 |
ХСН III-IV ф.к. (синусовый ритм)
|
|
|
|
Определение понятия и причины развития хронической сердечной недостаточности (ХСН).
ХСН – это синдром, развивающийся в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), приводящих к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных средств и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.
Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний ССС. Но главными причинами ХСН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония.
При ИБС развитие острого инфаркта миокарда с последующим очаговым снижением сократимости миокарда и дилатацией полости ЛЖ (ремоделирование) являются наиболее частой причиной ХСН. При длительно существующей ХСН без ИМ может прогрессировать потеря жизнеспособности миокарда, диффузное снижение сократимости («спящий» или «гибернирующий» миокард), дилатация камер сердца и развитие симптомов ХСН. Эта ситуация трактуется как ишемическая кардиомиопатия.
При артериальной гипертонии (АГ) изменения миокарда ЛЖ, получившие название гипертонического сердца, также могут быть причиной ХСН.
Клапанные пороки сердца занимают третье место среди причин ХСН. С современных позиций, наличие клапанного порока сердца в большинстве случаев требует обязательного хирургического лечения, а наличие стенозов является прямым показанием к операции.
Следующей причиной ХСН являются неишемические кардиомиопатии, включающие в себя идиопатическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), так и специфические, из которых наибольшее распространение имеют кардиомиопатия как исход миокардита и алкогольная кардиомиопатия.
|
|
|
Классификация В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско предполагала выделение 3 стадий ХСН:
СТАДИЯ I – начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.
СТАДИЯ II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах) выражены в покое.
Период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов ССС (в большом или малом круге кровообращения).
Период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).
СТАДИЯ III – конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей. Период А в III стадии характеризуется выраженными признаками ХСН в покое, наличием распространенных явлений декомпенсации по двум кругам кровообращения и расстройствами гемодинамики. Однако, при активной комплексной терапии удается существенно устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и постепенно восстановить функции жизненно важных органов. Стадия III Б соответствует III стадии ранее приведенной классификации.
Функциональная классификация ХСН
Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца была принята в 1964 г. Принцип, заложенный в ее основу, прост – оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники. Было выделено 4 функциональных класса (ФК).
|
|
|
I ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
III ФК. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.
Цели при лечении ХСН.
1. Устранение симптомов заболевания – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости.
2. Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения.
3. Улучшение «качества жизни».
4. Уменьшение числа госпитализаций.
5. Улучшение прогноза (продление жизни).
Алгоритмы лечения больных с сердечной недостаточностью
Лечение ХСН разделено на 4 уровня, подразумевающие сравнительную ценность и необходимость применения разных классов лекарств.
I уровень. К первому уровню относятся основные, необходимые, обязательные для всех больных препараты.
II уровень. Ко второму – также основные средства лечения ХСН, показанные большинству пациентов.
III уровень. К третьему- дополнительные средства лечения ХСН, использующиеся лишь при наличии специальных показаний, возникающих у меньшей части больных.
IV уровень. К четвертому – вспомогательные средства лечения ХСН, применение которых диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, в том числе и развитием ОСН.
ХСН I-II ф.к. (синусовый ритм)
| I уровень лечения | ИАПФ (каптоприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл). При непереносимости- АРА II (лосартан) |
| II уровень лечения | При застое – диуретики (гидрохлортиазид, буфенокс,, фуросемид) При тахикардии – БАБ (бисопролол, карведилол, метопролол) |
| III уровень лечения | Гипотония, низкая ФВ (<25%): гликозиды (дигоксин) Жажда, отеки, гипокалиемия: спиронолактон Желудочковые нарушения ритма: антиаритмики (кордарон, соталол) |
| IV уровень лечения | Амлодипин, аспирин, антикоагулянты, нитраты, стероиды, инотропы, статины |
ХСН I-II ф.к. (мерцательная аритмия)
|
|
|
| I уровень лечения | ИАПФ (каптоприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл). При непереносимости- АРА II (лосартан) Гликозиды (дигоксин) |
| II уровень лечения | При застое – диуретики (гидрохлортиазид, буфенокс, ЭКК, фуросемид) При тахикардии – БАБ (бисопролол, карведилол, метопролол) |
| III уровень лечения | Жажда, отеки, гипокалиемия: спиронолактон Желудочковые нарушения ритма: антиаритмики (кордарон, соталол) Возраст >65 лет, ТЭ, тромбоз ЛЖ: антикоагулянты (варфарин, синкумар) |
| IV уровень лечения | Амлодипин, аспирин, нитраты, стероиды, инотропы, статины |
ХСН III-IV ф.к. (синусовый ритм)
| I уровень лечения | ИАПФ (каптоприл, периндоприл, фозиноприл, эналаприл). При непереносимости АРА II (лосартан) Диуретики (гидрохлортиазид, буфенокс, ЭКК, фуросемид), гликозиды (дигоксин) |
| II уровень лечения | Жажда, отеки, гипокалиемия: спиронолактон При тахикардии – БАБ (бисопролол, карведилол, метопролол) Гипотония, низкая ФВ (<25%): гликозиды (дигоксин) |
| III уровень лечения | Рефрактерные отеки: диакарб, пункции, альбумин, стероиды Желудочковые нарушения ритма: антиаритмики (кордарон, соталол) Возраст >65 лет, ТЭ, тромбоз ЛЖ: антикоагулянты (варфарин, синкумар) |
| IV уровень лечения | Амлодипин, аспирин, нитраты, стероиды, инотропы, статины |
|
|
|
