Влияние стрессовых событий на суицид

Острые стрессовые события или длительное пребывание в психотравмирующей обстановке, например, при раздельном проживании или разводе супругов, воображаемом или реальном непонимание со стороны родителей, ссора с близкими людьми, повторная госпитализация или выписка, смена лечащего врача, потеря работы часто предшествует развитию депрессии и увеличивает риск суицида у больных шизофренией. Drake и коллеги нашли, что среди больных шизофренией, совершившие суицид, как правило, длительное время находились в психиатрическом стационаре и не имели поддержки со стороны своей семьи. Однако Modestin и коллеги сообщают, что они не обнаружили различия в числе суицидов больных шизофренией в целом и больных, находящихся в периоде стрессовых жизненных обстоятельств. Роль, которую депрессия, безнадежность, продуктивная и негативная шизофреническая психопатология могут играть в генезе суицидального поведения у больных шизофренией остается неясной, так как непонятно – то ли эти факторы сами по себе способствуют появлению психотравмирующих событий в жизни больных, то ли являются медиаторами суицидального ответа на эти события.

Нейробиологические факторы

Значительные и быстро увеличивающиеся данные литературы указывают на связь между нейробиологическими параметрами и суицидальным поведением. Серотонинергическая система исследована наиболее полно. Изучения посмертной ткани показали низкий уровень серотонина (5-гидрокситриптамина или 5-ГТ) и его главного метаболита (5-гидроксииндолеацетиковой кислоты или 5-ГИАК) в мозговом стволе и гипоталамусе. Также, при исследовании с помощью меченных радиоактивных изотопов, было показано уменьшение пресинаптических рецепторов обратного захвата серотонина в лобной доле и увеличение плотности постсинаптических 5-ГТ2 рецепторов в одинаковых участках головного мозга у жертв суицида по сравнению с контрольной группой.

При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦЖ) у жертв суицида определяется значительно сниженный уровень 5-ГИАК, причем это снижение присутствует не только у пациентов с депрессией, но и у больных шизофренией и другими заболеваниями. При изучении изменений в уровне серотонина в ЦНС у лиц, страдающих пироманией и другими антисоциальными расстройствами, напрашивается вывод о большей связи нарушений в обмене индоловых аминов с импульсивным, агрессивным поведением, чем с собственно суицидальным поведением.

Серотонин играет главенствующую роль в патогенезе шизофрении. Это соображение требует дальнейшего изучения его роли в суициде больных шизофренией, особенно, принимая во внимание наличие всего нескольких работ, посвященных этому вопросу. Наряду с другими диагностическими группами, шизофреники, совершающие настойчивые попытки самоубийства, имеют значительно сниженный уровень 5-ГИАК в ЦЖ, чем больные шизофренией, не совершающие попытки суицида. Следует заметить, однако, что этот факт подтверждается не всеми исследователями. У пациентов с шизофренией регистрируются изменения при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) во сне, включая укорочение латентного периода перед появлением движения глазных яблок (ДГЯ), увеличенную скорость ДГЯ и укорочение фазы медленного сна со снижением глубины и времени сна. Keshavan и коллеги, сравнив данные больных шизофренией с наличием и отсутствием суицидальных попыток в анамнезе, нашли, что у последних значительно увеличена активность ДГЯ. Это подтверждается, что наличие изменений на ЭЭГ во сне может свидетельствовать о повышенном риске суицида в рассматриваемой популяции.

Изменения в других нейробиологических системах могут также отчетливо ассоциироваться с суицидальным поведением. Допамин, в связи с возможным его участием в патогенезе шизофрении, привлекает все большее внимание. Имеется близкая связь между уровнем 5- ГИАК в ЦЖ и главным метаболитом допамина, гомованилликовой кислотой (ГВК). По прежнему, неясно, то ли эта близкая корреляция вызывается совместными транспортными механизмами или же связана с наличием функционального соединения между родительскими аминами. Некоторые исследователи сообщали, что низкий уровень ГВК в ЦЖ сопровождается снижением 5-ГИАК у пациентов с суицидальными попытками. Несколько посмертных изучений не обнаружили различия в характеристиках функционирования допаминергической системы у жертв суицида и у контрольной группы. Несомненно, что эта область еще ждет своего исследователя.

Лечение и предотвращение

Фармакотерапия

Близкая связь между суицидальным поведением и аффективной симптоматикой у больных шизофренией подчеркивает необходимость эффективной диагностики и лечения больных с депрессией. Клиницисты должны быть особенно внимательны, чтобы не спутать острую фазу шизофрении и постшизофреническую депрессию с побочными эффектами нейролептиков, и быть уверенными, что больной получает необходимую ему антидепрессивную терапию.

Безнадежность может быть особенно важным показателем для назначения активного антидепрессивного лечения. Несмотря на то, что негативная симптоматика и дефицитарные синдромы снижают риск суицида у больных шизофренией, это обстоятельство не должно ослаблять настороженность врача, так как под этой патологией может скрываться депрессивный синдром.

Двадцать процентов стационарных пациентов и от 40% до 70% амбулаторных пациентов с шизофренией отрицательно относятся к назначенному лечению, и это обычно приводит к рецидивам заболевания. Мы не встречали работ, целью которых было бы определение степени риска суицида из-за отказа или нерегулярного приема пациентом поддерживающего лечения. Однако, в связи с тем, что в каждом таком случае возможен переход болезни в хроническую форму и ухудшение течения уже имеющегося хронического расстройства, выполнение такого исследования необходимо.

Подобно вышесказанному, немного известно и об эффектах антипсихотиков на суицидальное поведение независимо от степени их воздействия на основные симптомы заболевания. Одно недавнее исследование было адресовано этой теме. Meltzer и Okayli оценили способность к суициду на протяжении определенного периода у 88 больных шизофренией, резистентной по отношению к традиционным нейролептикам, которые принимали клозапин (лепонекс, азалептин). Они нашли, что способность к суицидальным действиям была значительно редуцирована вследствие продолжающегося приема этого препарата.