Тактика лечения в зависимости от стадии заболевания

Лечение хорионкарциномы:

1. Лечение больных всегда начинается стандартной химиотерапией I линии, режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале ФИГО, 2000.

2. Пациенткам, получавшим исходно нестандартные режимы химиотерапии, после оценки группы риска должна обязательно проводиться стандартная химиотерапия.

3. Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить параллельно с интенсивной гемостатической терапией.

Пациентки с низким риском резистентности опухоли (4-7 баллов но шкале ВОЗ)

1. Химиотерапия 1-й линии (режим Mtx/Lv):

- метотрексат 50 мг в/м, 1, 3, 5. 7 дни;

- лейковорин через 30 часов после метотрексата 6 мг в/м, 2, 4. 6, 8 дни с повторением курса с 14 дня + 3 профилактических курса;

- исследование XГ 1 раз в педелю до нормализации, после нормализации 1 раз в 2 недели;

- УЗИ 1 раз в месяц, pентгенография легких 1 раз в месяц;

2. Химиотерапия 2 линии: дактиномицнн 500 мкг в/в струйно с ангиэметиками с 1 по 5 дни. Повторение курса с 14 дня + 3 профилактических курса.

Высокая степень риска (8 и более баллов по шкале ВОЗ)

Химиотерапия 1 линии (Схема ЕМЛ-СО):

1-й день:

1. Этопозид 100 мг/м² в/в. каи.+ 400,0 физ. р-ра.

2. Дексаметазон 20 мг в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

3. Ондансетрон 8 мг в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

4. Дактипомицин 500 мкг в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

5. Натрия бикарбонат 200.0 в/в, кап.

6. Метотрексат 100 мг/м² в/в стр. + 20,0 физ. р-ра

7. Метотрексат 200 мг/м² в/в кан. 12 ч., инфузия + глюкоза 5% - 400,0 2 день.

ЛЕЙКОВОРИН! 15 мг в/м, 1-ая инъекция ч/з 24 часа от начала инфузии метотрекстата затем каждые 12 часов, всего 4 инъекции.

1. Этопозид 100 мг/м² в/в кап. + 400,0 физ. р-ра.

2. Дексаметазон 8 мг в/в стр. + 20.0 физ. р-ра.

3. Метоклопрамид 6,0 мг в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

4. Дактиномицин 500 мкг в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

5. Сода 200.0 в/в кап.

8 день:

1. Дексаметазон 8 мг в/в стр.+ 20.0 физ. р-ра.

2. Ондансетрон 8 мг в/в стр.+ 20.0 физ. р-ра.

3. Циклофосфан 600 мг/м². в/в кап. + 400.0 физ.р-ра.

4. Винкристин 1 мг/м² в/в стр. - 20.0 физ. р-ра.

Повторение курса с 14-го дня.

Резистентность трофобластических опухолей

Лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии I линии:

- частота возникновения резистентности 11-24% (Bagshawe K.D., Bolis G., Gore A., Lurain J., Newlands E., Plascencia J.);

- частота излечения больных при резистентности ТО 50-75%;

- частота возникновения резистентности (гинекологическое отделение ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 1996-2004 гг.) - 12%, частота излечения больных - 80%.

Критерии резистентности ЗТО:

- увеличение сывороточного уровня ХГ во время или по окончании химиотерапии (до 6 месяцев), зафиксированное при 3-х последовательных исследованиях, в течение 10 дней;

- плато или снижение уровня ХГ менее 10%, зафиксированное при 3-х последовательных исследованиях в течение 10 дней.

Дополнительные критерии:

- увеличение размеров первичной опухоли или метастазов (соответствует увеличению уровня ХГ);

- появление новых метастазов опухоли (соответствует увеличению ХГ).

Тактика врача при резистентности опухоли

При выявлении признаков резистентности опухоли к стандартной химиотерапии необходимо срочное (не более 3 суток) повторное обследование:

- гинекологический осмотр;

- УЗКТ органов брюшной полости, включая малый таз;

- рентгенологическое исследование легких - пациенткам без отдаленных метастазов;

- РКТ легких и головного мозга с контрастированием - больным с легочными метастазами;

- МРТ головного мозга - больным с церебральными метастазами;

- сцинтиграфия (ОФЭКТ) головного мозга;

- ПЭТ - по показаниям.

Принципы планирования химиотерапии II линии

1. По результатам обследования - повторный пересчет суммы баллов по шкале ФИГО для больных с исходно низким риском:

- при сумме баллов 6 и менее - пациенткам проводится химиотерапия II линии в режиме: дактиномицин с 1 по 5 дни;

- при сумме баллов 7 и более - назначается химиотерапия II линии в режиме ЕМА-СО.

2. Пациенткам, исходно имевшим высокий риск резистентности, химиотерапия II линии проводится стандартным режимом ЕМА-СЕ (ЕМА-ЕР)

Лечение этой группы больных должно проводиться только в специализированной клинике, имеющей положительный опыт в данной области!

Стандарты химиотерапии II линии (резистентная ТО)

Пациентки с низким риском - при сумме баллов 6 и менее: (Схема ЕМА-СО) дактиномицин по 500 мкг в/в струйно, в 1-5 дни (с противорвотной терапией). Повторение курсов с 15 дня.

Химиотерапия 2 линии при высокой степени риска ТФБ - при сумме баллов 7 и более, (Схема ЕМА-СЕ) 1-й день:

1. Этопозид 100 мг/ м² в/в кап. - 400.0 физ. р-ра.

2. Дексаметазон 8 мг в/в стр. + 20.0 физ. р-ра.

3. Ондансетрон 8 мг в/в стр.+ 20.0 физ. р-ра.

4. Дактиномицин 500 мкг в/в cтр. + 20,0 физ. р-ра.

5. Натрия бикарбонат 200,0 в/в, кап.

6. Метотрексат 100 мг/м² в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

7. Метотрексат 1 г/м² в/в кап. 12 ч. инфузия + глюкоза 5% - 400,0

2 день:

ЛЕЙКОВОРИН! 30 мг в/м, 1-ая инъекция ч/з 32 часа oт начала инфузии метотрекстата, затем каждые 12 часов, всего 8 инъекций.

1. Этопозид 100 мг/м² в/в, кан. + 400,0 физ. р-ра.

2. Дексаметазои 8 MI в/в стр.+ 20,0 физ. р-ра.

3. Метоклопрамид 6,0 мг в/в стр. + 20.0 физ. р-ра

4. Дактиномицин 500 мкг в/в cтр. + 20,0 физ. р-ра

5. Натрия бикарбонат 200,0 в/в кап.

8 день:

1. Физ. р-р 400,0 в/в кап.

2. Физ. р-р 400.0 в/в кап. + реланиум 2,0

3. Дексаметазон 8 мг + физ. р-р 400.0 в/в кап.

4. Физ. р-р 400,0 в/в кап.+ зофран 8 мг

5. Цисплатин 60 мг/м² в/в кап. + физ. р-р 400,0 в/в кап.

6. Этопозид 100 мг/м² в/в кап. + физ. р-р 400,0 в/в кап.

Повторение курса с 14 дня.

Также могут быть использованы следующие режимы, которые менее изучены, но по предварительным результатам не менее эффективны:

1. АРЕ: dactmomycin + cisplatin + etoposide.

2. PVB: cisplatin + viriblasine + bleomycin.

3. РЕВА: cisplatin + etoposide + bleomycin + adriamycin.

4. Ifosfamide + carboplatin + etoposide.

Продолжительность химиотерапии II линии

Химиотерапия проводится до нормализации сывороточного уровня ХГ с последующими обязательными 3-мя профилактическими курсами в аналогичном режиме либо до появления первых признаков резистентности (плато или увеличение уровня ХГ).

Особенности лечения больных с резистентностью трофобластической опухоли:

- химиотерапия II линии должна проводиться стандартными режимами специалистом, обладающим опытом такого лечения (особенно - для больных с высоким риском);

- следует строго соблюдать режим и дозы введения препаратов, при необходимости - применять лекарства, корректирующие гематологическую токсичность (ГКСФ, эпрекс и т.п.); профилактическую антибактериальную терапию при нейтропении;

- лечение должно проводиться при обязательном еженедельном контроле сывороточного уровня ХГ, позволяющим в максимально ранние сроки выявить вторичную резистентность.

 

Прогноз у больных с резистентностью опухоли к стандартной химиотерапии I линии определяется эффективностью II линии.

Клинический мониторинг при лечении больных с резистентностью опухоли

Еженедельный контроль сывороточного уровня бета-ХГ - основной параметр мониторинга эффективности лечения.

- дополнительные обследования выполняются только по показаниям;

- в процессе лечения необходимо осуществлять тщательный контроль токсичности химиотерапии.

Показания к оперативному лечению прн ХК:

1. Наружное профузное кровотечение.

2. Перфорация опухолью стенки матки, внутрибрюшинное кровотечение.

3. Резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии I и II линии и отсутствии отдаленных метастазов).

4. Опухоль плацентарного места.

5. Возраст женщины старше 45 лет.

6. Кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной.

7. Резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах, уровне ХГ не более 1000 мМЕ/мл, при наличии возможности для удаления всех резистентных метастазов во время одной операции и возможностей для проведения химиотерапии после операции).

Объем операции должен включать экстирпацию матки с трубами, вопрос о сохранении яичников решается хирургом на месте, и в случае отсутствия патологии с их стороны, оставление яичников вполне допустимо.

Условия для хирургического лечения больных трофобластическими опухолями:

- хирургическое лечение должно выполняться в специализированной онкологической клинике;

- пациентка должна быть тщательно обследована, включая МРТ головного мозга (при диссеминированной опухоли);

- в день операции следует определить уровень ХГ (в последующем - еженедельно);

- в послеоперационном периоде в максимально ранние сроки (7-е сутки) необходимо решить вопрос о проведении современной химиотерапии (с учетом уровня ХГ в послеоперационном периоде и данных повторного обследования).

 

Название препарата	Доза (суточная)
Антибиотики Цефазолин 1,0 Гентамицин 4% Цефтраксон Антибактериальные Метронидазол - 100,0 мл	2-4 фл. 3 фл. 2-4 фл. 3 фл.
Антифибринолитические средства Гепарин 5 мг (5 тыс. ЕД) Эноксапарин	4 раза 1-2 фл.
Активаторы обмена в-в и кровоснабжения Трентал 100 мг 5 мл	1-2 амп.
Ненаркотические анальгетики Анальгин 50% - 2,0 Диклофенак натрия 2,0	3-6 амп. 3-6 амп.
Опиоидные анальгетики Тримеперидина гидрохлорид 2% - 1,0 Трамадол 1,0	3 амп. 3 амп.
Спазмолитики Папаверин 2% - 2,0 Платифиллин 0,2% - 2,0 Дротаверин 2,0	2-4 амп. 2-4 амп. 3 амп.
В-ва улучшающие реологические свойства крови Комплекс аминокислот для парентерального питания	1 фл.
Белковые препараты Альбумин 10% - 200,0 мл	1-2 фл.
В-ва корректирующие водно-электролитный баланс Ацетат натрия 400,0 Кальция хлорид Натрия хлорид 0,9% - 400,0	1-2 фл. 1-2 фл. 1-3 фл.
Витамины Аскорбиновая к-та 5% - 2,0 Пиридоксин - 1,0 Рибофлавин - 1,0	2-5 амп. 1 амп. 1 амп.
Гормоны Преднизолон 30 мг Дексаметазон 4 мг	2-4 амп. 2-4 амп.
Противорвотные Ондансетрон 8 мг - 4,0 мл Метоклопрамид 10 мг - 2,0 мл	1-3 амп. 3-6 амп.
Препараты железа Соли железа, однокомпонентные и комбинированные препараты	1-3 таб.
Мази Левомиколь 100 гр	1 тюб.
Противогрибковые лекарственные средства Флуконазол	1 фл.

Перечень дополнительных медикаментов

Название препарата	Доза
Антибиотики и уросептики Линкомицин 0,5 Ампициллин 1,0 Бензилпенициллин 1 млн, 1 гр Фуразолидон
Антигистаминные препараты Супрастин 1,0 №5 Димедрол 1% - 1,0
Активаторы обмена в-в и кровоснабжения Аковегин амп. 80 мг 2,0 мл Кавинтон 10 мг
Антифибринолитические средства Низкомолекулярные гепарины
Вещества влияющие на свертывание крови Аминометилбензойная кислота
Вещества корректирующие водно-электролитный баланс Натрия ацетат 400,0 Натрия гидрокарбонат 400,0
Витамины Цианкобаламин
Гепатопротекторы Урсодезоксихолевая кислота в таб.
Ингибиторы ферментов Контрикал 10000 ЕД 2 мл
Гипотензивные Амлодипин 5 мг Каптоприл 25 мг Дибазол 1% - 2,0 Магний сульфат 25%
Сердечно-сосудистые Атенолол 100 мг Предуктал 20 мг Ацетилсалициловая кислота в таб. Эуфиллин 2,4%
Муколитические Амброксол
Местноанестезирующие препараты Прокаин 0,5%, 0,25% Лидокаин 2%, 10%
Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение Пирацетам

 

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: