Характеристики болезни: форма течения, продолжительность

Изучения показывают, что больные шизофренией, совершившие суицид, как правило, имеют более длительный срок заболевания, которое протекает с частыми обострениями. Среди 92 шизофренических суицидов, зарегистрированных Финским центром по предотвращению суицидов, средняя длительность заболевания составляла 15.5 лет, жертвы суицида в среднем наблюдались психиатром 7.9 лет. Havaki-Kontaxaki и коллеги нашли, что средняя длительность заболевания для завершенных суицидов составляла 19.3 (±8.8) лет в сравнении с 13.5 (±9.9) лет постоянного психиатрического наблюдения, что составляет значительное различие. Cheng и другие обнаружили, что в сравнение с больными шизофренией, которые не совершают попыток суицида, жертвы суицида имели большее число госпитализаций. Westermeyer и Harrow предположили, что постепенное начало шизофрении через некоторое время также способствовало появлению у пациентов суицидальных тенденций.

Очень часто, суициды среди больных шизофренией происходят вскоре после выписки из стационара. Allebeck и Wistedt обнаружили, что 34 из 63 суицидов среди больных шизофренией произошли вскоре после окончания их срока пребывания в лечебном психиатрическом учреждении. Hu и коллеги нашли, что 81.1% больных шизофренией на Тайване, совершивших суицид, получали стационарное или амбулаторное лечение в течение последнего месяца своей жизни, а 31% совершили суицид во время прохождения стационарного лечения. По данным из Финляндии, 45 (51%) из 89 суицидентов с шизофренией имели контакт с психиатром в течение 4 дней перед смертью, 70% в течение 2 недель, а 82% в течение месяца. Caldwell и Gottesman сделали вывод, что 88.1% больных шизофренией, совершивших суицид, проходили курс лечения на момент смерти.

Из суицидов, произошедших во время пребывания больного на стационарном лечении, основная часть произошла в течение первой недели после поступления или за небольшой промежуток времени перед выпиской. По данным Lloyd, в случае совершения больным шизофренией суицида во время пребывания на больничной койке, следует быть готовым к совершению суицидальных попыток другими больными шизофренией, которые были товарищами суицидента.

Тип течения болезни

Имеются данные, указывающие на то, что больные с параноидным типом течения особенно склонны к совершению суицидов. Fenton и McGlashan исследовали связь между суицидом и различными заболеваниями шизофренической группы у 187 больных собственно шизофренией, шизоаффективным расстройством, шизофреноформным расстройством и шизотипическим расстройством личности. В течение периода наблюдения от 6 до 32 лет 19 пациентов (10.2%) совершили суицид. 13 (12%) из 112 пациентов с параноидной формой лишили себя жизни, что значительно больше в соотношении с гебефренической или недифференцированной шизофрении. Особо следует подчеркнуть, что пациенты, совершившие суицид, имели значительно менее выраженные негативные симптомы, чем пациенты, не делающие попыток суицида, кроме того, в группе суицидентов был выше уровень продуктивных симптомов (галлюцинаций, бредовых идей).

Авторы делают вывод, что негативные проявления болезни, такие как эмоциональная тупость, отсутствие побуждений и жизненных устремлений свидетельствуют о низком риске суицида, в то время как актуальные бредовые идеи отношения при невыраженных негативных симптомах говорят в пользу высокого риска суицида.

Предыдущие попытки суицида

Как видно из клинических примеров, наличие суицидальных попыток в прошлом является обыденным явлением для жертв суицида, страдающих шизофренией (75% имеют указания на попытку суицида в анамнезе). Наличие суицидальных попыток в прошлом может являться предсказанием последующей гибели больного. У 71% финских больных шизофренией, совершивших суицид, имелись указания в анамнезе на предыдущие суицидальные попытки. Allebeck и коллеги отметили, что такая зависимость особенно часто встречается среди женщин.

Многие теоретики рассматривают суицид как форму агрессии, которая получила направление на самого больного. Cheng и коллеги обнаружили, что у больных шизофренией, совершивших суицид, незадолго до этого акта отмечались различные агрессивные поступки, проявления которых больные не могли сдержать. Havaki-Kontaxaki и коллеги прослеживали связь между гомицидными и суицидными действиями пациентов, находящихся на стационарном лечении. Впрочем, роль агрессивных и импульсивных действий в совершении суицида нуждается в более глубоком осмыслении.

Чувство безнадежности

Среди взрослых пациентов, проходящих курс лечения у психиатра, чувство безнадежности является даже большим фактором риска суицида, чем глубокая депрессия. Однако это утверждением не кажется справедливым для лиц с хроническим алкоголизмом, поэтому роль ощущения безнадежности у больных шизофренией требует дальнейшего изучения. Drake и Cotton нашли, что при наличии ощущения безнадежности у пациента с шизофренией можно с большой долей уверенности предсказать будущую суицидальную попытку. Ощущение безнадежности появляется, вероятно, в результате осознания больным последствий, которые несет с собой болезнь. Поэтому, несмотря на наличие всего лишь эмпирических доказательств, не кажется спорным утверждение, что пациенты, до болезни хорошо адаптированные в жизни, имеют более высокий риск суицида, так как в их жизни происходят субъективно более драматические изменения. Ожидание будущего социального падения, чувство беспомощности перед хроническим, прогрессирующим заболеванием, разрушающим всю их хорошо налаженную жизнь, приводят к мысли о том, что суицид - лучший выход из создавшейся ситуации.

Проявления болезни

Аффективные расстройства напрямую коррелируют с частотой суицидов у больных шизофренией. Депрессивные расстройства появляются у 25% больных на фоне снижения интенсивности продуктивных симптомов, 60% больных страдают от эпизодов большой депрессии в определенный момент своего заболевания. Roy, анализируя данные 9 исследований, показывает, что в 160 (59.3%) из 270 случаях самоубийств, суициденты находились в состоянии депрессии. Сопутствующие душевные переживания, аффективные расстройства, наблюдаемые у этих пациентов, могут быть не распознаны лечащим врачом и приняты за проявления психоза или побочных эффектов нейролептиков. Дальнейшие исследования должны осветить роль депрессии как этиологического фактора суицидального поведения при шизофрении.

Распространенность алкоголизма среди пациентов с шизофренией выше, чем в общей популяции, и, в одних работах, фактором, способствующим суициду, считается алкогольная зависимость, а в других – собственно шизофрения. Сходная ситуация возникает и при оценке суицида больных шизофренией с другими видами зависимостей. Эти различия могут быть частично объяснены тем, в состоянии активного употребления психоактивного вещества или же ремиссии находится пациент. Поразительное распространение в нашем клиническом примере алкоголизма и других видов зависимостей гарантирует дальнейшее изучение последних как факторов, способствующих суициду.

Воздействие соматической болезни на суицид при шизофрении не ясно. Несомненно, что пациенты, страдающие раком, тяжело протекающими сердечно-сосудистыми, бронхолегочными заболеваниями, язвенной болезнью, ревматоидным артритом, поражением центральной нервной системы и мужчины с урогенитальной патологией особенно часто совершают попытки суицида. В связи с тем, что среди пациентов с шизофренией определяется большой процент носителей соматической патологии, хотелось бы знать – воздействует ли этот фактор на число суицидов при шизофрении? Мы не встречали работ, посвященных этому вопросу.