Структура и лечение делирия
Делирий буквально означает «выбитый из колеи»; слово берет начало от латинского lira («ряд», «колея»). Делирий относится к состояниям острой спутанности сознания. В отличие от деменции, эти состояния развиваются остро и характеризуются нарушением, прежде всего внимания и сознания, а также быстрыми - в течение суток - изменениями клинической картины. Делирий/острые органические психозы. Острые органические синдромы – это неспецифические реакции мозга на различные вредности. Делирий – прототип острого органического психоза – встречается при токсическом, гипоксическом воздействии, при нарушениях функции внутренних органов и систем. Общим признаком делирия является расстройство сознания, которое характеризуется: • дезориентировкой во времени, месте, окружающей обстановке, • затруднением или полной невозможностью восприятия окружающего, • бессвязностью мышления, • нарушением кратковременной памяти, амнезией. Термин делирий используется для описания состояния флюктуирующей органической психической спутанности, обычно с острым началом (в течение нескольких часов) и относительно коротким течением (дни) (Американская психиатрическая Ассоциация 1985, Всемирная Организация Здравоохранения, 1987). Он характеризуется общим нарушением церебральных функций со следующими признаками: (1) изменением активности, бодрствования и уровня сознания с неспособностью к концентрации и сохранению внимания, изменениями в цикле сон/бодрствование, либо различными степенями проявлений комы; (2) расстроенным восприятием и мышлением - обычно со страхом и элементами идей преследования (3) моторными расстройствами - такими, как тремор и дизартрия;
(4) вегетативными расстройствами - повышенное потоотделение, тахикардия, спонтанная эрекция, зрачковые нарушения. Выделяют следующие общие характеристики делирия: 1. его общемозговую природу: делирий можно рассматривать, как токсический или метаболический дефект, проявляющийся в большей степени со стороны центральной нервной системы (хотя и не только). Общемозговой дефект отличается от состояний, вызванных фокальным (и локализированным) повреждением церебральной функции, например, так, как происходит при преходящей общей амнезии. 2. Флюктуация: Определенный уровень флюктуации настолько характерен, что диагноз может быть подвергнут сомнению, если не отмечается изменения глубины нарушений. 3. Обстоятельства начала: Делирий почти всегда начинается остро и в контексте остро развившегося заболевания. Критерии делирия в классификации МКБ – 10: А. Расстройство сознания, т.е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание. Б. Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обоими признаками: 1) нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отдаленные события; 2) дезориентировка во времени, в месте или в своей личности В. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств: 1) быстрые непредсказуемые переходы от гипоактивности к гиперактивности; 2) замедление реакций; 3) ускорение или заторможенность речи; 4) повышенный рефлекс четверохолмия. Г. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков: 1) бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или инверсия цикла сон-бодрствование; 2) утяжеление симптоматики в ночное время;
3) беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий. Д. Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики. Выделяют другие формы нарушения сознания, которые современные авторы часто трактуют, как разновидности делирия. Клиника. Делирий и другие состояния острой спутанности сознания характеризуются нарушением внимания, сознания, интеллекта, двигательной активности, восприятия и цикла сон-бодрствование. Такие состояния развиваются примерно у 10% госпитализированных больных, чаще - у пожилых и у перенесших операцию на сердце. В реанимационных отделениях они встречаются еще чаще (до 30% больных). Термины «делирий», «метаболическая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая органическая спутанность сознания» иногда считаются синонимами. Делирий может возникать при высокой лихорадке, сепсисе, отмене некоторых лекарственных средств, отравлении медицинскими препаратами, дефиците тиамина и многих других состояниях. Делирий, как правило, развивается стремительно, за несколько часов или суток и длится от нескольких часов до нескольких суток, в зависимости от этиологии и лечения. Больные могут быть либо беспокойны, раздражительны, возбуждены, агрессивны, либо, напротив, сонливы и заторможены. Однако даже на фоне выраженной сонливости больной выполняет словесные инструкции (открывает глаза, отвечает на вопросы, двигает руками). Речь замедлена, непоследовательна, часто бессвязна. Из-за нарушения внимания замедлена инициация речи, больной с трудом вступает в разговор, отвечает с задержкой, невпопад или не отвечает вообще, легко отвлекается, ему трудно сосредоточиться на одной мысли. Возможна персеверация. Делирий любого типа чаще развивается у детей и пожилых людей. При делирии нарушена ориентация во времени, в более тяжелых случаях больные дезориентированы в месте и не узнают окружающих. Ориентация в собственной личности никогда не страдает. Реакция на раздражители - либо чрезмерная, либо сниженная. Нарушена память на недавние события; по выходе из делирия больной, как правило, не может вспомнить, что с ним происходило. Нарушено также суждение и абстрактное мышление (видимо, из-за нарушения внимания). Возможен бред, чаще аффективный и интерпретативный, в плане галлюцинаторных переживаний. Характерные признаки делирия - галлюцинации (чаще зрительные, хотя возможны также слуховые и тактильные) и иллюзии (неверная интерпретация зрительных и слуховых раздражителей). Эмоциональный фон - тревога, страх, подавленность, нередко - апатия. Критика к своему состоянию отсутствует. Характерна вегетативная симптоматика: гиперемия кожи, потливость, тахикардия, гипертермия (в том числе в отсутствии инфекции).
Лечение делирия. Прежде всего – лечение, направленное на устранение причины, либо на минимизацию действия патогенного фактора (устранение гипоксии, дезинтоксикация и т.п.). Неспецифическое лечение включает три компонента. Первый – санитарный надзор – подразумевает создание адекватного лечебноохранительного режима. Больного помещают в тихую палату, освещение которой должно быть приближено к дневному: яркий свет (как в большинстве реанимационных отделений) раздражает больного, в темноте же усиливаются симптомы делирия. Возбужденных, агрессивных больных приходится фиксировать. При этом необходимо постоянное наблюдение. Второй компонент терапии – это медикаментозное лечение, направленное на то, чтобы купировать психомоторное возбуждение и вызвать у больного физиологический сон (поскольку выход из делирия чаще всего через сон). С этой целью лучше всего назначить низкие дозы бензодиазепинов короткого действия (диазепам, 5-10 мг в/м или в/в). При выраженном возбуждении и агрессивности назначают нейролептики (аминазин, галоперидол, азалептин, клопиксол, тизерцин, оланзепин). Предпочтительнее галоперидол. Его назначают внутрь или в/м, в зависимости от состояния сознания и контактности больного. Третий компонент – назначение сердечно-сосудистых средств, направленных на нормализацию состояния сердечно-сосудистой системы. Лучше назначать небольшие дозы сердечных гликозидов – дигиталис, строфантин. ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Психоорганический синдром характеризуется триадой, описанной K. Walter –Buel (Карлом Вальтер- Бюэлем): • нарушения понимания (ухудшение сообразительности «бестолковость»), • эмоционально-волевые расстройства (снижение трудоспособности и продуктивности, несамостоятельность, слабая социальная и биологическая адаптация, психопатоподобное поведение), • нарушения памяти. Эти признаки являются обязательными для диагностики данного вида расстройства. Ведущие симптомы: • аффективные расстройства - раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, эксплозивность, брюзгливость, ворчливость, злобность, благодушно-беспечная эйфория, безразличие, апатия, • нарушения внимания – истощаемость, отвлекаемость, затруднение переключения, • дисмнезии – фиксационная, антероградная, ретроградная, • нарушения мышления – от детализации до вязкости, • волевые расстройства – ослабление инициативы, сужение круга интересов, стереотипизация деятельности, снижение активности, • повышенная восприимчивость к соматическим, инфекционным заболеваниям, действию климатических и метеорологических факторов, ряду средовых воздействий (езде в транспорте, вибрации, алкоголю и т.п.), а также к психогениям, в ответ, на которые легко возникают реактивные, чаще истерические реакции, что отражает сенситивность, ранимость. Факультативные симптомы: сенестопатии, галлюцинации, чаще слуховые, однообразные, стереотипные, с обыденным элементарным содержанием. Может возникать нестойкий бред, отличающийся фрагментарностью, простотой содержания, отсутствием даже тенденции к систематизации. Этот вид расстройства наблюдается при органическом поражении головного мозга вследствие инфекционного, токсического, травматического воздействия. Это, как правило, необратимое или мало обратимое состояние. В терминологии психоорганических расстройств до сих пор нет полной ясности. Обозначение «органический» употребляется, с одной стороны, этиологически (причина), а с другой, нозологически (для обозначения группы синдромов или заболеваний). Терминологическая неопределенность приводит к тому, что для подразделения органических психосиндромов хотя в основном и используется симптоматика, но наряду с ней учитываются и другие аспекты, такие как возраст начала заболевания, вид и локализация мозгового повреждения. При этом неизбежно предварение диагноза разделением симптоматики и терминологии. По критерию возраста начала органического психосиндрома выделяют ранний детский экзогенный психосиндром (гипердинамический) и поздно возникающий органический психосиндром (деменция).
По виду нарушений различают органическое снижение деятельности и органическое изменение существования. Они определяются понятиями «деменция» и «органическое изменение личности». Если речь идет об органических выпадениях, особенно нарушениях процессов деятельности, то говорят о нейропсихологических расстройствах. Относительно причинной обусловленности нет единой точки зрения. Хотя некоторые психоорганические синдромы при многих патогенных факторах относительно часты, однако нет закономерной связи между причиной и симптоматикой. В аспекте общей этиологии можно выделить синдромы первого ранга (деменция, делирий, нейропсихологические синдромы) и второго ранга – органический галлюциноз, органически-параноидный синдром, органически-кататонический синдром, органическиаффективные и органически-неврозоподобные расстройства. В отечественной психиатрии принято традиционное деление психоорганического синдрома по критериям тяжести и доминирующего расстройства: церебрастенический • неврозоподобный • гипердинамический • психопатоподобный • Корсаковский (амнестический) синдром псевдопаралитический синдром деменция. Деменция дословно переводится как «безумие». В прошлом во многих странах деменцией называли самые разные психические болезни; это слово было синонимом сумасшествия, помешательства. В настоящее время под деменцией понимают нарушение интеллекта и когнитивных функций (памяти, суждения, умозаключения, понимания, внимания, абстрактного мышления). Деменция обычно прогрессирует, и, в конечном счете, больной утрачивает ориентацию в месте, во времени и в собственной личности, а также элементарные навыки самообслуживания. В книге Лексиконы психиатрии ВОЗ, 2001 – термин деменция трактуется, как синдром, возникающий вследствие заболевания мозга, обычно хронического или прогрессирующего, и характеризующийся нарушением множества высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, арифметические навыки, способность к научению, речь и критические функции. Сознание остается ясным. Когнитивные нарушения часто сопровождаются снижением контроля за эмоциями, нарушениями социального поведения или мотиваций. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕМЕНЦИИ: Расстройства памяти – проявляются вначале в форме падающей способности к обучению новому (слабость внимания). В дальнейшем нарушается память прошлого. При этом наступают нарушения воспоминаний последовательности во времени (временная решетка): прошлое правильно описывается, но неправильно датируется. Самые тяжелые нарушения памяти ведут к дезориентировке: когда впечатления и информация определенное время не накапливаются в памяти, теряется ориентировка в пространстве, во времени и, наконец, в собственной личности. Расстройства мышления – особенно нарушаются абстрактное мышление, переработка информации и концентрация ее. Нарушения обусловлены двусторонне: когда нарушается память и наступают расстройства побуждений и аффектов, то утрачиваются важнейшие предпосылки живого эффективного мышления. Мышление становится замедленным, тугоподвижным и сосредоточено на отдельных темах, которые повторяются. Течение мыслей непоследовательное, смена тем и подвижность мышления нарушены, теряется его ясность, все труднее становится вычленить существенное и отторгнуть несущественное. Падают способности критической самооценки. В далеко зашедших стадиях, которые раньше обозначались понятием деменции, исчезают способности суждений и критики, целенаправленность внимания минимальная, больной практически не может усвоить ничего нового, ему становится невозможно из восприятий и познаний делать соответствующие умозаключения. Аффективные нарушения – дементные больные часто бывают депрессивны (около 40%), особенно при субкортикальной деменции. В одних случаях – это депрессивные реакции на свое состояние, в других – депрессивная симптоматика: прямое следствие мозгового заболевания. Часто эти расстройства настроения имеют ворчливодисфорическую окраску, некоторые – меланхолический оттенок. Дементные больные нередко проявляют эйфорию, которая характеризуется недостатком свежести и размаха здоровой эмоциональной жизни, потерей критической самооценки и, особенно, недостаком серьезной оценки собственной ситуации, болезни и ее проявлений (легкомысленность). У многих больных аффективность лабильна: аффекты плохо управляемы и плохо тормозимы. Нарушения потребностей – характерны падение собственной инициативы и спонтанности, сужение жизненного пространства и ослабление прежних интересов. Реже встречаются расторможение, наплыв побуждений и влечений. Психомоторика – мимика и жесты обеднены. Время реакций замедляется. Речь монотонна и бедна модуляциями. Походка тяжеловесная, мелкими шагами и замедленная. Диагноз деменции, как правило, поставить нетрудно, за исключением ранних стадий медленно прогрессирующей болезни Альцгеймера. В диагностике отдельных форм деменции имеет значение острота начала и характер течения болезни. В частности, болезнь Альцгеймера начинается, как правило, исподволь, прогрессирует постепенно (хотя бывают и исключения). При мультиинфарктной деменции начало внезапное, течение - ступенчатое или волнообразное. У СПИД-дементного синдрома нет характерного начала и течения. Деменция при нормотензивной гидроцефалии - негрубая, она сочетается с выраженными нарушениями походки (абазией) и недержанием мочи. Чем острее начинается деменция, тем более грубые изменения находят в головном мозге при аутопсии, хотя корреляции между степенью морфологических изменений и тяжестью деменции не отмечено. Часто деменцию сопровождают нейропсихологические синдромы. Речь идет преимущественно об ограниченных нарушениях отдельных видов деятельности, в особенности о: узнавании (агнозия), речи (афазия), чтении и письме (алексия и аграфия), счетных операциях (акалькулия), последовательности движений, особенно пространственных действий (апраксия). Эти выпадения объясняются поражениями ограниченных регионов мозга.
ЛЕКЦИЯ 4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.
Вопросы: 1. Деменция при болезни Альцгеймера – этиология и патогенез, клиника, лечение. 2. Психические расстройства сосудистого генеза. 3. Клиника и диагностика других психоорганических расстройств. 4. Психические расстройства вследствие эпилепсии – клиника, диагностика, лечение.
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|