Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Данные объективного исследования




История болезни

 

Диагноз: Общевариабельный иммунодефицит. Персистирующая вирусная инфекция

 

 

Куратор:

Студентка VІ курса

Группа ВИ – 61

 

Харьков 2008


Паспортная часть

 

ФИО:.

Возраст: 3 года.

Пол: мужской.

Место жительства:

Мать: 26 лет, не работает.

Отец: 30 лет, механик.

Дата поступления в клинику: 26.03.2008 г.

Диагноз направившего учреждения: ИДС. Длительный субфебрилитет.

Направившее учреждение: Поликлиника №4.

Диагноз при поступлении в клинику: ИДС, персистирующая вирусная инфекция (ВПГ). Длительный субфебрилитет.

Клинический диагноз: Общевариабельный иммунодефицит. Персистирующая вирусная инфекция.

Сопутствующий: нет.

 

Жалобы больного

 

На момент курации жалобы на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, головную боль, нарушение сна, снижение аппетита. Длительную субфебрильную температуру.

 

Расспрос по органам и системам

Общее состояние больного: средней степени тяжести, настроение оптимистическое, нарушение внимания, сна, нарушения памяти нет.

Нервная система.

Нарушений со стороны работоспособности – нет. Сон – спокойный, глубокий. Обмороков нет. Ощущения ползания мурашек, покалывания, жжения, похолодания в конечностях и других частях тела – больная не отмечает. Судорог, гиперкинезов, тиков – нет. Координация движения не нарушена. Настроение – ровное, устойчивое. Речь – не нарушена. Парезов, параличей – нет.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание свободное. Насморка, носовых кровотечений, выделений из носа – больной не отмечает. Отдышки, удушья, кашля, кровохарканья, кровохарканья, боли в грудной клетке – нет.

Сердечно-сосудистая система:

Ощущение сердцебиения, перебои в деятельности сердца, боли в предсердной области, одышку, отеки, цианоз – мать отрицает.

Система органов пищеварения:

Отвращения к пище, жажды, слюнотечения – нет. Глотание – свободное.

Ощущений сухости во рту, болезненности десен, языка, кровоточивости десен – не наблюдается. Болей в животе, тяжести, изжоги, отрыжки, ощущения полноты больной не отмечает. Стул регулярный, оформленный, самостоятельный, обычной консистенции, цвета, без примесей.

Мочеполовая система.

Болей в поясничной области, отеков – нет. Мочеиспускание – произвольное, свободное, безболезненное. Частота мочеиспускания 6 раз в сутки, соотношение дневного и ночного диуреза в норме (3:1).

Опорно-двигательный аппарат.

Болей в суставах, костях, конечностях, позвоночнике, мышцах, стопах – больной не отмечает. Болезненности в суставах при активных и пассивных движениях нет. Изменения конфигурации суставов, отечности, гиперемии, утренней скованности – нет. Дрожания конечностей, судорог не отмечает.

Эндокринная система.

Жажду, повышение аппетита, сухость во рту, изменение массы тела – мать отрицает. Ухудшение зрения и памяти нет. Щитовидная железа не увеличена.

Кожа, придатки кожи.

Кожные покровы без патологических высыпаний. Повреждений, язвенных дефектов, гнойничковых поражений нет. Сухость кожи, шелушения не наблюдаются. Кожный зуд не беспокоит.

Anamnesis morbid

 

С 1 года ребенок 1 раз в месяц переносит ОРВИ, с лета 2006 года переносит ОРВИ с частотой около 2-х раз в месяц. С августа температура на субфебрильных цифрах, мать связывает такое состояние с перенесенной ангиной после поездки на море.

 

Anamnesis vitae

Предрасполагающие к болезни факторы:

Антенатальный период.

Гестоз первой половины беременности. Изменения в питании матери в первой половине беременности не было.

Интранатальный период.

Ребенок от первой беременности протекавшей на фоне угрозы прерывания беременности, родился в срок, доношенным с массой 2400, закричал сразу, состояние новорожденного по шкале Апгар 7 баллов.

Период новорожденности.

Период новорожденности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 2 лет. Привит соответственно календарю прививок.

Перенесенные заболевания:

В возрасте 3 месяцев перенес операцию по поводу правосторонней теменной гемангиомы. В возрасте 1 года прооперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. Через 3 месяца ребенок прооперирован по поводу фимоза. Наличие туберкулеза. Венерических заболеваний, СПИДа, сахарного диабета со слов матери не наблюдается.

Вскармливание на первом году жизни:

На естественном вскармливании до 2 лет.

Аллергологический анамнез:

После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.

Лекарственный анамнез:

Аллергические реакции на лекарственные препараты не выявлены.

 

Данные объективного исследования

Внешний осмотр. На момент осмотра сознание ясное, выражение лица спокойное. Походка и осанка не нарушены. Положение в постели активное. Общее состояние – средней степени тяжести. Сознание – ясное, выражение лица – спокойное, осмысленное, положение в постели – активное. Тип телосложения – нормостенический.

Заключение: физическое развитие гармоничное.

Нервная система. Реакция на осмотр адекватная. Развитие на момент осмотра соответствует возрасту и уровню образования. Координация движений не нарушена. Пальценосовая, указательная, пяточно-коленная пробы не изменены. В пробе Ромберга – устойчивость. Походка ровная, бодрая, осанка прямая.

Чувствительные функции: болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительность сохранены, не изменены.

Рефлексы: глубокие – коленный и ахиллов – определяются отчетливо, равномерные. Кожные – брюшные, подошвенные – живые, равномерные. Клонусы и патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо и др.) – отсутствуют.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, лобковый, нижний) – отрицательные.

Заключение: нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Кожа и подкожная клетчатка.

Осмотр: цвет кожи бледно-розовый. Пигментация и депигментация отсутствует. Сосудистый рисунок не усилен. Сыпь, растяжения, рубцы не наблюдаются. Знак БЦЖ – 1х1 см. Выражен стойкий красный дермографизм. При пальпации: влажность, температура и эластичность кожи в норме. Симптомы жгута и щипка – отрицательные. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Заключение: патология не обнаружена

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...