изучения синдромов — их становления, видоизменения, смены. Изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов считается клинически безуспешным (Н. Еу и J. Rouart). "При клиническом анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса" (А. В. Снежневский, 1983). Сходные мысли высказывал ранее и E. Kraepelin.
Общим является также положение о том, что синдромы могут комбинироваться. Подобные комбинации синдромов возможны внутри одного регистра или круга расстройств. Например, субдепрессивное состояние с тревожными опасениями способно усложниться тревожно-ажитированной депрессией с депрессивным бредом, и наконец возникает картина меланхолической парафрении. В других случаях может наблюдаться происходящая в определенной последовательности комбинация синдромов, относящихся к различным регистрам. Традиционным примером здесь является хронический бред V. Magnan'a. При комбинациях синдромов, относящихся к различным кругам поражения, всегда отмечается прогредиентное развитие болезни. Но и регредиентное развитие болезни, сопровождаемое редукцией синдромов, также осуществляется с определенной закономерностью. Так же как и при усложнении болезненных расстройств, редукция психопатологических нарушений происходит либо внутри одного круга расстройств, либо последовательно захватывает несколько кругов. В обоих случаях обратное развитие психопатологических расстройств совершается в порядке обратном тому, который наблюдался при усложнении клинической картины.
Закономерности усложнения и упрощения психопатологических расстройств — синдромов достаточно специфичны для каждой болезни. Чем глубже уровень поражения, тем большим полиморфизмом отличается клиническая картина болезни, так как при этом часто сохраняются психопатологические расстройства, свойственные более легким уровням. Эта мысль особенно четко выражена у E. Kraepelin'a и А. В. Снежневского. Для них выделяемые регистры (круги) психопатологических синдромов всегда соотносятся с определенными нозологическими единицами. Создание шкалы синдромов — путь к отграничению клиническим методом нозологических единиц. Французские психиатры подобной цели не преследовали. Здесь сказались методологические различия, существующие между отечественной и немецкой психиатрией, с одной стороны, и французской — с другой.
К настоящему времени стало вполне очевидным, что оригинальность французской психиатрии имеет определенные преимущества, отсутствующие или недостаточно развитые в других национальных психиатрических школах. "Следовало бы прежде всего указать на большую гибкость ее (французской психиатрии) систематики, на характерное для нее сосуществование синдромологических и нозологических критериев, связанное с предпочтением, которое отдается французскими психиатрами клиническому эмпиризму перед систематически-теоретическими построениями" (цит. по Э. Я. Штернбергу, 1974). Э. Я. Штернберг, придерживавшийся взглядов Крепелина, к концу своей психиатрической деятельности пришел к выводу, сходному с тем, о котором говорилось в начале этого раздела.
Приведенные выше три схемы уровней глубины поражения, отражающие особенности проявлений и развития психических болезней, касаются лишь продуктивных психопатологических расстройств. Однако психопатологические синдромы не исчерпываются одними лишь продуктивными нарушениями, а представляют собой более сложные образования.
J. H. Jackson (1864) впервые высказал мысль о том, что возникающие при психических болезнях расстройства состоят из двух противоположных элементов: негативного, который сам вызван болезненным процессом, и позитивного, являющегося результатом деятельности неповрежденных нервных слоев. Хотя здесь речь идет о физиологическом анализе клинических фактов, высказанное J. HJackson'oM предположение не расходится с теми эмпирическими наблюдениями, которыми к тому времени уже располагали психиатры. Ими давно был установлен тот факт, что каждое психическое заболевание, особенно с тенденцией к усложнению клинической картины, представляет собой как бы двойной ряд нарушений, состоящий из симптомов психоза в тесном смысле этого слова (помешательство) и сопутствующих психозу, углубляющихся со временем изменений личности. Значение последних было для некоторых психиатров прошлого века, по-видимому, столь значительно, что личностные расстройства получили первостепенное значение в клиническом определении психической болезни. H. Schule (1880) считал психозы болезнью личности и полагал, что душевное расстройство может существовать во всей своей полноте без обманов чувств, ложных представлений и т.п., другими словами, что может существовать душевное расстройство без осязательного "специфического" уклонения, даже при кажущейся полной ясности рассудка.
Психиатры на практике подтвердили данную мысль, выделив так называемые простые формы психозов: простую форму шизофрении, простую форму прогрессивного паралича, простую форму старческого слабоумия и ряд других психических заболеваний, где продуктивные психопатологические расстройства или отсутствуют полностью, или же столь незначительны, что могут вовсе не приниматься в расчет при постановке нозологического диагноза. Следовательно, особенности негативных расстройств (и соответственно синдромов) имеют для нозологического диагноза в психиатрии большее значение, чем особенности продуктивных расстройств — и соответственно продуктивные синдромы.
Однако полное противопоставление позитивных расстройств негативным вряд ли правомерно. Хорошо известно, что каждый синдром представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или стойких) симптомов. Клинический опыт подтверждает это. И позитивные, и негативные расстройства не только тесно переплетаются между собой, в связи с чем не всегда клинический метод позволяет разграничить их между собой, но они имеют и целый ряд общих свойств: могут быть обратимыми и стойкими (инертными); стационарными и прогрессирующими; относительно простыми и сложными. На проявления позитивных и негативных расстройств оказывают влияние (как будто в большей, мере на позитивные, но это скорее предположение) возраст больного к началу заболевания, темп развития (прогредиентность) болезненного процесса, пол, все параметры, характеризующие преморбидную личность больного, генетический фон, дополнительные экзогенные вредности — соматические и психические. Позитивные и негативные расстройства оказывают взаимные влияния друг на друга. Негативные симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные. А. В. Снежневский (1983) считает, что "особенность негативных расстройств обусловливает возникновение соответственного круга позитивных симптомов".<Руководство по психиатрии в двух томах /Под ред. А. В. Снежневского. М.: Медицина, 1983. Т. 1, с. 85.> Эти слова во многом перекликаются с высказываниями J. H. Jackson'a (1864), по мнению которого, позитивные расстройства являются результатом деятельности неповрежденных нервных слоев. J. H. Jackson утверждал, что нет основания думать, что болезнь порождает симптомы и что деструкция (диссолюция) высших центров "обусловливает" позитивные психотические состояния не больше, чем открытие шлюзов производит приток воды или перерезка обоих блуждающих нервов производит изменения сердечного ритма. Подобное высказывание J. HJackson'a остается гипотезой, научного подтверждения которая пока что не имеет.
Несомненна важность другого положения, вытекающего из данной концепции. Психиатру в его практической деятельности всегда следует знать, как могут влиять позитивные расстройства на негативные и наоборот. Например, при шизофрении растерянность (см. ниже) будет резко отличаться в своих проявлениях в зависимости оттого, возникает ли она у больного без заметных личностных изменений, или же у больного существуют отчетливые симптомы дефекта. В свою очередь, наличие таких продуктивных расстройств, как астения, депрессия, бред и т.д., создает у психиатра ложное впечатление существования явных личностных изменений, которые на самом деле или отсутствуют, или выражены вовсе не в такой степени, как это ему представляется. И все же в этом взаимном влиянии позитивных расстройств на негативные и наоборот- влияние негативной симптоматики на продуктивные психические расстройства большее. Из повседневной практики хорошо известно, что вначале все или почти все психические болезни имеют свои индивидуальные отличия — "больные все разные". При хроническом развитии психической болезни симптомы все в большей степени получают черты сходства, а больные становятся как бы "на одно лицо". Это наблюдается и при прогредиентных органических процессах, и при шизофрении.
Если положение о том, что распознавание психических болезней основано на единстве негативных и позитивных расстройств, является бесспорным, то далеко не всегда этот верный принцип осуществляется на практике. Практически диагностика психических болезней основывается, по-преимуществу, на выявлении и оценке продуктивных расстройств (синдромов). Негативные расстройства (синдромы) учитываются только в самом общем виде, без подробного их анализа. Нередко психиатры используют для определения личностных изменений Шаблонные наборы слов. Негативные расстройства до сих пор и описываются, и распознаются хуже позитивных. Процесс клинико-психопатологической дифференциации позитивных синдромов, видимо, достиг предела — "при клиническом и эпидемиологическом исследовании шизофрении, например, было выделено около 100 синдромов" (Э. Я. Штернберг, 1974). Изучение симптоматологии негативных расстройств и выделение существующих здесь синдромов, их соотнесение с глубиной поражения, обусловленной болезнью, значительно отстает.
Причин, которые обусловливают отставание психиатрии в изучении негативных расстройств, несколько. Одной из главных является трудность изучения самого объекта. Изучение негативных расстройств тесно связано с учением о личности. Это требует от исследователя не только большого опыта и специальных знаний, но, по-видимому, и определенной психологической одаренности, без чего трудно, а может быть и просто невозможно постичь человеческую сущность. Опыт показывает, что молодого психиатра за 1–2 года можно обучить правильно квалифицировать почти все встречающиеся в психиатрии наиболее важные продуктивные синдромы. Умение видеть личность больного человека за этот срок постичь очень трудно, чаще просто невозможно.
Другим немаловажным фактором в проблеме изучения негативных расстройств является существующая система психиатрической помощи. До настоящего времени большое число врачей работает в стационарах, Больничная психиатрия имеет своими основными задачами прежде всего лечение больных, имеющих психопатологические расстройства, и осуществление за ними необходимого надзора. И то, и другое опирается в первую очередь на знание врачом особенностей позитивных симптомов. Введение в психиатрическую практику психотропных средств лишь усиливает необходимость такого знания. Отечественная психиатрия имела к моменту начала терапии психически больных психотропными средствами солидную разработку семиотики психических болезней, в их числе разработку позитивных синдромов. В данном вопросе А. В. Снежневскому и руководимому им коллективу принадлежит немалая заслуга. Начало современному изучению синдромов было положено перезиданием монографии В. Х. Кандинского "О псевдогаллюцинациях" (1952). Многие психиатры впервые после ее прочтения поняли, какое количество расстройств скрывается за таким термином, как "галлюцинаторно-параноидный".
В 1952 году, в предисловии к упомянутой работе В. Х. Кандинского, А. В. Снежневский писал: "Монография представляет собой очерк общей психопатологии, отнюдь не утративший своего значения и в настоящее время. В ней изложено не только учение о псевдогаллюцинациях, истинных галлюцинациях, психическом автоматизме, онеироидных состояниях, особых расстройствах памяти, учение о патологии мышления, но и дан метод психопатологического исследования, которым продолжают пользоваться до настоящего времени. Исследования В. Х. Кандинского положили начало многочисленным работам в области психопатологии как в русской психиатрии, так и во Франции (Жане, Клерамбо, Клод и др.), Германии (Ясперс, Груле и др.) и в других странах. Его учение о псевдогаллюцинациях заложило основу современной общей психопатологии". За 40 лет до того, как была сделана эта справедливая оценка, KJaspers признал, что "в создании психиатрической феноменологии ведущая роль принадлежит Кандинскому".<К. Jaspers. The phenomenological approach in psychopathology. Brit. J. Psychiat, 1968,114, p. 1313.>
Немаловажную роль в преобладающем интересе психиатров к продуктивным расстройствам сыграл тот факт, что они после введения методов активной терапии, в частности психотропных средств, сразу женачали видеть результаты повседневной лечебной работы, а то, что дает положительный эффект, обычно и изучается с большим интересом. К настоящему времени благодаря лечению психотропными средствами наблюдается смягчение продуктивных расстройств, их "спуск" на более низкие уровни. Психические болезни стали "тише". Неизмеримо возросло число ремиссий и повысилось их качество. Личностные изменения все чаще выступают без остаточных продуктивных расстройств — так сказать "в чистом виде". Данное обстоятельство имеет далеко идущие последствия. Меняется привычное представление о психически больном человеке, клинические и социальные проблемы психиатрии приобретают новые направления. Одновременно совершенствуется социальная помощь психически больным, которая нуждается в разработке клиники, в частности, ей необходимы надежные критерии прогноза. До последнего времени в вопросах определения прогноза психических болезней, особенно в больничной психиатрии, преобладающее значение имеет анализ продуктивных расстройств, тенденций их видоизменения. Чем в большей степени терапия психотропными средствами сможет помочь их редукции, тем в большей степени прогностические критерии, возможно, станут определяться динамикой негативных синдромов. Значение последних будет способствовать разрешению многих практических вопросов, в первую очередь вопросов реабилитации психически больных. Интерес к изучению синдромологии в психиатрии не представляет собой явления, специфичного только для нее одной. То же самое наблюдается и в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внутренних болезней (R. Heyglin, 1961). Возможно, что это — одна из линий развития клинических дисциплин вообще, во всяком случае в психиатрии она выражена отчетливо. Существующая здесь тенденция расширения синдромологических исследований, возможно, повлечет за собой создание психопатологии, оперирующей преимущественно единицами "среднего порядка", т.е. синдромами. Такая психопатология отвечает запросам существующей в настоящее время терапии.
|
|
|
