Исходы невротических расстройств

Традиционным для психиатрии является рассмотрение исходов невротических расстройств сквозь призму формирования невротических развитий личности, т.е. углубления психопатологической симптоматики, перехода на качественно иной, более выраженный уровень. Однако наблюдения последних лет, развитие клинической психологии указывают на тот факт, что становление невротических развитий личности, так же как и выздоровление, не являются единственными исходами невротических расстройств. Одним из вариантов исхода признается появление качественно новых для пациента и его преморбидного состояния личностно-характерологических черт, формирующих новый, «философско-мировоззренческий» взгляд на жизнь, изменение иерархии ценностей, приход к религиозному осмыслению действительности, становлению более терпимого эмпатического отношения к окружающим (т.н. позитивный вариант невротического развития личности).

Термин «развитие личности» был предложен K.Jaspers (1910) для отграничения нажитых форм патологии характера от изменений личности при шизофрении. Исследования больных с затяжными формами неврозов позволили выделить характерологические расстройства, возникающие как проявления динамики основных невротических синдромов (Королев В.В., 1965; Асатиани Н.М., 1966; Ушаков Г.К., 1987; Лакосина Н.Д., 1988).

Н.Д. Лакосина (1970) отмечает, что характерологическим расстройствам может предшествовать и клиническая картина невротической депрессии, которая на начальных этапах обычно не квалифицируется ни больными, ни их окружением как проявление болезни. В связи с этим возникающие на следующем этапе характерологические расстройства оценивались как начало болезни. Исходя из работ П.Б. Ганнушкина (1925, 1930) о «нажитой психической инвалидности», характерологические расстройства оценивались Н.Д. Лакосиной (1975) как негативная симптоматика, свойственная именно психогенным заболеваниям. «Характерологические расстройства - результат неблагоприятного течения психогенного заболевания, закономерный этап динамики невротических синдромов, при которой вегетативные и сенсомоторные расстройства постепенно редуцируются, а аффективно-идеаторные развиваются и усложняются. Именно эти расстройства определяют отношение больного к происходящим событиям, реакции на эти события и поведение в связи с возникшим отношением» (Лакосина Н.Д., 1970).

В структуру невротического развития личности, по мнению Н.Д. Лакосиной и М.М. Труновой (1994), входят те же синдромы, что и в структуру невроза: астенический, обсессивный, истерический и депрессивный. Если клинические особенности этих синдромов при неврозах состоят в том, что ведущее место занимают вегетативные, сенсомоторные и аффективные расстройства, то при невротических развитиях личности они утрачивают свою выраженность. На смену им приходят иные симптомы: повышенная утомляемость, невозможность сосредоточиться, неустойчивость желаний и интересов. Появляются черты чрезмерной пунктуальности, педантизма, стремление привлекать к себе внимание, эгоизм, капризность, исключительно эмоциональная оценка окружающего, быстрая смена аффективных реакций и суждений. Вместо фобий появляются навязчивые сомнения, элементы умственной жвачки и возрастающая тревожность по любому поводу.

Диагноз невротического развития правомерен тогда, когда один из невротических синдромов при воздействии патогенных факторов, подчиняясь законам синдромокинеза (при наблюдении закономерности формирования психических функций в онтогенезе), начинает «двигаться» от невротических проявлений к психопатическим. Этот развивающийся синдром в дальнейшем будет определять структуру патохарактерологических расстройств. Основное проявление негативной симптоматики при невротических развитиях - возникающая чрезмерная аффективность, которая приводит к конфликтам, нарушает адаптацию, лишает личность ранее выработанных форм поведения.

Таким образом, можно согласиться с мнением о том, что критерием невротического развития является не столько длительность существования невротической симптоматики, сколько начало динамики основного невротического синдрома от невротического уровня расстройств (вегетативных, сенсомоторных и аффективных) к психопатическому (аффективному и аффективно-идеаторному). Для невротического развития характерен полиморфизм невротической симптоматики, причем только один из невротических синдромов проделывает динамику, другие наблюдаются на уровне невротических реакций; патохарактерологические расстройства соответствуют основному невротическому синдрому.

Нами (В.Д. Менделевич, А.В. Измайлов) разрабатывается проблема т.н. позитивного варианта развития личности после перенесенных невротических расстройств. Предлагается использовать в достаточной степени условное понятие «постневротическое развитие личности» (ПНЛ), которое подразумевает многообразие проявлений и онтогенетической динамики всего спектра личностных свойств индивида на продолжении периода жизни, начальный рубеж которого отмечен полным (а не парциальным, как в случае ремиссии) выздоровлением после перенесенного невроза. Термин невротическое развитие личности (НРЛ), предложенный Н.Д. Лакосиной, носит существенно отличный характер. Разграничительным моментом в этих двух, казалось бы, перекликающихся определениях, выступает отнюдь не временной аспект (жизнь личности «до», «после» невроза или на протяжении заболевания). Ключевым пунктом является, в случае невротического развития личности, наличие динамичного полиморфизма симптоматики, представленной невротическими и патохарактерологическими расстройствами; во втором случае - отсутствие (исчезновение) невротических симптомов, т.е. выздоровление. Если критерием НРЛ является начало перехода основного невротического синдрома с невротического на психопатический (личностный) уровень психических или поведенческих расстройств, то основным критерием ПНЛ выступает ликвидация главного невротического синдрома и выход личности из невротического кризиса, переход из положения, характеризующего «потенциального невротика», к параметрам «неврозоустойчивой личности».

Вполне очевидно также, что невротическое развитие личности (НРЛ) является альтернативой постневротическому развитию личности (ПНЛ). Думается, правомерно противопоставление НРЛ и ПНЛ как неблагоприятного (негативного) и благоприятного (негативного) сценариев развития личности.

Н.Д. Лакосиной (1970, 1994) выделяется три основных варианта невротического развития личности: истерическое, обсессивное и эксплозивное. Появление истерической (конверсионной) симптоматики на фоне депрессивных психогенных расстройств облегчает субъективное состояние больных, уменьшает глубину депрессии и в ряде случаев дает возможность вернуться к трудовой деятельности, т.е. появление истерических симптомов в картине депрессии облегчает ее, как бы дает больному отреагировать, перенести «вовне» свои тягостные переживания. Через такой этап истерических реакций формируется у части больных улучшение состояния. Динамике, переходу течения невроза в хроническое, появлению патохарактерологических расстройств могут способствовать различные факторы и прежде всего соматические заболевания и иные ослабляющие нервную систему моменты (недосыпание, дополнительные психогении, интоксикации и т.п.). Клинические наблюдения показывают, что у некоторых больных остро возникающая невротическая реакция не меняет симптоматику невротической депрессии и нарастания истерической симптоматики не происходит, а в последующие месяцы или годы к депрессивному синдрому присоединяются иные расстройства: дисфория, взрывчатость или астенические и обсессивные проявления. У значительной части больных на фоне невротической депрессии наблюдается появление истерических симптомов, которые становятся устойчивыми и меняют дальнейшее течение заболевания. При внешних признаках ухудшения состояния (появление ярких вегетативных и сенсомоторных истерических расстройств, истерических припадков, демонстративных попыток суицида, истерических галлюцинаций и т.п.), субъективно общее состояние улучшалось.

Одним из факторов, приводящих к возникновению истерических патохарактерологических расстройств, является появление в жизни больного «заинтересованного лица», на которое можно переложить часть забот и которое заинтересовано в судьбе больного.

Обсессивное невротическое развитие личности может быть представлено значительно преобладающей тревожностью, неуверенностью в себе, склонностью к постоянным сомнениям, ананкастными чертами характера с преобладанием педантизма, стремлением к порядку, навязчивостями и др. (Лакосина Н.Д., 1970, 1994). У ряда больных с обсессивным развитием личности при длительном и неблагоприятном течении обстоятельств появляются личностные особенности, которые определены Н.Д. Лакосиной как «ограничивающие себя». Обычно эти расстройства сочетаются с ипохондрическими, со сверхценным отношением к своему здоровью, в результате чего больные стремятся до минимума сократить свои обязанности. Основная жалоба - на пониженную работоспособность, утомляемость, неуверенность в своих силах. Однако реально их беспокоят опасения перед возможным возникновением переутомления, они не берутся за ответственное дело из-за страха обнаружить несостоятельность.

Другой разновидностью обсессивного развития считается усложнение навязчивого синдрома фобий (часто с ипохондрическим содержанием) и возникновение навязчивых контрастных влечений и овладевающих представлений, которые в дальнейшем определяют поведение и основную симптоматику.

Для пациентов с эксплозивным невротическим развитием личности характерно появление не свойственных им ранее черт взрывчатости, раздражительности. Основной жалобой становится утрата способности сдерживаться при малейших сложностях. Изучение формирования черт взрывчатости при эскплозивном развитии личности дало Н.Д. Лакосиной основания отметить некоторые особенности. В преморбиде у этих больных чаще встречались эпилептоидные черты характера. Последние, впрочем, не определяли личность больного, являясь отдельными, но существенными включениями. Эти больные с детства переживали материальные проблемы и рано начинали трудовую деятельность. Отмечались со временем все более отчетливые колебания настроения, которые окрашивались тоскливо-злобно-раздражительным тоном. Только у небольшой части больных наблюдалось появление грубых патохарактерологических расстройств, которые по своей тотальности, отсутствию к ним критического отношения и стойкому нарушению адаптации приближали их к «краевой» возбудимой психопатии.

Если невротическое развитие личности, приводящее пациента к ухудшению его психического состояния, изучено достаточно хорошо, то т.н. постневротическое развитие личности с положительным радикалом психических и поведенческих изменений остается до настоящего времени неизведанной областью неврозологии. Можно говорить по крайней мере о трех его вариантах: креативном, мировоззренческом и оздоровительном. При первом после исчезновения невротических расстройств (или в процессе их преодоления) индивид формирует новое отношение к эстетике, ценности искусства и творчества в его жизни. Он начинает уделять повышенное внимание созидательной (креативной) деятельности, которая может носить сверхценный характер и замещать иные виды деятельности. В рамках второго варианта у бывшего пациента изменяется иерархия ценностей с ориентацией на эмпатическое отношение к окружающим. Такой индивид начинает увлекаться разнообразными релиогиозными, философскими и психотерапевтическими практиками. Он переосмысливает свое отношение к близким, родным, семье, детям, сослуживцам, вырабатываются качества милосердия, участия, жалости, сочувствия. Увлечение философскими системами и мировоззренческими подходами к осмыслению человеческих взаимоотношений приводит к гармонизации его отношений с окружающими. При третьем варианте происходит формирование сбалансированной «паранойи здоровья». При этом человек, перенесший невротические расстройства, усиленно начинает заниматься оздоровительными мероприятиями не в ущерб семейным и карьерным отношениям. Его увлечение физической культурой, спортом носит осмысленный характер, часто сочетаясь с изменением мировоззрения.

Таким образом, можно констатировать, что динамика и исходы невротических расстройств многообразны и разнонаправлены. Происходящие изменения личности могут носить негативный или позитивный для индивида характер.