 |
Классификации ИМ. Клинические проявления ИМ. Характеристика болевого синдрома при классическом ангинозном варианте инфаркта миокарда.
|
|
|
|
Классификации ИМ
По изменениям на ЭКГ:
- ИМ с подъемом сегмента S7";
- ИМ без подъема сегмента
- ИМ с формированием патологических зубцов Q;
- ИМ без формирования патологических зубцов Q.
По распространенности некроза:
- трансмуральный (проникающий) ИМ;
- интрамуральный ИМ;
- крупноочаговый ИМ;
- мелкоочаговый ИМ.
По локализации очагов некроза:
- ИМ передней стенки левого желудочка;
- ИМ боковой стенки левого желудочка;
- ИМ верхушки сердца;
- ИМ задней стенки левого желудочка;
- ИМ межжелудочковой перегородки;
- ИМ правого желудочка;
- ИМ предсердий.
ИМ с локализацией в межжелудочковой перегородке, правом желудочке и в предсердиях встречаются крайне редко.
Клинические проявления ИМ
Клинические проявления ИМ и его течение во многом определяются предшествующим состоянием больного, локализацией очага некроза и его распространенностью.
Только у незначительной части больных ИМ развивается внезапно, без периода предвестников. В большинстве случаев (у 60-80% больных) возникновению этого грозного заболевания предшествует так называемое предынфарктное состояние.
Выделяют предрасполагающие факторы: сильное психоэмоциональное потрясение, физическое перенапряжение, переутомление, переедание, алкогольная интоксикация, злостное курение, резкие изменения погоды.
Предынфарктный (продромальный) синдром встречается в следующих вариантах:
- впервые возникшая стенокардия, с быстрым течением - самый частый вариант;
- стабильная стенокардия вдруг переходит в нестабильную;
- приступы острой коронарной недостаточности;
- стенокардия Принцметала.
Классическая картина ИМ сейчас настолько хорошо изучена, что обычно затруднений в диагностике при типичном его течении не возникает. Классическое описание приступов грудной жабы, сопровождающих возникновение ИМ, в частности при тромбозе коронарных артерий, было дано отечественными учеными В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско в 1908 г. и доложено на 1-м Всероссийском съезде терапевтов. Еще раньше французский клиницист Huchard, немецкий терапевт Leyden и наш соотечественник петербургский врач В. М. Керниг отмечали, что у ряда больных, погибающих при явлениях грудной жабы, в сердце развивается некроз.
Заслугой В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско является то, что они дали наиболее полное описание клинической картины ИМ, выделив три наиболее частые формы его течения: ангинозную (status anginosus), астматическую (status asthmaticus), абдоминальную (гастралгическую, status gastralgicus).
Ангинозная форма встречается наиболее часто и клинически проявляется болевым синдромом. Возникают сжимающие боли за грудиной или в области сердца, как при стенокардии, иногда они распространяются на всю грудную клетку. Боли часто носят нарастающий, пульсирующий характер. Некоторые больные описывают ее как сверлящую, тянущую, гложущую, грызущую, ощущение «кола за грудиной», а в ряде случаев как острую стреляющую или колющую. Характерна обширная иррадиация болей - в руки, спину, живот, голову, межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, в обе руки и т. д.
Характерны эмоциональные и вегетативные реакции, зависящие от интенсивности болей и личностных особенностей больного. В ряде случаев во время болевого приступа появляются страх смерти, возбуждение, беспокойство. От нестерпимой боли некоторые больные стонут, иногда кричат, стараются облегчить боль частым изменением положения тела в постели, мечутся, пытаются даже бегать, поднимать тяжести. Вскоре после периода возбуждения обычно развиваются выраженная слабость и адинамия. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности - холодные конечности, липкий пот, снижение АД, возникают различные расстройства ритма сердца. В отличие от болей при стенокардии, боли при ИМ не снимаются нитроглицерином и весьма продолжительны (от 30 мин - 1 ч до нескольких часов).
|
|
|
|
|
|
Характеристика болевого синдрома при классическом ангинозном варианте инфаркта миокарда.
1. Локализация. Наиболее типичная – за грудиной или слева от нее.
2. Иррадиация боли в левое плечо, руку, лопатку. Нередко распространяется вправо от грудины, иногда захватывает подложечную область и «отдает» в обе лопатки.
3. Боль возникает внезапно, быстро нарастает по интенсивности. Характеризуется как сжимающая, давящая, раздирающая, жгучая.
4. Продолжительность – более 30 минут.
5. Повторный, многократный прием нитроглицерина боль не снимает.
6. На протяжении приступа боль может затихнуть на некоторое время, а затем возобновиться с новой силой.
Диагностика ИМ
Клинические критерии
В диагностике ИМ определяющее значение имеют правильный и детальный опрос больного, выяснение анамнеза, характера боли, ее локализации, частоты в течение суток, продолжительности, иррадиации и условий возникновения, эффективности нитроглицерина и других антиангинальных препаратов.
Клиническая картина различных вариантов ИМ описана выше, однако важно помнить, что болевой синдром при ИМ может быть выражен слабо или иметь атипичный характер, особенно у молодых (до 40 лет) и пожилых (старше 75 лет) людей, у больных сахарным диабетом и ХОБЛ.
Электрокардиография
ЭКГ - основной метод оценки состояния при ИМ. Важно провести запись ЭКГ в момент болевого приступа и сравнить с ЭКГ в межприступный период и с более ранними ЭКГ.
Лабораторные критерии
Сравнительная характеристика биохимических маркеров ИМ
Эхокардиография
ЭхоКГ нередко позволяет выявить снижение сегментарной сократимости ишемизированных участков миокарда, причем степень этих изменений напрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания.
Радиоизотопные исследования
Сцинтиграфия миокарда дает возможность подтвердить острый ИМ, особенно при неубедительных данных ЭКГ и результатах определения ферментов. 99мТс, избирательно накапливаясь в очаге некроза, делает его видимым на сцинтиграммах, что позволяет определить локализацию и размеры.
Более раннее выявление участков некроза миокарда осуществляется с проведением сцинтиграфии миокарда с таллием-201.
Коронарная ангиография
КАГ дает возможность оценить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз коронарных артерий, прогнозировать показания к хирургическому лечению в постынфарктном периоде.
Из перечисленных инструментальных методов обследования больных с ИМ, кроме ЭКГ, наиболее часто используется ЭхоКГ как наиболее доступный, безопасный и высокоинформативный метод. Остальные методы проводятся по специальным показаниям, исходя из возможностей каждого лечебного учреждения.
|
|
|
|
|
|
