 |
Печеночная недостаточность – симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы.
|
|
|
|
Изменения, происходящие в организме при печеночной недостаточности, вызваны нарушением синтезирующей и детоксикационной функций печени. Печень участвует во всех видах обменов – белковом, липидном, углеводном, в синтезе витаминов, ферментов. Печень с помощью множества (более 2000) ферментов обеспечивает не только синтез аминокислот, но и постоянство их состава; несет ответственность за синтез альбумина (12—15 г/сут), подавляющую часть глобулинов, всех факторов свертывания (кроме восьмого). Период полужизни альбумина составляет от 1 до 4 недель, спустя которые и может клинически манифестировать депрессия белок(альбумин)синтетической функции печени. Нарушение функции печени проявляется также падением уровней протромбина и фибриногена (период полураспада, соответственно, 12 часов и 4 суток) и, вследствие этого патологией коагуляции. Синтез гликопротеидов, липопротеидов, церулоплазмина, трансферрина и других белковых комплексов также осуществляется в гепатоцитах. «Полномочия» печени распространяются также на липидный обмен: синтез ХС, желчных кислот, гормонов, липопротеидов. Печень участвует в обмене билирубина. Печень – орган, контролирующий постоянство гликемии, обеспечивая синтез и метаболизм гликогена. Печень занимает ведущее место в инактивации гормонов (тироксин, альдостерон, эстрогены, инсулин), уровень которых, естественно, повышается при функциональной несостоятельности органа. Так, часто встречающийся в клинике вторичный гиперальдостеронизм с падением экскреции метаболитов стероидных гормонов, обусловлен нарушением их распада в печени. Печень является центром всех метаболических событий организма, поэтому патология печени может сопровождаться поражением любого другого органа. Нарушение детоксикационной функции вызывает накопление в крови церебротоксических веществ, проникновение эндогенных нейротоксинов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и воздействие на астроглию. В крови и тканях увеличивается содержание аммиака, аминокислот и продуктов окисления – фенолов, индолов, метилмеркаптанов (особое значение имеют В-фенилэтиламин, октопамин, выступающие в роли ложных нейромедиаторов). Важную роль играют накопление в крови и цереброспинальной жидкости пировиноградной, молочной, лимонной, кетоглутаровой, низкомолекулярных жирных (масляной, валериановой, капроновой) кислот. Важно отметить, что четкая связь между концентрациями каждого из перечисленных метаболитов, участвующих в патогенезе печеночной энцефалопатии, и степенью тяжести энцефалопатии не установлена. Определенную роль играют также сдвиги кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса, расстройствами гемодинамики и ряд других факторов. Предваряя характеристику синдрома, напомним, что пятая часть (20%!!!) интактной, функционально сохранной паренхимы печени позволяет компенсировать функцию всего органа.
|
|
|
Различают острую и хроническую печеночную недостаточность.
Острая (фульминантная) печеночная недостаточность представляет собой клинический синдром, развивающийся в пределах 8 недель от начала острого поражения печени в результате массивного некроза гепатоцитов у пациентов, не имеющих предшествующего заболевания печени, протекающая с признаками острой печеночной энцефалопатии.
Об ОПН можно говорить в случае, если она развивается в пределах 8 недель от появления первых симптомов заболевания.
Классификация (по срокам возникновения):
- сверхострая – на 0–7 день от начала заболевания
- острая – на 8–28 день от начала заболевания
|
|
|
- подострая – после 29 дня от начала заболевания (самая неблагоприятная по прогнозу).
Основные причины ОПН:
1. инфекционные заболевания (до 80%) – тяжелые формы острого вирусного гепатита (чаще В, суперинфекция В+Д, гепатит Е у беременных), желтушная форма лептоспироза, разнообразные генерализованные вирусные инфекции с поражением печени (ВЭБ, ЦМВ, ВПГ – особенно у детей первого года жизни), риккетсиозы;
2. лекарственные препараты (30–50%) – Парацетамол, Фторотан, Изониазад+Рифампицин, Ацетаминофен, Метилдопа, Ингибиторы MAO, Вальпроат натрия, Тетрациклин, НПВС, Невирапин;
3. отравление ядами, химическими реагентами (соединения мышьяка, фосфора, этанол, суррогаты алкоголя), несъедобными грибами;
4. метаболические аномалии (5–10%) – острая жировая дистрофия печени у беременных;
5. ишемия и гипоксия (5%) – окклюзия печеночных сосудов (печеночная артерия, воротная вена), инфаркт миокарда, острая циркуляторная недостаточность;
6. сепсис, массивная инфильтрация злокачественной опухолью (лимфома).
Летальность при ОПН составляет, по данным разных авторов, от 50 до 90%. Основным признаком ОПН является печеночная энцефалопатия (ПЭ), в решающей степени влияющая на течение ОПН и прогноз заболевания.
Фульминантный вирусный гепатит – острое инфекционное заболевание вирусной этиологии с изолированным или преимущественным поражением печени, сопровождающееся развитием массивного некроза печеночной паренхимы и как следствие – печеночной недостаточности.
Этиология:
1. Иммунокомпетентные лица:
- вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, микст-гепатиты, G, TTV (standart complex);
- вирусы лихорадки Западного Нила, Денге, желтой лихорадки, вирус герпеса 6 типа.
2. Беременные:
- st. сomplex;
- вирус герпеса 1 и 2 типа.
3. Новорожденные:
- st. сomplex;
- вирус герпеса 1 и 2 типа (в первые 10 дней жизни);
- энтеровирусы ECHO, Коксаки В (в первые 10 дней жизни);
- парвовирус В19;
- ВЭБ (с 3-й недели жизни);
- парамиксовирусы (атипичные);
4. Иммунокомпрометированные лица (ВИЧ-инфицированные, прием ГКС):
- st. сomplex – редко!;
- вирус герпеса 1 и 2 типа;
- аденовирусы (при пересадке печени, трансплантации костного мозга);
- вирус ветряной оспы;
- ЦМВ (при пересадке печени, трансплантации костного мозга);
|
|
|
- ВЭБ
- вирус герпеса 6 типа (при пересадке печени, трансплантации костного мозга).
Этиология
| ВГА | до 1,5 % |
| ВГВ | 29 – 75% |
| ВГС | редко, при коинфекции с ВГВ 13 – 44% |
| ВГD | при коинфекции с ВГВ до 30% |
| ВГЕ | редко |
| ВГG | редко |
| TTV | неясно |
| Прочие вирусы (ВПГ, ВЭБ, ЦМВ) | до 1,1 % |
| Гепатит ни А, В, С, D, Е | 38% |
Фульминантный вирусный гепатит без известных маркеров:
- неизвестные или мало изученные вирусы;
- мутантные варианты известных вирусов;
- известные вирусы при отсутствии специфических маркеров вследствие раннего исчезновения антигенов (типично для ФВГ).
Частота ФВГ при D-гепатите выше в случае суперинфекции, чем при коинфекции.
ВГВ – частота ФВГ у взрослых <1%, у детей 5%.
Патогенез.
1. Иммунологическая теория – массивное разрушение клеток печени за счет иммунологических реакций на антигены вируса и собственные антигены.
2. Вирусная теория – ФВГ вызывают вирусы, обладающие повышенной патогенностью (мутанты).
3. Сочетание двух факторов.
Механизмы некроза:
1. Иммунный цитолиз CD 8 лимфоцитами киллерами;
2. Стимуляция апоптоза (под вопросом);
3. Повреждение гепатоцитов биологически активными веществами (цитокинами), выделяемыми макрофагами и гранулоцитами (цитокиновый некроз);
4. Ишемический цитолиз из-за гиперкоагуляции и нарушения микроциркуляции. (И далее по механизму генерализованного воспалительного ответа в других органах: почечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, угнетение сократительной способности миокарда).
Инкубационный период короткий, яркий – повышение температуры тела, в том числе до фебрильных цифр, артралгии, миалгии, выраженныя слабость, тошнота, рвота, головокружение, боли в животе вплоть до острого живота. После появления желтухи состояние продолжает ухудшаться.
В клинической картине можно выделить 2 ведущих синдрома.
|
|
|
