 |
Псевдоопухолевые заболевания средостения.
|
|
|
|
1.аневризма аорты
2.менингоцеле
3.эхинококковая киста
4.туберкулема
5.гранулема средостения
6.Эхинококкоз средостения.
7.Туберкулез.
Внутригрудные менингоцеле порок развития твердой мозговой оболочки. В средостении через отверстие для нерва выпячивается часть арахноидальной оболочки спинномозгового нервного корешка. Рентгенологически округлой формы тень, расположенная в заднем средостении и сливающаяся с тенью позвоночника. В позвоночнике, головках и шейках ребер имеются узуры и рарефикация.
Дифференциальная диагностика:
1.рентгенография перед и после эвакуации из спинномозгового канала с помощью пункции 15-20 мл. жидкости
2.рентгенография после введения воздуха в спинномозговой канал
3.миелография.
Лечение – оперативное. Удаление опухоли или кисты средостения.
Лечение злокачественных опухолей средостения требует индивидуального подхода. Применение лучевой и химиотерапии показано при большинстве злокачественных опухолей средостения, как в комбинации с оперативным лечением, так и самостоятельно.
Выбор доступа зависит от локализации новообразования. При локализации в переднем средостении используют срединную продольную или продольно поперечную стернотомию, передне – боковую торакотомию; при поражении задних отделов средостения – боковую или задне –боковую торакотомию. Для удаления медиастинального зоба может потребоваться сочетание шейного доступа и торакотомии. Из шейного доступа даже загрудинного зоба, шейно- медиастинальных липом. Для удаления абдомино – медиастинальных липом используют трансректальный продольный разрез предней брюшной стенки от уровня реберной дуги справа или слева.
|
|
|
Тотальную тимэктомию необходимо производить возможно раньше, как только установлен диагноз генерализованной медиастении, особенно при прогрессирующем течении ее. Риск операции при ранней тимэктомии минимальный, вероятность получения благоприятного эффекта увеличивается, устраняется опасность появления побочного неблагоприятного действия медикаментозного лечения.
Большинство хирургов отдает предпочтение срединной (частичной или полной) стернотомии.
Некоторые авторы при частичной стернотомии дополнительно пересекают грудину в поперечном направлении на уровне третьего - четвертого межреберья. Другие исследователи считают целесообразным дополнить стернотомию поперечным разрезом на шее, что по их мнению, облегчает удаление верхних отростков вилочковой железы и позволяет выявить эктопированные дольки. Некоторые производят левостороннюю косую частичную стернотомию, которая, по мнению авторов, соответствует положению вилочковой железы в переднем средостении, уменьшает возможность повреждения медиастернальной плевры, меньше повреждает костный мозг.
В поисках уменьшения частоты остеомиелита грудины, медиастенита при сочетании стернотомии с трахеостомией, улучшения доступа к корню легкого некоторые хирурги предлагают левосторонний внеплевральный доступ, левостороннюю торакотамию, чрездвуплевральный доступ с поперечной стернотомией. При больших инвазивных тимомах предложена также заднебоковая торакотомия.
Шейный доступ (трансцервикальная тимэктомия), преимуществом которого считают малую травматичность, более легкое течение послеоперационного периода и хороший косметический эффект, до сих пор имеет своих приверженцев, хотя трансцервикальная тимэктомия не обеспечивает необходимой радикальности операции, особенно при тиоме, таит опасность повреждения крупных сосудов и плевры, сопровождается худшими отдаленными результатами, что значительно снижает ее достоинства.
|
|
|
Таким образом, срединная стернотомия является основным хирургическим доступом к вилочковой железе, в том числе при опухолевом ее поражении. С косметической целью некоторые авторы дугообразный кожный разрез у женщин проводят супра- и даже субмаммарно, затем отслаивают кожный лоскут вверх и производят, как обычно, срединную стернотомию. Недостатками дугообразного доступа являются большая травматичность и снижение чувствительности в зоне отслоенной кожи. При необходимости провести более тщательную ревизию или выполнить более расширенную операцию неполную (частичную) стернотомию легко продлить до полной или дополнить поперечным рассечением левой или правой половины грудины, торакотомией.
Наиболее адекватным объемом хирургического вмешательства у больных миастенией при неопухолевом поражении вилочковой железы считается тимэктомия, при тиоме – полное удаление опухоли и всей ткани вилочковой железы, а также максимально широкое удалние клечатки переднего средостения, в которой нередко выявляются очаги тимической ткани.
Медиастиниты.
Медиастиниты, как и воспалительные процессы иных локализаций бывают острыми и хроническими. Сложность анатомического строения средостения, обилие клетчаточных пространств, способствуют быстрому распространению инфекционного процесса с выраженной общей реакцией организма. Непрерывное перемещение органов средостения (сокращение сердца, пульсация сосудов, перестальтика пищевода, смещение трахеи при кашле, разговоре) препятствует созданию условий покоя, необходимого для благоприятного течения процесса.
По происхождению различают первичные и вторичные медиастиниты. Причины возникновения первичных медиастинитов:
1. открытие повреждения средостения.
2. перфорация пищевода: травматический разрыв (тупая травма), спонтанный разрыв, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, термический и химический ожог, перфорация пептической язвы пищевода, перфорация дивертикула, перфорация «слепого мешка» пищевода при стриктурах последнего, распад опухоли пищевода.
3. перфорация трахеи и бронхов: разрыв при нагнетании в трахею воздуха или газов, разрыв при закрытой тупой травме грудной клетки, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, распад опухоли.
|
|
|
4. осложнение операций на органах средостения: инфицирование средостения при медиастиноскопии, диагностическом пневмомедиастинуме, загрудинной блокаде, несостоятельность швов пищеводного анастомоза, несостоятельность швов трахеи и бронхов, некроз желудочного, кишечного трансплантанта при пластике пищевода.
Вторичные медиастиниты встречаются в 2-3 раза чаще, чем первичные, их причмнами являются:
1. контактное распространение инфекции в средостение с прилежащих органов и полостей.
2. метастатическое распространение инфекции: гематогенное и лимфогенное.
Инфекционный воспалительный процесс может вызываться различными микроорганизмами: чаще это стрептококки и стафилококки, реже – пневмококки, кишечная палочка.
Целесообразнее различать острые диффузные и острые ограниченные медиастиниты. По локализции передне-верхние выше уровня 3 межреберья, передне-нижние ниже уровня 3 межреберья, задне-верхние выше уровня 5 грудного позвонка, задннижние ниже уроня 5 грудного позвонка, общие медиастиниты – тотальное поражение клетчатки средостения.
По характеру воспаления острые диффузные медиастиниты могут быть серозными, гнойными, гнилостными, анаэробными и гангренозными, ихорозными.
Клиника. Заболевание начинается остро, часто с озноба, значительного повышения температуры и загрудинных болей. Если острый медиастинит возникает на фоне уже существующего гнойного процесса другой локализации, он может проявиться внезапным резким ухудшением общего состояния больного, нарастанием явлений гнойной интоксикации. Выделяют три симптомокомплекса. Первый - общие проявления тяжелой гнойной инфекции. Второй связан с местными проявлениями гнойного очага, расположенного в средостении. Третий симптомокомплекс обуславливается клинической картиной повреждения или заболевания, предшествующих развитию медиастинита или явившихся его причиной.
|
|
|
К первому симптомокомплексу относятся повышение температуры до 38-40 градусов, гектическая лихорадка, ознобы, учащение пульса до 120-140 в минуту, снижением артериального давления. Одышка до 30-40 в мнуту. Лейкоцитоз до 15- 20 тыс.
Боль в грудной клетке нередко усиливается при глотании, при запрокидывании головы назад – (симптом Романова-Герке). Усиление боли при глубоком вдохе связано с вовлечением в процесс медиастинальной плевры. Боль в межлопаточном пространстве чаще наблюдается при гнойниках заднего средостения, а загрудинная ее локализация, характерна для передних медиастинитов. При нижнезадней локализации часто возникает боль в эпигастрии. При локализации процесса в передне - или задневерхнем средостении нередко отмечается иррадиация боли в верхние конечности. При ограниченных абсцессах, в близости от трахеи, иногда наблюдаются удушье или сухой лающий кашель, осиплость голоса, в близости от пищевода - дисфагия. Симптом Горнера при распространении процесса на область симпатического нервного ствола. Раздражение диафрагмального нерва сопровождается появлением длительной, иногда неукротимой икоты.
при высокой локализации гнойника наблюдается вынужденное полусидячее положение с приведенной к груди головой. Припухлость и отек тканей над яремной вырезкой грудины и в надключичных областях. Одутловатость лица, шеи, распространяющаяся на туловище и верхние конечности, с расширением подкожных вен, цианозом.
При пальпации крепитация в яремной ямке и надключичных пространствах возникает за счет подкожной эмфиземы, после перфорации пищевода, травматических разрывов бронха, легкого или трахеи, при анаэробной инфекции шеи. Усиление болей отмечается и при смещении трахеи во время пальпации – симптом, описанный Д. М. Рутенбургом и Л. Е. Ревуцким. Боль может усиливаться и при надавливании на грудину (при передних медиастинитах) или на остистые отростки грудных позвонков (при задних).
Из осложнений острого медиастинита чаще наблюдается вовлечение в воспалительный процесс перикарда и плевры. Переход на плевральную полость либо вследствие контактного инфицирования реактивного плеврита, либо же вследствие прорыва гноя в серозную полость. Кровотечение из крупных сосудов. Причиной кровотечений в подавляющем большинстве случаев оказывается гнойная аррозия сосудистой стенки, в то время как непосредственное повреждение ее инородными телами пищевода и средостения наблюдается значительно реже. Кровотечение может быть наружным при раневом, послеоперационном и дренированном медиастините или внутренним, пищеводным, проявляются кровавой рвотой, меленой.
|
|
|
По характеру клинического течения могут быть выделены молниеносные формы медиастинита, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации в течение первых двух суток. Для острой формы характерно тяжелое течение, при маловирулентной инфекции развивается подострое течение.
Дигностика. Внезапно резкая боль за грудиной или в подложечной области, напряжение мышц живота, подкожная эмфизема яремной ямки и надключичных областей. Шок, коллапс с тахикардией, цианозом, одышкой. При одновременном прорыве в плевральную полость возникает явление спонтанного гидропневмоторакса.
Рентгендиагностика. При перфорации полого органа средостения, характерно наличие воздуха – медиастинальная эмфизема, затемнение с расширением тени средостения, иногда с горизонтальным уровнем, смещение тени трахеи и пищевода (при задних медиастинитах кпереди), затекание контрастного вещества за пределы пищевода или трахеи при перфорации этих органов. Характерно появление одно – или двустороннего реактивного плеврита, при прорыве гнойника средостения в плевральную полость – развивается картина пиопневмоторакса.
Бронхоскопия и эзофагоскопия, пункции плевры и средостения применяются по строгим показаниям.
Лечение.
При гнойном медиастините необходимо хирургическое лечение сразу же по установлении диагноза. Оно направлено на устранение причины – вскрытие воспалительного очага (медиастинотомия) и его адекватное дренирование.
При передних медистинитах иногда может быть применен трансстернальный доступ. Недостатком его является опасность развития остеомиелита грудины. Моделунгом предложен внеплевральный парастернальный доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей. В случаях верхнего переднего медистинита, не распространяющегося ниже уровня 4 грудного позвонка применяют шейную медиастинотомию из поперечного разреза выше рукоятки грудины. При нижнем переднем медиастините показана внебрюшинная передняя медиастинотомия – разрезом на уровне мечевидного отростка выделяют и тупо отсекают диафрагму книзу, входят в клетчаточный слой позади грудины, вскрывают, дренируют гнойник. Разлитую переднюю флегмону средостения дренируют комбинируя над и подгрдинный доступы.
При верхнем заднем медиастините используют способ, предложенный Рапзумовским. Из разреза вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы послойно рссекают кожу, подожную летчатку, поверхностную и вторую фасцию шеи. Пальцем создют канал, проникая глубь и книзу позади пищевода, вскрывают гнойник, промывают, дренируют.
При нижнем заднем медиастините производят чрездиафрагмальную медиастинотомию по Савиных-Розанову. Производят верхне-срединную лапаротомию, рассекают треугольную связку печении отводят ее левую долю, производят сагитальную диафрагиотомию, проникают верх вдоль пищевода, достигая полости гнойника.
Задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову при ограниченном заднем медиастините с локализацией процесса на уровне 5-7 грудных позвонков. По задней поверхности груди выкраивается прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его к наружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани. Отслаивают кнаружи париетальную плевру. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором. Для доступа к нижним отделам пищевода разрез справа.
В случае диффузного медиастинита применяют чрезплевральную медиастинотомию по В.Д.Добромыслову. производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье со стороны повреждения. Широко рассекают медиастинальную плевру. Плевральную полость промывают, дренируют. Вдоль пищевода в средостении устанавливают двухпросветную дренажную трубку. Метод, предложенный Н.Н.Каншиным заключается в использовании силиконовых двухпросветных дренажных трубок, с последующей активной аспирацией гноя с одновременным промыванием полости антисептическими растворами, растворами протеолитических ферментов. При средней скорости вливания 2-3мл. антисептика в минуту за сутки расходуется от 3 до 5 литров растворов.
Необходимо применять все средства интенсивной консервативной терапии, общей антибактериальной, детоксикационной и инфузионной терапии, парентеральное и энтеральное (зондовое) питание. Летальность 20-40%
Хронический медиастинит.
Хронические медиастиниты могут быть асептическими и микробными. К асептическим относят:
1.идиопатические
2.постгеморрагические
3.кониозные
4.липофагические
5.ревматические
6.адипозосклеротические
Микробные хронические медиастиниты разделяют на неспецифические и специфические (сифилитические, туберкулезные, микотические).
Идиопатический хронический медиастинит (медиастинальный фиброз, фиброзный медиастинит) причины не ясны. Характеризуется прогрессивным разрастанием плотной соединительной ткани по клетчатке средостения. Поражаются передние отделы средостения. Различают генерализованную и локализованную формы. Признаки воспаления обычно отсутствуют, ведущими являются симптомы, связанные со сдавлением органов средостения. Прогноз неблагоприятный. Некоторый эффект оказывает лучевая терапия, применение кортикостероидов. Хирургическое лечение носит паллиативный характер.
Постгеморрагический хронический медиастинит возникает после травмы вследствие организации гематомы, инфильтрирующей клетчатку средостения. Ведущим в клинике является компрессионый синдром.
Кониозный хронический медиастинит связан с вторичным поражением регионарного лимфатического аппарата и клетчатки средостения при силикозе, антракозе легких. Рубцевание клетчатки развивается в зонах расположения лимфатических узлов. Проявляется синдромом верхней полой вены, астмотоидными приступами, осиплостью голоса, синдромом Горнера.
Липофагический хронический медиастинит, возникновение его связано с проникновением в средостение парафина.
Ревматический хронический медиастинит возникает как следствие ревматического перикардита. Носит локальный характер, поражается перикардиальная клетчатка. Лечение медикаментозное антиревматическое.
Адипозосклеротический хронический медиастинит связан с избыточным отложением жировой клетчатки в средостении, развитие в ней склеротических процессов.
|
|
|
