 |
Другие неспецифические симптомы
|
|
|
|
Психические симптомы
и) головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе,
к) симптомы дереализации и деперсонализации,
л) страх потерять над собой контроль, сойти с ума,
м) страх умереть;
Общие симптомы
н) приливы жара или холода,
о) парестезии;
3) отчетливый эмоциональный дискомфорт вследствие симптомов тревоги и избегающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное;
4) симптомы исключительно или преимущественно ограничиваются фобическими ситуациями или мысленной фиксацией на них;
5) состояние не соответствует критериям органического, шизофренического, аффективного или обсессивно-компульсивного расстройства, а также специфическим культурным воззрениям.
Социальные фобии (F40.1)
Социальная фобия диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:
1) по крайней мере один из следующих признаков:
а) отчетливый страх находиться в центре внимания или вызвать осуждающее отношение окружающих,
б) отчетливое избегание находиться в центре внимания или в ситуациях, в которых возникает страх вызвать к себе осуждающее отношение окружающих;
Вегетативные симптомы
Симптомы относящиеся к груди и животу
Психические симптомы
Гиперемия лица или тремор,
Страх рвоты,
7) позыв к мочеиспусканию или дефекации или страх перед этим;
8) отчетливый эмоциональный дискомфорт вследствие симптомов тревоги и избегающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное;
9 ) симптомы исключительно или преимущественно ограничиваются фобическими ситуациями или мысленной фиксацией на них;
10) состояние не соответствует критериям органического, шизофренического, аффективного или обсессивно-компульсивного расстройства, а также специфическим культурным воззрениям.
|
|
|
Специфические (изолированные) фобии (F40.2)
К изолированным фобиям относят разнообразные виды навязчивых страхов конкретных ситуаций, явлений, людей. Синдром состоит из страха ожидания психотравмирующего фактора, тревожного состояния во время действия этого фактора, которое может достигать уровня панического приступа, и поведения избегания самого фактора. Состояние, в отличие от агорафобии и социальных фобий, обычно не сопровождается иными психопатологическими симптомами. Страх нередко вызывает не собственно объект, а какие-то последствия контакта с ним. Диагностика специфической фобии происходит на основе соответствия состояния тем же критериям, что и при социальной фобии, с соответствующим исключением социальной и агорафобии.
Другие тревожные расстройства (F41)
Группа расстройств, относимых к тревожным, отличается от тревожно-фобических расстройств в первую очередь отсутствием четко сформированных по фабуле страхов. Выраженность тревоги колеблется от т.н. свободно плавающей до паники. Основным опасением пациента является ожидание какого-либо несчастья, трагедии, которые должны случиться с ним или с его близкими. Тревожные расстройства могут носить пролонгированный или эпизодический характер.
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0)
Паническое расстройство диагностируется на основании соответствия состояния следующим критериям:
1) повторные панические приступы, часто возникающие спонтанно, непредсказуемо, вне связи со специфическими ситуациями или конкретными объектами, физическим напряжением, опасными и угрожающими для жизни ситуациями;
2) панический приступ имеет следующие характеристики:
а) это очерченный эпизод интенсивной тревоги или недомогания,
|
|
|
б) начинается внезапно,
в) достигает максимума в течение нескольких минут и длится также не менее нескольких минут,
3) вегетативные симптомы
Симптомы относящиеся к груди и животу
Психические симптомы
6) состояние не является следствием соматического расстройства и не соответствует критериям органического психического заболевания, шизофрении, аффективного или соматоформного расстройства (F45). В зависимости от интенсивности состояние кодируется как F41.00 (паническое расстройство средней тяжести - по меньшей мере 4 приступа в течение месяца) или F41.01 (тяжелое паническое расстройство - по меньшей мере 4 приступа в неделю на протяжении месяца).
Генерализованное тревожное расстройство (F41.1)
Генерализованное тревожное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим признакам:
1) в течение не менее 6 месяцев преобладает внутреннее напряжение, повышенные озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем;
Вегетативные симптомы
Симптомы относящиеся к груди и животу
Психические симптомы
5)симптомы напряжения:
п) мышечное напряжение, острые и хронические мышечные боли,
р) беспокойство и неспособность расслабиться,
с) чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения,
т) чувство кома в горле или затруднения при глотании;
другие неспецифические симптомы
у) чрезмерные реакции на неожиданные ситуации, пугливость,
ф) трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой,
х) стойкая раздражительность,
ц) трудности засыпания в связи с озабоченностью;
7) состояние не должно соответствовать критериям панического (F41.0), фобического (F40), обсессивного (F42) или ипохондрического (F45.2) расстройства;
8) состояние невозможно также объяснить наличием органического психического нарушения (как, например, гипертиреоз) или нарушения, связанного с употреблением психоактивного вещества (например злоупотребление амфетаминами или синдром отмены бензодиазепиновых препаратов).
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)
Рубрика применима тогда, когда ни один компонент не доминирует над другим и оба недостаточно развернуты для постановки диагноза какого-то тревожного или депрессивного расстройства. В противном случае, по мнению Ю.В.Попова и В.Д. Вида (1997), выставляются оба (при невозможности установления двух диагнозов из практических соображений предпочтение отдается депрессии). Диагноз ставится лишь при наличии вегетативных компонентов тревоги; наличие отчетливой связи с ситуативными моментами является основанием для диагностики расстройства адаптации (F43.2).
|
|
|
Обсессивно-компульсивное расстройство (F42)
Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:
1) навязчивые мысли и/или действия, наблюдающиеся практически постоянно в течение не менее 2 недель;
2) навязчивые идеи, представления и действия характеризуются следующими общими признаками:
а) они воспринимаются больными как собственные и не навязанные извне,
б) они постоянно повторяются, и по меньшей мере одна навязчивая мысль или одно навязчивое действие признаются чрезмерными или бессмысленными,
в) больные пытаются им противодействовать, хотя в некоторых случаях и в весьма слабой степени (безуспешные попытки сопротивления наблюдаются относительно не менее одной навязчивой мысли или одного навязчивого действия),
г) мыслительное или поведенческое воспроизведение обсессии само по себе не является приятным (что следует отличать от преходящего снижения напряженности или тревоги);
3) больные субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессии (главным образом в результате большого расхода времени на выполнение навязчивостей), объективно снижен уровень их социального приспособления;
4) состояние не соответствует признакам шизофрении (F2) или аффективного расстройства (F3).
В зависимости от структурных особенностей обсессивного синдрома (доминирование отдельного компонента или равная их представленность) выделяются категории: F42.0 (преимущественно навязчивые мысли или умственная жвачка), F42.1 (преимущественно компульсивные действия, обсессивные ритуалы) и F42.2 (смешанные обсессивные мысли и действия).
|
|
|
Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43)
Острая реакция на стресс (F43.0)
Острая реакция на стресс диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:
1) переживание тяжелого психического или физического стресса;
2) развитие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа;
Легкая(из критерия 1),
Средняя(из критерия 1 и 2 симптома из критерия 2)
тяжелая (диссоциативный ступор или критерий1 и 4 симптома из критерия 2)
критерий 1: вегетативные симптомы, симптомы относящиеся к груди и животу, психические симптомы, симптомы напряжения,исключения)
критерий 2 включает следующие симптомы:
а) отход от ожидаемого социального взаимодействия,
б) сужение внимания, в) очевидная дезориентировка, г) гнев или вербальная агрессия,
д) отчаяние или безнадежность,
е) неадекватная или бессмысленная гиперактивность,
ж) неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культурных норм) грусть;
4) при смягчении или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее чем через 8 часов, при сохранении стресса - не ранее чем через 48 часов;
5) отсутствие признаков какого-либо другого психического расстройства, за исключением генерализованного тревожного (F41.1), эпизод какого-либо предшествующего психического расстройства завершен не менее чем за 3 месяца до действия стресса.
Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)
Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами:
- военными действиями;
- природными и искусственными катастрофами;
- террористическими актами (в том числе взятием в заложники);
- службой в армии;
- отбыванием заключения в местах лишения свободы;
- насилием и пытками.
Типичными признаками психического расстройства у участников перечисленных трагических событий являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, отчуждение от других людей, утрата интереса к жизни и эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о трагическом событии. Подобное психическое состояние нередко провоцирует иные аномальные формы поведения, зачастую ведет к аддикциям, желанию отстраниться от реальности, уйти в мир фантазий и грез с помощью наркотических веществ или алкоголя.
Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:
|
|
|
1) кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации или ситуации катастрофы, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния;
2) стойкие, непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и в снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанные с ней;
3) избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса;
4) один из нижеследующих двух признаков
А) частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса,
Б) наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствовавших до экспозиции стрессу
а) нарушения засыпания, поверхностный сон,
б) раздражительность или вспышки гневливости,
в) снижение сосредоточения,
г) повышенный уровень бодрствования,
д) повышенная боязливость;
5) за редкими исключениями, соответствие критериям 2-4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стрессу или по окончании его действия.
Распространенность посттравматического стрессового расстройства уступает в настоящее время в условиях России социально-стрессовым расстройствам в широком понимании данного термина (Александровский Ю.А., 2000). Естественно, что количество лиц, подвергающихся прямому физическому и психическому насилию или участвовавших в боевых действиях несравнимо с числом тех, кто испытывает так называемый стресс повседневной жизни и находится в сложных жизненных ситуациях, не в последнюю очередь обусловленных макросоциальными факторами.
По данным некоторых отечественных психиатров, количество сограждан, нуждающихся в лечебно-консультативной помощи психиатра, психолога или психотерапевта исчисляется десятками миллионов (Дмитриева Т.Б.). Считается, что наиболее часты среди социально-стрессовых расстройств: невротические и психосоматические нарушения, делинквентные и аддиктивные формы аномального поведения, донозологические психические расстройства психической адаптации.
Расстройства адаптации (F43.2)
Расстройства адаптации (F43.2) диагностируются при соответствии состояния следующим критериям:
1) идентифицированный психосоциальный стресс, не достигающий чрезвычайного или катастрофального размаха, симптомы появляются в течение месяца;
2) отдельные симптомы (за исключением бредовых и галлюцинаторных), соответствующие критериям аффективных (F3), невротических, стрессовых и соматоформных (F4) расстройств и нарушений социального поведения (F91), не соответствующие полностью ни одному из них. Симптомы могут варьировать по структуре и тяжести. Расстройства адаптации в зависимости от доминирующих в клинической картине проявлений дифференцируются следующим образом: F43.20 кратковременная депрессивная реакция - преходящее состояние легкой депрессии, длящееся не больше месяца; F43.21 пролонгированная депрессивная реакция - легкое депрессивное состояние как реакция на затяжную стрессовую ситуацию, длящееся не более двух лет; F43.22 смешанная тревожная и депрессивная реакция - представлена как тревожная, так и депрессивная симптоматика, по интенсивности не превышающая смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) или другие смешанные тревожные расстройства (F41.3); F43.23 с преобладанием нарушения других эмоций -симптоматика имеет разнообразную структуру аффекта, представлены тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут соответствовать критериям смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но их выраженность недостаточна для диагностики более специфических тревожных или депрессивных расстройств. Эта категория должна использоваться и для реакций детского возраста, где дополнительно присутствуют такие признаки регрессивного поведения, как энурез или сосание пальца; F43.24 с преобладанием нарушения поведения - расстройство затрагивает преимущественно социальное поведение, например агрессивные или диссоциальные его формы в структуре реакции горя в подростковом возрасте; F43.25 смешанное расстройство эмоций и поведения - определяющими являются как эмоциональные проявления, так и нарушения социального поведения; F43.28 другие специфические преобладающие симптомы;
3) симптомы не превышают по длительности 6 месяцев с момента прекращения действия стресса или его последствий, за исключением затяжных депрессивных реакций (F43.21).
Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44)
Диссоциативная амнезия (F44.0)
Диссоциативная амнезия возникает остро, вслед за психической травмой, и характеризуется потерей памяти на короткий промежуток времени (в 80% случаев амнезия длится от 1 до 7 дней). При этом поведение пациента носит характер дезорганизованности. Он может бесцельно блуждать, не узнавать хорошо ему знакомые лица. Иногда пациент может сохранять привычный рисунок поведения и удовлетворительно выполнять какую-то повседневную деятельность.
При всех диссоциативных расстройствах состояние должно соответствовать двум общим диагностическим критериям (Попов Ю.В., Вид В.Д.):
1) состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами;
2) существует убедительная временная связь между диссоциативным расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями.
Кроме этого, в случае амнезии должны отмечаться следующие признаки:
1) частичная или полная амнезия травматичных стрессовых импульсов;
2) при всей вариабельности проявлений, амнезия носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной забывчивостью или симулятивным поведением.
Диссоциативная фуга (F44.1)
Фуга характеризуется неожиданно совершаемой человеком поездкой или даже путешествием в состоянии, соответствующем диссоциативной амнезии. В отличие от психогенной амнезии, больной во время эпизода фуги не осознает расстройства памяти и внешне не выглядит дезориентированным. «Новая» личность, в которой он выступает, обычно отличается от собственной, ее черты могут быть богато детализированными или бледными и фрагментарными. Поведение во время фуги внешне не свидетельствует о намерении отреагировать на какое-то специфическое психотравмирующее переживание. Больной может назваться новым именем, заниматься другой профессией и вовлекаться в сложные социальные взаимодействия, но обычно он не делает ничего привлекающего к себе особое внимание. В редких случаях возможны вспышки агрессивности, в начале эпизода - кратковременная фаза обнубиляции сознания. Фуга обычно длится несколько часов или дней. Завершение эпизода, как и начало, происходит внезапно, часто на выходе из ночного сна. Возвращение в память предшествовавших эпизоду обстоятельств сопровождается частичным или полным забыванием происходившего во время фуги.
Для диагностики состояния диссоциативной фуги помимо общих для диссоциативных расстройств признаков (F44) должны быть соблюдены следующие критерии:
1) предпринята неожиданная поездка с удалением от привычной социальной обстановки, внешне нормально организованная, с сохранным в целом самообслуживанием в течение всего времени эпизода;
2) частичная или полная амнезия эпизода, соответствующая признаку 2 диссоциативной амнезии.
Диссоциативный ступор (F44.2)
Для его диагностики состояние, помимо общих для диссоциативных расстройств (F44), должно соответствовать следующим критериям:
1) значительное снижение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормальной реакции на свет, звук и прикосновение;
2) сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддерживать вертикальное положение тела и зачастую ограниченная координация движения глазных яблок.
Трансы и состояния одержимости (F44.3)
Для диагностики состояния, помимо общих для всех диссоциативных расстройств (F44), требуется выполнение следующих критериев:
1) А или Б: А) наличие транса, преходящего изменения сознания с по меньшей мере двумя из следующих признаков: а) утрата чувства собственной идентичности, б) сужение сознания в отношении восприятия непосредственного окружения или необычно суженная и избирательная фокусировка на раздражителях извне, в) ограничение повторяющегося репертуара движений и речи; Б) состояние одержимости, когда имеется убежденность в нахождении под властью духа, потусторонней силы, божества или другого лица;
2) проявления признака 1 являются непроизвольными и нежелательными для субъекта, а также не включены в религиозные или иные культурально приемлемые обычаи или представляют собой ситуативно нежелательное их продолжение;
3) отсутствует связь с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами шизофренного (F2) или аффективного (F3) круга.
Диссоциативные расстройства движений и ощущений (F44.4 - F44.7)
Типичными для этой группы расстройств являются парезы и параличи, астазия-абазия и др. симптомы, при которых клинические проявления не соответствуют признакам истинных неврологических расстройств (характерна анестезия конечностей по типу «чулок» и «носков», гемианестезия с границей чувствительности, проходящей по срединной линии). Помимо парезов, типичными являются истерическое нарушение походки (астазия-абазия), истерический ком (globus histericus), ложная беременность (pseudocyesis).
Для всей группы расстройств прежде всего характерны общие признаки диссоциативных нарушений (F44). Для диагностики диссоциативных расстройств моторики (F44.4) состояние должно соответствовать одному из следующих признаков:
1) полная или частичная утрата произвольной моторики, включая речь;
2) различные или переменные степени нарушений координации, атаксия или неспособность стоять без посторонней помощи.
Для диагностики диссоциативных судорог (F44.5) состояние должно соответствовать следующим признакам:
1) внезапные и неожиданные судорожные движения, напоминающие различные формы эпилептических приступов;
2) судороги не сопровождаются потерей сознания (могут быть состояния ступора), прикусыванием языка, гематомами или повреждениями в результате падения, недержанием мочи.
Для диагностики диссоциативной анестезии и утраты чувственного восприятия (F44.6) состояние должно соответствовать одному из следующих признаков:
1) частичная или полная потеря кожной чувствительности (к прикосновению, уколу, вибрации, колебаниям температуры) по всему телу или в различных зонах;
2) частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния.
Комбинация описанных выше расстройств кодируется как F44.7 - смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства.
Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.8)
Синдром Ганзера (F44.80)
При синдроме Ганзера вслед за психотравмирующим воздействием возникает сложное психическое расстройство, характеризующееся псевдодеменцией, неспособностью ответить на простые вопросы, мимоговорением («приблизительными ответами») и поведением глубоко интеллектуально сниженного человека. При пуэрильном синдроме поведение человека характеризуется детскостью. Речь становится шепелявой, используются типичные для детей неологизмы, коверкание слов, неправильное построение фраз, детские интересы в выборе игр и игрушек.
Расстройство множественной личности (РМЛ) (F44.81)
Типичным для данного расстройства считается внезапный переход от одного состояния идентичности личности к другому. Для диагностики РМЛ состояние, помимо общих для всех диссоциативных расстройств (F44), должно соответствовать следующим признакам:
1) наличие внутри индивидуума двух или более различных личностей, из которых на каждый данный момент, как правило, может быть установлена лишь одна;
2) каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения, осуществляя при своем появлении полный контроль над поведением индивидуума;
3) амнезия на важную личную информацию выходит за пределы простой забывчивости;
4) состояние не обусловлено органическим нарушением мозга (например эпилепсия) или психотропными веществами (например, интоксикация или синдром отмены).
Соматоформные расстройства (F45)
В группу соматоформных расстройств включаются невротические (связанные со стрессом) расстройства, в клинической картине которых доминируют вегетативные и соматические симптомы. Тогда как собственно психопатологические отходят на второй план или являются замаскированными. Общим, по мнению Ю.В. Попова и В.Д. Вида (1997), для этой группы расстройств является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей (во многих случаях обнаруживаются неспецифические и функциональные нарушения). Последнее отличает их от т.н. психосоматических заболеваний, в этиопатогенезе которых также участвуют психологические факторы, но объективно выявляется патология тех или иных органов.
Соматизированное расстройство (F45.0)
Данное расстройство иногда обозначают как синдром множественных жалоб, что достаточно точно отражает суть расстройства. Наиболее частыми симптомами являются тошнота и рвота (вне беременности), трудности при глотании, боли в конечностях, одышка, не связанная с нагрузкой, осложнения при беременности и месячных.
Для диагностики соматизированного расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям:
1) в течение не менее двух лет стойкие жалобы на множественные и меняющиеся соматические симптомы в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить. Выявляемая соматическая патология не объясняет тяжести, размаха, многообразия и длительности соматических проявлений или связанной с ними социальной дезадаптации. При наличии вегетативных симптомов они не являются главным признаком нарушения, т.е. не являются стойкими и мучительными;
2) постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 раза и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе и у специалистов. При недоступности консультативной помощи по каким-либо причинам происходит постоянное самолечение или многократные обращения к представителям парамедицины;
3) упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель);
4) наличие не менее 6 симптомов из по меньшей мере двух различных групп.
А. Желудочно-кишечные симптомы: а) боли в области живота, б) тошнота, в) чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия, г) дурной привкус во рту или необычно обложенный язык, д) рвота или регургитация пищи, е) частый понос или жидкие выделения из апиз.
Б. Сердечно-сосудистые симптомы: ж) одышка без нагрузки, з) боли в грудной клетке.
В. Мочеполовые симптомы: и) дизурия или учащенное мочеиспускание, к) неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них, л) необычные или слишком обильные влагалищные выделения.
Г. Кожные и болевые симптомы: м) появление пятен или изменение цвета кожи, н) боли в конечностях или суставах, о) неприятное онемение или парестезии;
5) исключены синдромы из группы шизофренических, аффективных и тревожных заболеваний.
|
|
|
