Показания к оперативному лечению ОКН.

Необходимо отметить прямую зависимость результатов от сроков Я оказания лечебного пособия. По данным В.П.Петрова и И.А.Ерохина (1989), 13,8% больных, поступивших в стационар по поводу ОКН, не были направлены на госпитализацию при первичном обращении за медицинской помощью; у 25,1% поступивших при направлении в хи­рургический стационар был выставлен другой ((ошибочный) диагноз. При поступлении в хирургический стационар необходимо раннее включение лечебных мероприятий, направленных, главным образом, на коррекцию общего состояния больного. Вместе с тем, установление механической природы кишечной непроходимости, особенно странгуляционной ее формы (резкие боли вплоть до шока, пальпи­руемый конгломерат в брюшной полости, ущемленная грыжа с кишечной непроходимостью, наличие образования при пальцевом исследовании прямой кишки), требует неотложной операции, ко­торой должна предшествовать кратковременная интенсивная подготовка. В абсолютном большинстве клинических наблюдений задержка с операцией оправдана лишь при обоснованных сомнениях в диагнозе ОКН вообще или в механической ее природе.

Наиболее сложные ситуации возникают при рецидивирующей форме спаечной ОКН. Длительное существование спаечного про­цесса в брюшной полости постоянно создает угрозу непроходимости. Само возникновение непроходимости является ответом на функцио­нальную перегрузку ограниченного в своей двигательной активности кишечника. В лечебных целях прежде всего необходимо опорожнить проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта. Иногда уже од­ного такого мероприятия бывает достаточно для ликвидации перерас­тяжения кишечных петель выше основного препятствия, восстановле­ние циркуляторного и мышечного тонуса кишечной стенки. При от­сутствии эффекта от проводимой терапии и нарастание признаков эндотоксикоза показано оперативное вмешательство.

При низкой толстокишечной ОКН у пожилых людей, несмотря на наличие механической непроходимости, допустимо начать лечение с; проведения консервативных мероприятий. Такая непроходимость, кроме онкологических заболеваний, может быть обусловлена копростазом или неполным заворотом удлиненной сигмовидной ободочной кишки. В этих случаях непроходимость нередко удается разрешить консервативными лечебными манипуляциями, включающими пальцевое опорожнение прямой кишки от каловых камней, масляные, очи­стительные и сифонные клизмы в сочетании с медикаментозной тера­пией.

Патогенетические методы консервативного лечения ОКН вклю­чают:

• ганглионарные блокады новокаином (паранефральиая, чрев­ных стволов, сакроспинальная и перидуральная анестезия);

• стимуляцию парасимпатической нервной системы (прозе-рин, колимин и др.);

• коррекцию нарушения ОЦК, микроциркуляции, водноэлек-тролитного обмена и, в первую очередь, восстановление уровня калия. Объем инфузий- 1,5-2 л;

• декомпрессию пищеварительного тракта (зонд в желудок, клизмы);

• непосредственную медикаментозная стимуляция моторики кишечника (гипертонический раствор хлористого натрия внутривенно 10 % 100 мл, убретид, церукал, аминазин, прозерин, колимин, орнид и др.);

• инфузионную терапию (изоволемическая гемодилюция кри­сталлоидами и низкомолекулярными декстранами).

Не вызывает сомнений правомерность проведения настойчивых консервативных мероприятий при первичном динамическом ха­рактере кишечной непроходимости. Однако, если в течение от 12 ча­сов до 2-3 суток настойчивое лечение динамической кишечной непро­ходимости не имеет успеха, необходимо ставить показания к операции с целью пассивного дренирования и декомпрессии кишечной трубки. В противном случае включившийся и прогрессивно возрастающий в своей интенсивности сосудистый фактор может привести к глубоким изменениям в кишечной стенке и к развитию перитонита.

Таким образом, показания к оперативному лечению ОКН определяют дифференцировано, в зависимости от формы непроходимости и сроков ее развития. Отсутствие эффекта от проводимого комплексного интенсивного консервативного лечения в течение 2-4 часов является признаком механической природы кишечной непроходи­мости, что требует оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка. Объем и содержание предопе­рационной подготовки у больных с ОКН определяются, прежде всего, сроками с момента заболевания и тяжестью общего состояния больно­го. Она включает практически все ранее перечисленные элементы кон­сервативного лечения. Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта, обезболивание и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной подготовки осуществляется противошоковая и детоксикационная терапия больного. Естественно, что полноценное решение этой задачи при механической природе ОКН может быть связано только с адекватным оперативным вмешательством и проведением специальных мероприятий по борьбе с эндотоксикозом в послеоперационном периоде.

У ослабленных больных или при вероятности манифестации хронической инфекции среди мероприятий предоперационного периода допустима превентивная антибактериальная терапия. Смысл ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных ос­ложнений.

Особенности анестезиологического обеспечения. Неингаляци­онные виды анестезии используют при ОКН крайне редко, поскольку оперативное пособие требует широкого доступа, хорошего обзора и достаточной релаксации мышц брюшной стенки. В ходе анестезии и при выходе больного из наркоза осуществляют наблюдение за основ­ными параметрами жизнеобеспечения на основе клинических крите­риев или данных мониторного контроля.

Наиболее грозным осложнением анестезии оправданно считают регургитацию в трахеобронхиальное дерево кислого желудочного со­держимого. Чаще это случается при вводе в наркоз, но может произой­ти и на завершающем этапе после дезинтубации трахеи. При этом воз­никает острый распространенный бронхоспазм. Для профилактики этого осложнения вводный наркоз следует производить быстро и по­сле введения миорелаксантов сразу выполнять интубацию трахеи. По­сле интубации раздувают манжетку на трубе, затем в желудок вновь вводят зонд для опорожнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи и содержание оперативного пособия. Типичным досту­пом при ОКН является средне-срединная лапаротомия. При необходи­мости разрез может быть расширен кверху и книзу. При наличии на брюшной стенке рубцов после ранее перенесенных операций, чтобы избежать повреждения припаявшейся к рубцу петли кишки, вскрытие брюшной полости лучше осуществлять выше или ниже края рубца.

После лапаратомии из брюшной полости удаляют патологическое содержимое (транссудат, экссудат, гной или кишечное содержимое). После этого производится новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки (лучше всего ближе и по направлению к связке Трейтца для блокады верхнебрыжеечного и солнечного сплетения).

Для определения уровня непроходимости используют визуаль­ную оценку поперечного размера различных сегментов кишечника. Выше уровня препятствия кишечные петли всегда расширены и пере­полнены содержимым, а ниже препятствия находятся в спавшемся состоянии. После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда последовательных за­дач:

1) устранению непроходимости кишечника;

2) оценке жизнеспособности кишки в зоне препятствия;

3) определению показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки;

4) ликвидации (по возможности) основного заболевания, вызвав­шего ОКН, и устранению причин рецидива непроходимости;

5) санации и дренированию брюшной полости (при наличии пе­ритонита).

Важным принципом устранения кишечной непроходимости сле­дует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пасса­жу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным: резек­ция кишки, наложение обходного межкишечного соустья или разгру-1очного кишечного свища, рассечение спаек или ущемляющего коль­ца, деторсия.

Абсолютными признаками нежизнеспособности ки т к и являются: темная окраска, тусклость серозного покрова кишки, отсут­ствие перистальтики кишечника и пульсации сосудов брыжейки, явления некроза в области странгуляционной борозды, а также перфорация кишки. В сомнительных случаях оценку жизнеспособости стенки кишечника следует выполнять после новокаиновой блокады брыжейки и согрева­ния сомнительного участка кишечника салфетками, смоченными горя­чим физиологическим раствором (5-10 мин.).

При малейших сомнениях в жизнеспособности ущемленной киш­ки (по цвету, перистальтике и пульсации сосудов брыжейки) следует прибегнуть к резекции ее. Кроме нежизнеспособного участка резеци­руется участок приводящего отдела кишки (30-40 см) и отводящего отдела кишки (15-20 см).

Декомпрессия кишечника во время и после операции имеет ре­шающее значение для сохранения целостности анастомоза, жизнеспо­собности кишки, устранения интоксикации и исхода всей операции. Абсолютным показанием для декомпрессии является наличие перитонита и признаков нарушения внутристеночного кровообращения из-за перерастяжения кишечной стенки. Способы декомпрессии можно ус­ловно разделить на закрытые и открытые.

Закрытая декомпрессия с помощью проведения назогастроинтестинального зонда или трансректальной интубации более благоприят­на, поскольку она не сопровождается вскрытием кишечника. Открытая декомпрессия осуществляется с помощью энтеротомии и различного вида энтеростомий. У лиц пожилого возраста с целью профилактики пневмонии (при проведении зонда через носоглотку) можно проводить зонд в кишечник через микрогастростому или аппендикостому.

Место введения трубки на желудке и кишке обязательно фикси­руется к париетальной брюшине. При толстокишечной непроходимо­сти опорожненное кишечника производится путем трансанально проведенного зонда после растяжения сфинктера. При невозможности проведения зонда в конце операции следует растянуть анальный сфинктер.

Выполнение операции у больных с ОКН в условиях перитонита имеет свои особенности. Так, необходима тщательная санация брюш­ной полости во время операции. Для этого осуществляют многократ­ное промывание брюшной полости теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Операцию при разлитом перитоните завершают вве­дением в брюшную полость перфорированных хлорвиниловых или силиконовых дренажей (не менее 4-х) для оттока жидкости.

Вариантом лечения низкой опухолевой толстокишечной непрохо­димости у тяжелых больных (а также при больших сроках заболевания и развитии перитонита) может служить операция Гартмана (рис.6).

Особенностями операции при спаечной кишечной непроходимо­сти являются:

1. Рассечение спаек производится преимущественно острым пу­тем. Перитонезации подлежат все спайки и сращения, которые вызы­вали не только полную, но и частичную деформацию кишечника и его стенозирование.

2. Тщательное ушивание десерозированных участков кишки.

3. Травмированную и десерозированную после висцеролиза прядь сальника лучше резецировать.

4. В случае массивных сращений (образование единого конгломе­рата) при отсутствии некроза иногда целесообразно наложить обход­ной анастомоз.

5. К операции энтеропликации (операция Нобля) в остром перио­де прибегать не следует.

6. Растянутые петли кишечника необходимо обязательно освобо­дить от застойного токсического содержимого. Показания к подвесной энтеротомии при ОКН ограничены.

7. Должны быть предельно сужены показания к дренированию брюшной полости.

ßРис.6. Операция Гартмана при опухоли ректо-сигмоидного отдела

 

Лечение больных в послеоперационном периоде предусматривает:

1) восстановление внутренней среды организма путем програмированной инфузионной терапии путем введения низкоконцентриро­ванных изотонических и гипотонических полионных растворов (фи­зиологического раствора 5-10 %, раствора глюкозы, электролитов, включая препараты калия, хлора и др.) и медикаментов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, реоглюман, компламин, трентал, курантил, аспизол и др.) и корригирующих КОС крови (гидробикарбо­нат натрия, трис - буфер и др.).

2) для устранения тканевой гипоксии необходимо стабилизиро­вать функции внешнего дыхания (ингаляции с бронхолитиками, дыха­тельная гимнастика, при необходимости используют продленную ИВЛ), центральной и периферической гемодинамики (введение кардиотропных препаратов, АТФ, кокарбоксилазы, витаминов групп В и С), а также применять гипербарическую оксигенацию.

3) устранению токсемии способствует инфузионная терапия, включающая растворы нативной плазмы, альбумина, гемодеза. В по­следние годы все более широкое применение в лечении эндотоксикоза приобретают перфузионные методы детоксикации организма. К их числу относятся гемосорбция, лимфодренаж и лимфосорбция, энтеросорбция, обменный плазмаферез, ультрафильтрация, малопоточная мембранная оксигенация, гибридные перфузионные системы.

4) восполнение пластических и энергетических ресурсов (введение концентрированных растворов глюкозы, жировых эмульсии - интралипида, липофундина, белковых гидролизатов и растворов аминокислот)

5) восстановление двигательной активности кишечника у больных оперированных по поводу ОКН, является предметом особой за боты в послеоперационном периоде. Задача эта решается комплексно, начиная с декомпрессии кишечника в ходе операции в первые дни по­сле нее, а затем - путем устранения симпатического гипертонуса дли­тельной перидуральной блокадой (новокаином, лидокаином, триме-каином), а также использованием симпатолитичесих или парасимпатолитических препаратов (питуитрина, прозерина, убретида, колимина) в сочетании с внутривенным введением гипертонического раствора хло­рида натрия, лечебными микроклизмами, использование методов реф­лексотерапии (электростимуляция, магнитофоры и др.).

6) Антибактериальная терапия. В послеоперационном периоде антибиотики вводят, как правило, внутримышечно или внутривенно. Последнее особенно показано при разлитом перитоните, осложненном сепсисом, шоком и полиорганной недостаточностью. При подборе комбинации антибиотиков руководствуются их совместимостью и ре­зультатами определения чувствительности микрофлоры. При подозре­нии на анаэробную неклостридиальную микрофлору используют ан­тибиотики, обладающие высокой активностью в отношении этих ви­дов микроорганизмов (клиндомицин, левомицетин сукдинат, неоицин, нетромицин, мандол и другие), дополненную препаратами метранидозолового ряда (флагил, трихопол, метрагил).

К антибактериальным мероприятиям относят также воздействие на иммунный статус. Применяют пассивную специфическую и неспе­цифическую иммунотерапию: введение антистафилококковои гипериммунной плазмы, лейкоцитарной взвеси, свежей крови, гаммаглобу лина, а также препараты, стимулирующие иммунную защиту (тималин, левомизол, метилурацил, пиридоксин и др.). Все указанные на­правления лечебного воздействия характеризуют лишь общую схему, которая подлежит индивидуальной коррекции и уточнению при лече­нии каждого больного.

Летальность при ОКН зависит, прежде всего, от сроков госпитализации. Так, по данным Д.Ф. Скрипниченко (1986), летальность среди больных, оперированных позже суток от начала заболевания, равна 43% против 10,3% среди больных, оперированных в тече­ние 1-х суток. Наибольшее число (60%) умерших составили больные, оперированных через 24 часа и больше от момента заболевания.

Причинами смерти от ОКН являются перитонит (50%), токсикоз (25%) и шок (15%). Следует учитывать, что среди умерших преобла­дают дети (30%) и лица старческого возраста (30-40%).

 

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: