 |
Функциональные методы исследования
|
|
|
|
Получили распространение и функциональные методы исследования состояния тканей пародонта.
Полярография – метод, позволяющий судить о характере окислительно-восстановительных процессов в пародонте. Изучают уровень напряжения кислорода (рО2) в тканях пародонта в норме и при его заболеваниях. С этой целью используют приборы: ПА-2 и ПА-3. По данным Матвеевой А.И., в норме уровень рО2=40,2-
51,2 ед. (вторая цифра характеризует данный показатель после нагрузки тканей пародонта кислородом). При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани теряют способность утилизировать кислород и интенсивность окислительно-восстановительных процессов в тканях значительно снижается. Этот тест позволяет выявить начальные проявления заболеваний пародонта.
Метод реопародонтографии позволяет исследовать кровоснабжение тканей пародонта в период покоя и при фукциональных нагрузках. Изменения, устанавливаемые при реопародонтографии с поперечным наложением электродов у исследуемого зуба, заключаются в изменении притока крови и кровенаполнения сосудов пародонта (РИ – до 0,03-0,04 Дм).
При таком характере кровообращения нарушается трофика тканей и возникают признаки гипоксии. При функциональной пробе – жевательной нагрузке – в еще большей степени уменьшается пульсовое кровенаполнение за счет повышения сопротивления оттоку, то есть жевательное давление способствует развитию застойных явлений и гипоксии в пародонте.
После прекращения действия жевательной нагрузки восстановление кровотока до фоновых величин происходит медленно (в течение 10-15 мин) и сопровождается усиленным притоком крови (реактивная гиперемия) и затрудненным оттоком ее от органа.
|
|
|
Инфракрасная термовизиография бесконтактна и может быть использована при динамическом наблюдении за результатами лоскутной операции в преддверии полости рта при хиругическом лечении заболеваний пародонта. Кроме того, ее с успехом используют у детей для диагностики пародонтита в области фронтальных зубов.
Биомикроскопия десны позволяет наблюдать ангиоархитектонику и функциональное состояние сосудов слизистой оболочки, поток крови в них и измерять линейную скорость кровотока (мм/с), а при фоторегистрации – их диаметр.
Микрососудистая сеть десны условно делится на три зоны:
1 – десневого края,
2 – прикрепленной десны,
3 – свободно прикрепленнной десны (переходная складка).
В 1-й и 2-й зонах видны только капиллярные петли, по форме похожие на «дамские шпильки». Вершиной они обращены к десневому краю. При увеличении в 100-200 раз они видны в 1-й зоне в виде запятой, в количестве 5-6 в поле зрения.
Во 2-й зоне они уже видны полнотью с венулярными и артериолярными браншами (последние меньше по диаметру). В 3-й зоне видны все элементы микрососудистой сети десны. Артериолы и мелкие артерии видны лишь в нижних слоях десны, что по своей ангиоархитоктонике близко коже. Венулярный отдел микроциркулирующего русла десны очень богат элементами с обилием анастомозов между собой.
В норме во всех зонах отсутствует извитость микрососудов десны. Ток крови непрерывный и пульсирующий в артериолах и венулах, а также в функциони-рующих капиллярах. Как и в других микрососудистых регионах, которые можно наблюдать визуально, в десне имеются плазменные капилляры, в которых есть только плазма крови и не наблюдается поток эритроцитов. Такие капилляры характерны для 3-й зоны. У лиц молодого возраста микрососудистая сеть значительно богаче элементами, чем у пожилых. Диаметр сосудов у последних гораздо меньше, чем у молодых, а потому и в целом кровоснабжение десны снижено.
|
|
|
Микроциркуляторные изменения в десне при заболеваниях пародонта отчетливо прослеживаются при прижизненном наблюдении микроциркуляторных процессов в слизистой оболочке десны. У лиц молодого возраста при клинических признаках гингивита капилляры в 1-й и 2-й зонах расширены. В 3-й зоне имеются участки расширенных венул. Диаметр их при этом увеличен до 20-22 мкм (в норме 12-16 мкм).
При начальной форме пародонтита у лиц молодого и старшего возраста появляется извитость капилляров, нарушается их рядность. Они хаотично расположены, и количество их в поле зрения увеличено до 17-20, то есть раз в 5 по сравнению с нормой. В 3-й зоне диаметр венул увеличен до 80-90 мкм. Имеются аневризматические расширения. В связи с увеличением диаметра капилляров и венулярного отдела микроциркуляторного русла десны последняя принимает ярко-розовую окраску.
Артериолы и артерии в соединительной ткани десны сужены. Просвет артериоло-венулярных анастомозов расширен, что позволяет увеличить сброс крови в венозный отдел. Имеются участки чередования расширения и сужения венул. Это дает основание полагать об увеличении внутрисосудистого давления в венулярной части внутрисосудистого русла десны, что влечет за собой развитие отека, увеличение диаметра капилляров и выход из них эритроцитов.
Особенно отчетливо это наблюдается при прогрессировании воспалительного процесса в пародонте. В 1-й и 2-й зонах десны количество капилляров возрастает до 25-28 в поле зрения. Они значительно увеличены в диаметре. Капиллярные петли во 2-й зоне извиты. Перекручены. В 3-й зоне венулы расширены, извиты. Аневризматические расширения достигают 120-130 мкм в диаметре. Поток крови в венулах замедлен, в некоторых из них имеется стаз крови.
При клинической картине тяжелой формы дитрофического процесса в пародонте (рецессия десны, атрофия межзубных перегородок) в 1-й и 2-й зонах наблюдается 4-5 тонких капилляров в поле зрения. Ток крови в них замедлен. В 3-й зоне уменьшено количество элементов микрососудистого русла десны, отчего оно становится сходным с извитыми венулами и резко суженным просветом артериол. Можно наблюдать и плазменные микрососуды (без форменных элементов крови). Капиллярный кровоток в целом уменьшается на 20%. Это означает, что уменьшается и нутритивный (обменный) кровоток, принимающий активное участие в транскапиллярном обмене.
|
|
|
Эхостеометрия основана на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время (мкмс) прохождения ультразвукового импульса по кости нижней челюсти, так как ее тело имеет необходимую длину для размещения датчиков, расстояние между которыми должно быть не менее 4 см (от этого зависит точность и воспроизводимость результатов измерения). Для сопоставимости результатов рассчитывают по формуле скорость (м/с) распространения ультразвука в костной ткани. Скорость будет тем больше, чем меньше пористость и плотнее костная структура, чем выше ее модель упругости и больше в ней минеральных компонентов. Это зависит от возраста, пола, характера питания и механической нагрузки. У пожилых лиц скорость распространения ультразвука по телу нижней челюсти на 30% больше, чем у молодых, у мужчин – на 10% больше, чем у женщин. У одного и того же индивидуума скорость распространения ультразвука, а следовательно и плотность челюстной кости на нерабочей стороне – меньше.
Метод чувствителен к изменениям челюстной кости, зависящим от ее физических (механических) нагрузок и деструктивных процессов, происходящих в ней при заболеваниях пародонта. В связи с развитием остеопороза показатели эхостеометрии возрастают.
Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от упругих свойств челюстной кости и от ноцигенного порога раздражения механорецепторов периодонта. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах у различных индивидуумов – 34-68 кг. Сила окклюзии при жевании также колеблется от 0,5 кг до 7,0 кг.
Из специальных методов исследования необходимо указать рентгенологический, капилляромикроскопический, функциональный, пробу Шиллера-Писарева, определение специальных индексов.
|
|
|
Проба Шиллера-Писарева относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при хроническом воспалении ее. Более интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором (кристаллического йода 1г, йодида калия 2г, дистиллированной воды 40 мл) указывает на воспалительные явления. Этот тест может быть использован и после курса лечения: положительная проба свидетельствует о необходимости противовоспалительной терапии. Проба Шиллера-Писарева может быть проведена самостоятельно или с последующим применением стоматоскопа – прибора, позволяющего оценивать состояние краевого пародонта при увеличении в 20 раз.
Стоматоскопия, так же как проба Шиллера-Писарева и витальная микроскопия, может быть использована не только для оценки состояния десны, но и для контроля результатов лечения больных, а также дифференциальной диагностики поражений пародонта (Франковская С.М.,1968; Кунин А.А.,1969). Для выявления изъязвлений внутри зубодесневого кармана (истинный патологический зубодесневой карман) применяют следующий состав: 40% раствор формалина 5 мл, глицерина 20 мл, дистиллированной воды до 100 мл. Раствор вводят в зубодесневой карман на турунде или шприцем. При изъязвлении возникает кратковременная сильная боль.
Для определения гноя без микроскопического исследования рекомендуется пользоваться следующим раствором: бензидина 0,5 г, полиэтиленгликоля 10 г, раствора уксусной кислоты 1: 1000 15 мл. Одну каплю раствора смешивают с одной каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят в зубодесневой карман на турунде; происходит окрашивание ее в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет в зависимости от количества гноя в кармане.
В практику лечебных стоматологических учреждений внедрен метод дозированного вакуума (Кулаженко В.И., 1967). С этой целью может быть применен выпускаемый промышленностью вакуумный апарат для лечения пародонтоза. Наконечниками служат стеклянные трубки с внутренним диаметром 6-7 мм, изогнутые под углом так, чтобы было удобно использовать их на десне.
Определение стойкости капилляров десны основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величины пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения в 720-740 мм рт.ст. (при остаточном давлении 20-40 мм).
Глубину зубодесневого кармана измеряют с помощью специального градуированного зонда, штифтов, контрастных растворов, а степень подвижности оценивают общеизвестным методом. Идея оценки мягких тканевых структур при заболеваниях пародонта путем рентгенографии с контрастными веществами появилась еще в начале столетия. С этой целью сначала применяли гуттаперчевые, а затем серебрянные штифты. В настоящее время наиболее широко используют калибровочные штифты. Они дают информацию только о топографии зубодесневого кармана, но не позволяют судить о структуре маргинального края и прикреплении эпителия. Предложены новые методики рентгенологической оценки зубодесневых карманов, в частности с использованием пластических материалов или растворов для рентгеноконтрастного заполнения:
|
|
|
1) йодосодержащие растворы;
2) сульфат бария в сочетании с глицерином;
3) препараты, содержащие окись цинка;
4) порошок сиротина и воск (1:1), порошок серебра и глицерин и др.
Применяемые материалы должны отвечать следующим требованиям:
1) быть: рентгеноконтрастными;
2) легко вводиться и выводиться;
3) не причинять боль и не вызывать изменений мягких тканей;
4) не адсорбироваться тканью.
Из перечня ограничений можно сделать вывод, что штифты имеют преимущество перед растворами и пластическим материалом. Штифты представляют собой проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,6 мм. За рубежом они выпускаются трех размеров: 4,8 и 12 мм. Штифты градуированы с интервалом в 2 мм. Конец штифта, вводимый в зубодесневой карман, закруглен или заострен. Вокруг каждого зуба с медиальной, дистальной и вестибулярной сторон вводят штифты с закругленным концом, а с лингвальной стороны – один штифт с заостренным концом. Штифты вставляют рядом с контактным пунктом с вестибулярной стороны, где измеряют наибольшую глубину зубодесневого кармана. Штифты вводят в зубодесневой карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна. Отечественные серебряные штифты разного размера также позволяют судить о глубине зубодесневого кармана. При глубине 2-3 мм нет необходимости использовать штифты.
При изучении характера зубодесневого кармана перспективно использование компьютерной томографии, особенно для исследования топографии. Данные о глубине кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими цифрами, а степень его подвижности – римскими. Таким образом, степень поражения пародонта определяют на основании данных рентгено-графического исследования, измерения глубины зубодесневого кармана и подвижности зуба.
Для дифференциальной диагностики заболеваний пародонта практическую помощь может сослужить схема, предложенная Н.А. Рабухиной И Э.И.Жибицкой (1985) (табл.10).
Таблица
Рентгенологическая диагностика патологии пародонта
| Критерий оценки | Катаральный генерализованный гингивит | Пародонтит генерализованный | Пародонтоз |
| Изменение структуры ткани челюстей | Отсутствует | Изменена в зависимости от степени пародонтита | Остеосклероз |
| Изменение гребней межальвеолярных перегородок | Нет | Деструкция разной степени | Нет |
| Состояние окаймляющих кортикальных пластинок | Сохранены | Разрушены | Сохранены |
| Наличие очагов остеопороза гребней | Отсутствуют | Очаги пятнистого остеопороза в активной фазе | Отсутствуют |
| Высота межальвеолярных перегородок | Сохранена | Убыль разной степени |
Что касается морфологического исследования биопсийного материала (биоптаты десны), то для постановки более точного диагноза очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, коллагенозы, идиопатические формы поражения пародонта) является одним из основных методов диагностики. При заболеваниях пародонта следует широко использовать данный метод, особенно если учесть, что он позволяет выделять из общей картины ведущие пато-морфологические признаки, имеющие исключительное значение при выборе метода лечения.
Заслуживают внимания бактериологические методы исследования, приемлемые для работы в условиях пародонтологических кабинетов (имеется в виду изучение микрофлоры зубодесневых карманов, цитологическое исследование, а также определение миграции лейкоцитов по методу Ясиновского до, в процессе и после лечения).
Известно, что миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку полости рта является одной из защитных реакций организма. В частности, они выполняют функции микрофагов, принимая участие в неспецифической защите организма.
Миграция через слизистую оболочку полости рта свидетельствует об участии нейтрофильных лейкоцитов в процессе фагоцитоза. Метод Ясиновского применяют для оценки миграционной активности лейкоцитов (А.Д. Адо и др.,1980).
Эксфолиативная цитология как метод динамического наблюдения за течением патологического процесса может с успехом применяться в пародонтологии (язвенный гингивит, пародонтит). Материал для мазков-отпечатков берут с помощью резиновых полосок. Окраска препарата зависит от целей и задач исследования: для общего обзора ее производят по методу Романовского-Гимзы, для выявления распределения нуклеиновых кислот, гликогена необходимы специальные методики, например Браше и Мак-Мануса. Препараты исследуют под микроскопом с иммерсионной системой. В качестве критериев цитоморфологической и цитохимической оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов (нейтрофильные лейкоциты, эпителиальные клетки, лимфоциты, плазматические клетки), распределение гликогена и нуклеиновых кислот в клетках. Метод эксфолиативной цитологии для определения степени кератинизации имеет существенные преимущества перед биопсией.
Определение степени ороговения десны при пародонтозе имеет важное значение, поскольку она характеризует барьерную функцию десны. Для определения индекса кератинизации подсчитывают общее количество ороговевших и неороговевших клеток: число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. Индекс кератинизации десны можно определять отдельно для групп зубов верхней и нижней челюстей. Уменьшение кератинизации свидетельствует о снижении защитной функции маргинального пародонта.
Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта в настоящее время широко используют различные индексы, в частности периодонтальный (пародонтальный), разработанный А. Russel (1956). Состояние пародонта каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину зубодесневого кармана. В сомнительных случаях ставят низшую из возможных ошибок. Полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов. Индекс РІ оценивают следующим образом:
0,1-1,0 – начальная и 1 стадии заболевания.
1,5-4,0 – наличие деструктивных изменений, характерных для 2 стадии заболевания
4,0-8,0 – Ш стадия заболевания
Оценка Клинические признаки
0 Воспаления нет.
1 Легкий гингивит (воспалена часть зуба)
Оценка 4 применяется при начальной стадии резорбции костной ткани на основании данных рентгенографии.
|
|
|
