Клинические и специальные методы

Целью обследования больного с заболеваниями пародонта является установление вида, формы, тяжести, характера течения заболевания, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов заболевания. Наиболее полная информация позволяет правильно поставить диагноз и адекватно лечить больного (схема 1).

Обследование начинают с опроса больного. Врач выясняет характер жалоб, собирает данные анамнеза заболевания и жизни больного. Нередко больной жалуется на неприятный запах изо рта, кровоточивость десен при чистке зубов по утрам, при употреблении жесткой пищи, зуд десен, повышенное отложение зубного камня, боль в десне, припухлость, подвижность зубов, веерообразное их расхождение, образование щелей между зубами.

Необходимо выяснить, как и когда началось заболевание пародонта, где и как лечился больной, был ли эффект от проведенного лечения. Следует установить, когда и по какому поводу были удалены зубы (если есть отсутствующие зубы), пользуется ли больной протезами, как давно, нет ли болей в височно-нижне-челюстном суставе.

При сборе анамнеза жизни необходимо обратить внимание на наследственные факторы, условия жизни, особенности и режим питания, профессию, стереотип ухода за зубами и полостью рта, вредные привычки, перенесенные заболевания и стрессовые состояния, аллергологический статус.

Важное значение в обследовании пародонтологического больного занимает осмотр, который включает внешний осмотр, осмотр полости рта, определение пародонтологического статуса.

При осмотре определяют пропорции лица, выраженность носогубных и подбородочных складок. Уменьшение нижней трети лица связано со снижением высоты прикуса из-за его патологии (например, при глубоком прикусе) или из-за стираемости, потери зубов. Увеличение нижней трети лица наблюдается при открытом прикусе.

Врач должен обратить внимание на состояние мимической мускулатуры лица в покое и при разговоре. Напряжение круговой мышы рта, мышц подбородка свидетельствует о нарушении формы зубных дуг во фронтальном отделе.

Значение имеет и пальпация моторных точек жевательных мышц в состоянии покоя и при стиснутых зубах, так как это позволяет определить наличие гипертонуса мышц, который сопровождается бруксизмом и является неблагоприятным фактором в развитиии заболеваний пародонта.

При осмотре необходимо анализировать характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, чтобы определить состояние височно-нижнечелюстного сустава.

После внешнего осмотра приступают к обследованию полости рта, причем его начинают с осмотра преддверия полости рта. При этом отмечают его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность и напряжение уздечек, место прикрепления на альвеолярном отростке, ширину прикрепленной десны, состояние прикуса и форму зубов. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним – 8-10 мм, глубоким – более 10 мм.

В норме ширина маргинальной (свободной) десны составляет примерно 0,5-1,5 мм и является относительно постоянной величиной в отличие от прикрепленной десны, варьирующей в пределах 1-9 мм. В норме прикрепленная (альвеолярная) десна служит своеобразным буфером между мышцами губы и маргинальной десной. При недостаточной ширине альвеолярной десны напряжение губ и напряжение уздечки влекут за собой рецессию десны.

При оценке состояния уздечек необходимо учитывать, что нормальная уздечка представляет собой тонкую треугольную складку слизистой оболочки, имеющую широкое основание на губе и оканчивающуюся по средней линии альвеолярного отростка примерно на расстоянии 0,5 см от десневого края. Различают сильные уздечки губ с местом прикрепления на вершине межзубного сосочка; движение губы при этом вызывает смещение десневого сосочка между центральными резцами или побеление слизистой в месте прикрепления уздечки. Средние уздечки прикрепляются на расстоянии 1-5 мм от вершины межзубного сосочка, а слабые прикрепляются в области переходной складки.

После осмотра преддверия переходят к осмотру собственно полости рта. На развитие и течение заболеваний пародонта оказывает влияние положение языка, тонус мышц, наличие вредных привычек, состояние уздечки языка.

Очень тщательно следует осмотреть зубные ряды. Деформация зубных дуг, скученность зубов, наличие трем и диастем являются предрасполагающим фактором в развитии заболеваний пародонта. Скученность зубов, неправильное положение их в дуге затрудняет гигиену полости рта и приводит к воспалению тканей пародонта, появлению травматической окклюзии.

Следует определить вид прикуса и наличие травматической окклюзии, которая является одним из этиологических факторов заболеваний пародонта. Наиболее эффективным методом диагностики травматической окклюзии является метод травматической окклюдографии. Его можно осуществить с помощью бюгельного воска и копировальной бумаги. Выявленные преждевременные контакты сошлифовывают, добиваясь гармонии смыкания зубов верхней и нижней челюсти.

После осмотра полости рта приступают к исследованию тканей пародонта. В норме десна бледно-розового цвета, розовая, умеренно влажная, межзубные сосочки остроконечной формы. Воспаление десны является одним из основных симптомов заболеваний пародонта. Воспалительные явления в десне оцениваются по следующим признакам: гиперемия, цианоз, отечность, кровоточивость, десквамация, гипертрофия, атрофия.

Воспаление может носить локальный и генерализованный характер (в области зубов или по всему зубному ряду верхней или нижней челюсти. При различной степени тяжести заболевания пародонта воспаление может захватывать маргинальную часть десны или распространяться на альвеолярную ее часть. Выраженность воспалительного процесса, его локализацию позволяет определить проба Шиллера-Писарева.

Проба Шиллера-Писарева относится к типу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при хроническом ее воспалении.

Динамика пробы до и после лечения позволяет судить об эффективности противовоспалительной терапии.

Степени выраженности воспаления соответствует степень патологической подвижности зубов. Ее оценивают по направлению и величине отклонения. В повседневной клинической практике подвижность определяется с помощью пинцета по А.И.Евдокимову:

1 степень – подвижность зуба в передне-заднем направлении на 1мм по отношению к коронке соседнего зуба.

11 степень - подвижность зуба более, чем на 1мм в передне-заднем направлении, либо появляется подвижность в медиодистальном направлении.

Ш степень – присоединяется подвижность в вертикальном направлении.

Важнейшим клиническим признаком пародонтита является пародонтальный карман. Появление его обусловлено, в первую очередь, гибелью связочного аппарата (периодонта). Пародонтальный карман чаще образуется в области зубов, испытывающих значительное жевательное давление (у моляров). В начале развития процесса воспаления карман проявляется с апроксимальных сторон зуба. Поскольку степень деструкции тканей пародонта и глубина пародонтального кармана неравномерны, необходимо определить величину кармана с четырех сторон каждого зуба. Для измерения глубины пародонтального кармана используют пародонтометр (градуированный зонд).

 

Его располагают вдоль длинной оси зуба строго перпендикулярно к десневому краю и рабочую часть инструмента вплотную прижимают к поверхности зуба. Конец инструмента осторожно вводят в карман до ощущения препятствия и измеряют погрузившуюся часть инструмента. Результаты измерений учитывают только в самом глубоком участке.

Измеряемая прямым методом глубина кармана отражает расстояние от шейки зуба (эмалево-цементной границы) до дна кармана.

Глубина пародонтального кармана должна быть определена у каждого зуба в отдельности. Это является важным не только при установлении диагноза, но и для выбора лечения (консервативного, хирургического), определения эффективности проведенного лечения.

Глубина кармана может быть различной (от 1-3 до 10-12 мм, N=2мм), он может доходить до верхушки корня. Карман вокруг зуба имеет неодинаковую глубину. Наиболее глубоким он бывает там, где наиболее выражено воспаление.

По положению дна кармана относительно уровня края альвеолярной кости различают десневой и костный карман.

По своему распространению десневой карман может быть 3-х видов:

1 – односторонний, 2 – охватывать несколько сторон зуба, причем на каждой пораженной стороне есть выход в карман, 3 – круговой – с одной поверхности зуба вокруг корня.

Таблица 2 Дифференциальная диагностика десневого

и костного кармана при пародонтите

Десневой карман	Костный карман
1. Дно кармана выше края альвеолярной кости. 2. Стенки кармана образуются зубом и десной. 3. Образуются при горизонтальной деструкции альвеолярной кости.	1. Дно кармана ниже края альвеолярной кости. 2. Стенки кармана образует, помимо зуба и десны, и альвеолярная кость. 3. Образуются при вертикальной деструкции альвеолярной кости.

 

При десневом кармане целостность зубодесневого соединения не нарушена, а глубина кармана увеличивается за счет отека или гипертрофии.

Пародонтальный карман образуется вследствие нарушения целостности зубодесневого соединения под влиянием погружного роста эпителия, деструкции связочного аппарата альвеолярной кости и цемента корня зуба.

Костные карманы по своему расположению к зубу могут быть одно-, двух-, трех- и четырехсторонние (или циркулярные).

При исследовании кармана определяют его отношение к бифуркации.

Рецессия десны может быть выше уровня расположения корней, до уровня бифуркации и ниже бифуркации.

Данные о глубине пародонтальных карманов и подвижности зубов вносят в одонтопародонтограмму. Данные, полученные при зондировании, сопоставляют с результатами рентгенологического исследования. Одонтопародонтограмма приобретает особое значение при повторных обследованиях, позволяя путем сопоставления судить о динамике процесса и результатах лечения.

Пальпация с перемещением пальца от верхушки корня к пришеечной части позволяет обнаружить выделение из кармана серозного или гнойного экссудата. Помимо визуального, содержимое кармана определяют микробиологическим и цитологическим методами, а также изучают состав десневой жидкости. Наличие гнойного экссудата в кармане можно определить с помощью турунды, увлажненной в йодиноле и введенной в карман. При наличии гноя в кармане турунда синего цвета обесцветится.

На пародонтограмме отмечается степень подвижности зубов, глубина пародонтальных карманов, наличие экссудата в них, кровоточивость десен, степень их рецессии. Пародонтограмма отражает состояние тканей пародонта количественно и графически.

Одонтопародонтограмма определяется у первичного пародонтологического больного, на этапах лечения и в течение диспансерного наблюдения. Она в сочетании с другими методами обследования позволяет врачу-стоматологу поставить правильный диагноз, выбрать адекватные методы лечения, оценить эффективность проведенного лечения и диспансерного наблюдения.

При определении одонтопародонтограммы сначала косой штриховкой обозначают отсутствующие зубы, а непрорезавшиеся обводят кружком.

Анатомическая глубина десневой щели – 0,5мм; при определении глубины десневой борозды зонд проникает через эпителиальное прикрепление, и результат зондирования получается 2 мм. Это означает, что при измерении глубины зубо-десневого кармана получается не истинная величина. В связи с этим специалисты все больше склоняются к тому, чтобы заменить термин «глубина кармана» на «глубина зондирования». Для получения точных результатов предложено считать достаточным давление от 25 до 50 г. Зонд устанавливается параллельно вертикальной оси зуба и затем вводится в борозду (карман). Глубина кармана измеряется с вестибулярной, оральной, дистальной и медиальной поверхностей каждого зуба верхней и нижней челюстей. Результаты измерения вносятся в пародонтограмму. Количественные результаты зондирования затем изображаются графически, учитывая, что расстояние между горизонтальными линиями 3 мм. При составлении графика берется максимальная глубина зондирования у каждого зуба.

На одонтопародонтограмме кровоточивость десны при зондировании обозначается точкой, а наличие экссудата в кармане – кружком с точкой посередине.

При исследовании пародонтального кармана отмечают, охватывает ли он область бифуркации, глубину в миллиметрах при горизонтальном зондировании фуркации, сквозное зондирование фуркации.

С помощью зонда определяется и величина рецессии десны (оголение корней зуба), которая отмечается на пародонтограмме в мм.

Одонтопародонтограмма может определяться частично только в том отделе, где будет произведена лоскутная операция.

Одонтопародонтограмма приобретает особое значение при повторных обследованиях, позволяет путем сопоставления судить о динамике процесса и результате лечения.

При оформлении пародонтограммы лучше использовать цветные карандаши или фломастеры для обозначения различных результатов обследования пародонтологического больного.

Важнейшее значение в этиологии и течении заболеваний пародонта играет гигиеническое состояние полости рта.

В нашей стране наибольшую известность получил гигиенический индекс Федорова-Володкиной. Его определяют по интенсивности окраски губной (вестибулярной) поверхности шести нижних передних зубов раствором Шиллера-Писарева (йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл). Интенсивность окрашивания зубного налета оценивается следующим образом.

Обследование проводят с помощью пуговчатого зонда, механическая нагрузка на который не должна превышать 25 г.

Среди дополнительных методов исследования наиболее важным является рентгенологический метод. Последний может способствовать ранней диагностике заболеваний пародонта, позволяет установить степень костных изменений, тяжесть процесса, что важно для планирования лечения, для выбора вида хирургического вмешательства. Рентгенологический метод позволяет контролировать эффективность лечения.

Наибольшую информацию о состоянии альвеолярной кости дают панорамные рентгенография, ортопантомография и визиография. Имеется возможность составить представление о пародонте на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюсти. При внутриротовой рентгенографии исследуют состояние костной ткани в области _ 65 __! 156 _

651! 56

 

Табл. 8 Данные рентгенологического исследования при пародонтите

 

Начальные стадии пародонтита	1. Остеопороз в области межзубных перегородок; 2. Расширение периодонтальной щели в пришеечной области; 3. Разволокнение вершин межзубных перегородок; 4. Деструкция кортикальной (замыкательной) пластинки в области вершин межзубных перегородок;
Пародонтит легкой степени	Деструкция межзубных перегородок на 1/3 длины корня.
Пародонтит средней степени	Деструкция межзубных перегородок на 1/ 2 длины корня.
Пародонтит тяжелой степени	Деструкция межзубных перегородок более 1/ 2 длины корня.
Характерная особенность	Деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярном отростке челюстей. Структура костной ткани в других отделах не изменена.

 

Не менее важно для диагностики проводить лабораторные исследования крови у больных, страдающих пародонтитом. В период обострения заболевания повышается СОЭ, появляется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Биохимическое исследование крови дает большую информацию о состоянии реактивности организма, о тяжести воспаления, изучение фосфорно-кальциевого обмена – об уровне обменных процессов в костной основе пародонта.

Одним из симптомов, характеризующих степень выраженности воспалительного процесса при пародонтите, является изменение электро-возбудимости пульпы зуба, свидетельствующее о вовлечении в процесс сосудисто-нервного пучка зуба. В начальной стадии пародонтита в ряде случаев отмечается повышение электровозбудимости пульпы до 1-1,5 мкА, в дальнейшем наблюдается снижение электровозбудимости до 1-20 мкА. При значительной степени воспаления и длительности процесса этот показатель составляет 30-40 мкА.

При пародонтите происходит изменение рН слюны, ротовой и десневой жидкости (табл.9).

 

Табл. 9

Последовательность действий	Средства действия	Критерий самоконтроля
1. Подлежащий исследованию участок десны изолируйте валиками, очистите от зубного налета, высушите воздухом.	Полоска фильтровальной бумаги	Количество ДЖ рассчитывается по формуле ДЖ=АВ:2.
2. Полоски фильтровальной бумаги поместите в карман на 3мм, не до дна, чтобы не стимулировать выделение ДЖ, в области фронтальных зубов верхней челюсти. Время сбора ДЖ не более 5 мин.	Торсионные весы 1-4 мм.	В норме площадь пропитывания фильтровальной бумаги 0-5 мм2, масса при взвешивании 0-0,1 мг. При хроническом катаральном гингивите площадь пропитывания 0,501 мм2, масса при взвешивании – 0,1-0,3 мг. При пародонтите – 1 мм2 и более, масса 0,1 мг и более.
3. Взвесьте ДЖ на торсионных весах или определите количество ДЖ по площади пропитанной бумаги.		Качественная оценка ДЖ: Используют собранный материал для цитологического, гистологического, микробиологического, химического, электронно-микроскопического, иммунологического исследования. При воспалении пародонта в ДЖ увеличивается количество ферментов, электролитов, активизируется система комплимента, выработка иммуноглобулинов.

 

Измерения рН проводят с помощью индикаторной бумаги. Так, при язвенном гингивите рН слюны изменяется в щелочную сторону, что определяет необходимость назначения кислых сред для полоскания полости рта. Вирусные и грибковые поражения слизистой оболочки полости рта способствуют появлению кислой реакции слюны и требуют назначения щелочных полосканий.

 

Количественная оценка.

Отсутствие краски – 1 балл.

Окрашено 1/4 поверхности коронки – 2 балла.

Окрашено 1/2 поверхности коронки – 3 балла.

Окрашено 3/4 поверхности коронки – 2 балла.

Окрашена вся коронка – 5 баллов.

Расчет ведется по формуле:

, где

 

Кср – индекс гигиены,

Кп – суммарный показатель гигиенического индекса для каждого из шести зубов,

N – количество зубов.

Качественная оценка по трехбальной системе: 1 – окрашивание отсутствует,

2 – умеренное, 3 – интенсивное.

Оценка гигиенического состояния:

1,1-1,5 – хороший индекс гигиены: 1,6-2,0 – удовлетворительный; 2,1-2,5 – неудовлетворительный; 2,6-3,4 – плохой; 3,5-5,0 – очень плохой.

Более объективным индексом гигиены является индекс ОНІ-S (Oral Hygiene Indices Simplified), предложенный Грином и Вермиллионом (табл. 4).

К специальным методам исследования пародонта относится и метод определения стойкости капилляров десны по Кулаженко. Этот метод основан на измерении времени образования гематомы на слизистой оболочке десны при постоянном диаметре вакуумного наконечника и отрицательного давления. При разрежении 720-740- мм.рт.ст. гематомы в переднем отделе в норме возникают за 50-60 с, в других отделах за большее время (70-100 с). При патологии тканей пародонта время образования гематомы снижается в 2-5 и более раз (5-10 с). Пробу используют как объективный тест в процессе лечения и диспансерного наблюдения.

Пародонтальные индексы (математические индексы) предназначены для объективной оценки состояния тканей пародонта. Они основаны на таких клинических признаках, как воспаление, подвижность зубов, кровоточивость, меняющихся в процессе развития заболевания.

1. Пародонтальный индекс (ПИ – по Russel,1956) (табл.5) предназначен для выявления развившихся форм патологии.

2. СРITN – индекс ВОЗ

3. РМА

В патогенезе пародонтита большое место занимают иммунологические реакции, поэтому изучение иммунологического статуса является одной из основных задач. С этой целью определяют уровень пропердина, титр лизоцима сыворотки крови, фагоцитарную активность лейкоцитов крови, резорбционную способность макрофагов соединительной ткани, уровень бета- и гамма-глобулинов крови, титр антител и многое другое.

 

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: