Противопоказания в психофармакологии. Лечение шизофрении

В отличие от других методов лечения психических заболеваний противопоказаний к применению фармакотерапии значительно меньше. Однако имеющиеся данные о побочных явлениях и осложнениях, вызываемых психотропными препаратами, говорят о том, что при фармакотерапии необходима предосторожность и внимательное наблюдение за соматическим и неврологическим состоянием больных.

Абсолютных противопоказаний к применению психотропных средств мало. К ним относятся: алкогольная и барбитуровая интоксикации, поскольку взаимное потенцирование действия этих веществ и психотропных средств может вызвать тяжелые коматозные состояния с летальным исходом.

Относительные противопоказания к применению психотропных средств: тромбофлебиты, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, выраженный общий и мозговой атеросклероз, паркинсонизм, заболевания паренхимы печени и почек, глаукома, различные формы эпилепсии.

Кроме этих наиболее общих противопоказаний к применению различных групп психофармакологических средств, нужно обращать внимание на ряд заболеваний, о которых известно, что определенные психотропные препараты могут вызвать их обострение. Так, использование фенотиазинов требует особого внимания к состоянию функций печени и желчных путей. Серьезным противопоказанием являются также экземы и уртикарии. Медикаменты, подобные перфеназину и бутирофенонам, не следует назначать больным с органическими заболеваниями нервной системы. Прием резерпина противопоказан при язвенной болезни.

Антидепрессивные препараты опасно применять при острой шизофрении, хроническом алкоголизме (делирий!), непосредственно после проведения курса лечения ингибиторами моноаминоксидазы, а также при задержке мочеиспускания различного генеза.

Противопоказаниями к применению психостимуляторов служат: тиреотоксикоз, симпатикотония в резкой степени, высокое артериальное давление, острая форма шизофрении, состояния психотического возбуждения.

Лечение шизофрении

Во вступительной части было сказано, что общепринятые соматотерапевтические методы продолжают играть существенную роль и в современной терапии психических расстройств. Наш собственный клинический опыт позволяет нам полностью согласиться с точкой зрения тех психиатрических школ и отдельных клиницистов, которые, подчеркивая значение психофармакологических медикаментов в лечении психозов,, придерживаются мнения, что этот вид терапии не является революцией в психиатрии и не ведет к полному отказу от прочих соматических методов. В каждом отдельном случае в соответствии с данным лечебным планом нужно помнить об инсулине и электрошоке и применять их разумно без догматической предвзятости или «предпочтения» какого-либо одного препарата другому.

Лечение шизофрении, самого распространенного и тяжелого психического заболевания, имеющего наибольшее значение в социальном отношении, продолжает оставаться одной из важнейших и нерешенных задач современной психиатрии.

В 1913 г. Kraepelin подчеркнул, что нераспознанность подлинных причин dementia praecox все еще не позволяет рассчитывать на серьезные успехи в лечении этого заболевания. Однако нельзя не согласиться с Miiller, что в последние десятилетия, хотя изучение этиологии и патогенеза этого психоза не дало существенных результатов, в области его лечения достигнут такой успех, какого нет ни в одном другом разделе психиатрии. Если Mayer-Grop1 в объемистом томе «Handbuch Bumke» (770 стр.) посвятил описанию этого заболевания лишь 9 страниц, то в настоящее время литература по данному вопросу так обширна, что охватить ее почти невозможно.
Лечение шизофрении — сложный комплекс непрерывно действующих факторов: соматотерапии, психотерапии и социотерапии.

Соматическая терапия шизофрении продолжает оставаться основным методом лечения этого психоза, особенно в остром и подостром периодах процесса; при хронической же форме ее следует применять главным образом фармакотерапию в сочетании с активной психо- и социотерапией.

Как известно, наибольшее значение в терапии шизофрении имеют следующие соматические методы: лечение инсулином, судорожная и нейролептическая терапия, лечение сном и психохирургия.

Имеющийся клинический опыт говорит о том, что психохирургия как лечебный метод играет весьма ограниченную роль; в нашей же стране этот метод вообще не нашел применения и не имеет перспектив на будущее. Это обусловлено тем, что практиковавшиеся до сих пор психохирургические вмешательства оказались при шизофренических процессах неэффективными. Под их воздействием изменялись некоторые вторичные реакции личности, но это, однако, нельзя считать терапевтическим эффектом в настоящем смысле слова.

Согласно учению И. П. Павлова, лечение сном является патогенетически обоснованной терапией шизофрении (Вл. Иванов), но в настоящее время оно как основной метод лечения этих психозов также играет ограниченную роль. По нашему мнению, лечение сном может применяться лишь как вспомогательное средство в целостном лечебном комплексе.

План терапии шизофрении. Прогноз лечения шизофрении

Каждый больной шизофренией представляет самостоятельную лечебную задачу. Во введении к специальной части данной книги были изложены принципы, на основе которых составляется лечебный план (выбор препарата или комбинация препаратов, дозировка и схемы применения, способ введения медикамента и т. д.). Основными критериями при составлении плана служат ведущий синдром психоза (так называемый target symptoms no Freyhan) и клиническая его форма (гебефренная, кататоническая, параноидная и т. п.).

Здесь следует подчеркнуть, что так называемые классические клинические формы шизофрении (параноидная, гебефренная и др.) в сущности отражают симптоматологию психоза в его поперечном разрезе и характеризуются неоднородным типом течения, поэтому не могут служить точными критериями правильного терапевтического подхода при большом разнообразии лечебных методов.
Какие прогнозы возможны на основе существующих клинико-терапевтических данных?

Для простой формы шизофрении характерен закономерный неблагоприятный прогноз заболевания, а также тип его течения. Прогноз при гебефренной форме (если диагноз правильно поставлен) практически таков же и, следовательно, лечебный план идентичен. Далеко не так часты кататоническая и особенно параноидная формы. Кататоническому процессу присущи две основные резко отличающиеся одна от другой разновидности. Приступообразная кататония с онейроидными чертами типа Gjessing дает настолько полные ремиссии, что может быть обозначена как фаза. Напротив, хроническая кататония крайне резистентна к терапевтическим вмешательствам, что заставляет пытливого исследователя усомниться в том, что обе эти разновидности относятся к одному и тому же заболеванию. Более сложен прогноз при галлюцинаторно-параноидных процессах. К ним относятся рекуррентная форма шизофрении, сопровождающаяся короткими бурными приступами, что соответствует французским boufees delirantes, и более тяжелыми приступами с последующим дефектом личности. Сюда входят также хронические галлюцинаторные формы при сохранном ядре личности и, наконец, парафренные процессы, протекающие на фоне глубокого изменения личности. Прогноз при всех этих процессах идентичен простой форме шизофрении. Каждый тип течения этого заболевания требует своих особых методов лечения.

Дифференцированное лечение шизофрении современными методами должно базироваться на симптоматике этих психозов в продольном их разрезе, т. е. на типах течения, которые достаточно точно ориентируют нас относительно наиболее целесообразного лечебного подхода и отдаленного прогноза заболевания.

Современная психиатрия стремится пересмотреть традиционную классификацию Kraepelin — Bleuler, которая уже не удовлетворяет нас, так как недостаточно полно характеризует динамику различных форм шизофрении.

Очень ценной является классификация, предложенная А. В. Снежневским и его школой. На основе всестороннего исследования шизофренического психоза на 3821 больном он различает три основных типа течения психоза: а) непрерывно прогрессирующий; б) приступообразный с умеренным изменением личности; в) рекуррентный.
Эти три типа течения психоза очень близки к тому, что было найдено Bleuler и Conrad (1958).

Большую помощь в разработке рациональной терапии оказало учение Kleist — Leonhard о формах шизофрении. Прогноз при системных формах шизофрении (согласно классификации этих авторов), обычно соответствующих ядерным формам, остается неблагоприятным даже при большой терапевтической активности. Более благоприятны по течению и исходу так называемые несистемные шизофрении, но развитие процесса при этих формах мало зависит от терапевтического вмешательства. Циклоидные психозы почти соответствуют периодически-рекуррентной форме шизофрении по классификации А. В. Снежевского. Здесь закономерна тенденция к спонтанному отзвучанию, что следует иметь в виду при составлении лечебного плана.
Венская школа, представленная Arnold, различает фазовые, приступообразные и прогредиентные процессы, что по существу совпадает с данными А. В. Снежневского.