 |
Хирургическая анатомия области шеи
|
|
|
|
Общие замечания и особенности хирургической анатомии шеи.
При осуществлении операций на шее следует обратить внимание на ряд особенностей, присущих данной области:
1. Наличие крупных сосудов.
2. Большая смещаемость органов.
3. Опасность воздушной эмболии.
4. Наличие клетчаточных пространств, переходящих на средостение.
У середины заднего края m. sternocleidomastoideus проецируются места выхода чувствительных ветвей шейного сплетения (рис.8):
Рис. 8. Поверхностные вены и нервы шеи (по Р. Д. Синельникову с изменениями). 1, 6 – m. platisma; 2 – ramus colli n. facialis; 3 - анастомоз между v. retromandibularis et v. jugularis interna; 4 - v. jugularis externa; 5 – v. jugularis anterior; 7 – nn. supraclaviculares anteriores; 8 - nn. supraclaviculares medii; 9 - nn. supraclaviculares posteriores; 10 – m. trapezius; 11 – n. accessorius; 12 – n. transverses colli; 13 – n. auricularis magnus; 14 – n. occipitalis magnus; 15 – vasa occipitalia et n. occipitalis major; 16 – m. sternocleidomastoideus; 17 – v. auricularis posterior.
1. N. auricularis magnus выходит из вышеуказанной точки и проецируется по ходу наружной яремной вены к углу нижней челюсти;
2. N. occipitalis minor – вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus;
3. N. transversus colli – поперек m. sternocleidomastoideus;
4. Nn. supraclaviculares medialis, intermedius, lateralis проецируются соответственно к медиальному концу ключицы, ее середине и к акромиальному концу.
Для блокады чувствительных ветвей шейного сплетения 1% раствор новокаина вводят через вкол у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
N. accessories проецируется от границы верхней и средней трети m. sternocleidomastoideus к границе наружной и средней трети трапециевидной мышцы. Иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.
На угол между ключицей и m. sternocleidomastoideus проецируется плечевое сплетение.
Для удобства производства разрезов пользуются внешними ориентирами, по которым осуществляется деление шеи на области и треугольники.
|
|
|
Внешние ориентиры: подъязычная кость, книзу находится щитовидный хрящ. Между ними находится lig. thyrohyoideum, которому соответствует prominentia laringea. Верхняя щитовидная вырезка, книзу от которой проецируется место прикрепления голосовых связок.
На уровне шестого шейного позвонка находится arcus cartilaginis cricoideae, соответствующий уровню перехода гортани в трахею. Трахея находится на средней линии шеи, пищевод несколько левее
Яремная вырезка находится на уровне между ThII и ThIII позвонками. Ей соответствует верхний край дуги аорты с правой подключичной или левой общей сонной артерией. В 10 % случаев от дуги аорты отходит а. thyroidea ima.
M. sternocleidomastoideus делит шею на медиальный и латеральный треугольники.
Области шеи. Область шеи делится на передний отдел, или собственно шею и задний отдел, или выйную область. Границей между ними служит фронтальная плоскость, идущая по передней поверхности позвоночника. Внешне эта граница соответствует передним краям трапециевидных мышц.
В передней области выделяют ряд областей, ограниченных условными линиями. Горизонтальной линией, проходящей по подъязычной кости, собственно шею делят на надподъязычную и подподъязычную области. Также выделяют грудино-ключично-сосцевидную область, ограниченную контурами грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и боковую область, ограниченную пределами латерального треугольника шеи.
Треугольники шеи. М. sternocleidomastoideus делит переднюю область шеи на медиальный и латеральный треугольники. В надподъязычной области шеи различают подподбородочный треугольник, ограниченный передними брюшками двубрюшной мышцы и подъязычной костью, и подчелюстной треугольник, ограниченный передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и нижним краем нижней челюсти. В подподъязычной области выделяют сонный и лопаточно-трахеальный треугольники (рис. 9).
|
|
|
Рис. 9. Треугольники и области шеи. 1 – regio submentalis; 2 – trigonum caroticum; 3 – trigonum omotracheale; 4 – trigonum omotrapezoideum; 5 – trigonum omoclaviculare; 6 - trigonumsubmandibulare; 7 – regio sternocleidomastoidea; 8 – m. digastricus; 9 – m. omohyoideus.
Подподбородочный треугольник. Передние брюшки m. digastricus заключены в футляры, образованные второй фасцией шеи. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus располагаются 1 – 2 nodi lymphatici submentales, к которым оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. Исследование подподбородочных лимфоузлов имеет существенное значение в диагностике рака губы и языка. По срединной линии шеи пучки m. mylohyoideus образуют шов в виде тонкой соединительнотканной полоски. В треугольнике проходят a. submentalis и n. mylohyoideus, иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко m. digastricus.
Подчелюстной треугольник. В поверхностной фасции проходит r. colli n. facialis и верхняя ветвь n. transversus colli, которые образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. II фасция образует ложе подчелюстной слюнной железы. A., v. facialis проходят в капсуле железы. Проток железы проходит между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами и входит в полость рта. Там же проходят подъязычный и язычный нервы.
В подчелюстном треугольнике выделяют треугольник Пирогова. Его границами являются: сверху n. hypoglossus, снизу – промежуточное сухожилие m. digastricus, спереди – задний край m. mylohyoideum. Дном треугольника является m. hyoglossus, под которой проходит язычная артерия. Этот треугольник используется для доступа к язычной артерии, поэтому он имеет второе название – язычный треугольник.
Мышцы дна рта в подчелюстном треугольнике располагаются послойно:
1. M. digastricus (fossa digastrica переходит в incisura mastoidea).
2. M. stylohyoideum (шило-подъязычная) прилежит к первой.
3. M. mylohyoideus (челюстно-подъязычная) образует сухожильный шов.
4. M. hyoglossus (подъязычно-язычная) – латеральнее и глубже третьей.
5. M. geniohyoideus (подбородочно-подъязычная) глубже третьей.
6. M. genioglossus (подбородочно-язычная) глубже пятой.
Под мышцами располагаются клетчатка и слизистая дна рта.
Сонный треугольник ограничен снизу снаружи – m. sternocleidomastoideus, снизу снутри – верхним брюшком m. omohyoideus, сверху – задним брюшком m. digastricus.
|
|
|
Сосуды, нерв и глубокие лимфатические узлы основного сосудисто-нервного пучка шеи проходят в общем фасциальном влагалище – vagina caroticum. Общая сонная артерия проецируется по биссектрисе угла между m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. Для проецирования ствола общей сонной артерии используется также вертикальная линия, проведенная вниз от угла нижней челюсти.
Поверх vagina caroticum спускается нисходящая ветвь подъязычного нерва (radix superior ansa cervicalis), образующая с нижним корнем (из шейного сплетения) ansa cervicalis.
N. vagus прослеживается сверху до его пучкового (нижнего узла). Кзади и кнутри от нижнего узла на уровне II – III шейных позвонков располагается верхний узел шейного отдела симпатического ствола. Нижний узел блуждающего нерва располагается в одном клетчаточном пространстве с верхним узлом симпатического ствола. Эта особенность используется при выполнении ваго-симпатической блокады по Вишневскому. От нижнего узла отходит n. laryngeus superior, который делится на наружную и внутреннюю ветви.
В сонном треугольнике a. carotis выходит из под m. sternocleidomastoideus и может быть прижата к сонному бугорку на уровне перстневидного хряща. Бифуркация общей сонной артерии происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща в 54 % случаев, на уровне подъязычной кости в 29 % случаев, реже на уровне угла нижней челюсти.
В области бифуркации общей сонной артерии находится так называемая рефлексогенная или синокаротидная зона. Она состоит из sinus caroticus, glomus caroticus и нервного сплетения (ветви IX, X пар черепно-мозговых нервов и ветвей симпатического ствола). Sinus caroticus представляет собой выбухание наружней стенки бифуркации сонной артерии. Glomus caroticus – это эпителиальное тельце размером с рисовое зернышко на задней стенке бифуркации.
Во время операции по перевязке наружной сонной артерии и ее ветвей важно уметь отличить ее от внутренней сонной артерии. Внутренняя сонная артерия ветвей на шее не отдает. Наружная сонная артерия имеет ветви. Спереди от нее отходят – a. thyroidea superior, a. laryngea superior, a. lingualis, a. facialis. Сзади – a. occipitalis, a. sternocleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngea ascendens.
|
|
|
Поверхностно располагаются r. colli n. facialis и n. transversus colli. На сонной артерии лежит поверхностная ветвь шейной петли. Иногда v. jugularis anterior образует анастомозы с наружной яремной и позадичелюстной венами.
Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен снизу снаружи m. sternocleidomastoideus, сверху снаружи – верхним брюшком m. omohyoideus, медиально – срединной линией шеи.
Передние яремные вены над грудиной анастомозируют и впадают в наружную яремную вену позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Стык II и III фасций образуют белую линию шеи. В III фасции находятся два слоя мышц:
1. M. sternohyoideus, m. omohyoideus.
2. M. sternothyroideus, m. thyrohyoideus.
Сзади к III фасции прилежит париетальный листок IV фасции, глубже превисцеральное пространство, где находится plexus thyroideus impar и a. thyroidea ima.
Далее располагается висцеральный листок IV фасции.
Грудино-ключично-сосцевидная область ограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
V. jugularis externa, образованная слиянием v. occipitalis и
v. retromandibularis, пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу по середине заднего края, проходит через II и III фасции и впадает в v. subclavia по середине ключицы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца кровоснабжается из a. sternocleidomastoideus (a. carotis externa). Иннервация осуществляется добавочным нервом (n. accessories).
Под грудино-ключично-сосцевидной мышцей проходит сосудисто-нервный пучок во влагалище, образованном париетальным листком IV фасции. В нижнем отделе сосудисто-нервный пучок прикрыт III фасцией. В верхнем задним брюшком m. digastricus. В сосудисто-нервный пучок входят a. carotic communis, v. jugularis interna, n. vagus, петля n. hypoglossus, яремный лимфатический ствол. Артерия располагается медиально, вена – снаружи и поверхностно. N. vagus между ними и глубже.
Поверх пучка ansa cervicalis, который состоит из radix superior от n. hypoglossus по передней поверхности a. carotis и radix inferior (шейное сплетение) идет из-за наружного края v. jugularis interna от шейной петли отходит r. thyrohyoideus, который иннервирует мышцы, лежащие ниже подъязычной кости.
Яремный лимфатический ствол (truncus jugularis) собирает лимфу из глубоких лимфатических узлов вдоль v. jugularis interna.
Латеральный треугольник нижним брюшком m. omohyoideus делится на два: лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный.
Выше m. omohyoideus имеются II и V фасции. В треугольнике omotrapezoideum в клетчатке между II и V фасциями проходит n. accessorius. В промежутке между I ребром и ключицей стенки подключичной вены сращены с фасцией подключичной мышцы, благодаря чему она доступна для пункций.
В глубине латерального треугольника шеи располагается пространство, именуемое лестнично-позвоночным треугольником (trigonum scalenovertebrale). Лестнично-позвоночный треугольник является анатомически сложным и важным образованием, так как в нем содержится ряд сосудистых, нервных и лимфатических образований.
|
|
|
Основанием треугольника является купол плевры, вершиной – поперечный отросток СVI, внутренняя сторона – позвоночник с длинной мышцей шеи, наружной границей является передняя лестничная мышца.
В лестнично-позвоночном треугольнике проходят: первый отдел подключичной артерии с ветвями, шейный отдел симпатического нервного ствола (truncus simpaticus), формируются шейное и плечевое сплетения, слева проходит грудной лимфатический проток, справа – правый лимфатический проток.
Подключичная артерия справа отходит от плечеголовного ствола, слева – от дуги аорты, проходит по куполу плевры, отдавая в этом промежутке внутреннюю грудную и позвоночную артерии, и покидает лестнично-позвоночный треугольник через межлестничный промежуток (spatium interscalenum), образованный спереди передней лестничной мышцей, сзади – средней лестничной мышцей, снизу – первым ребром. Подключичная вена не заходит в лестнично-позвоночный треугольник, так как проходит кпереди от передней лестничной мышцы в предлестничном промежутке (spatium antescalenum), ограниченном передней лестничной мышцей и ключичной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Там же проецируется диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Кнутри от промежутка находится основной сосудисто-нервный пучок шеи.
Truncus simpaticus лежит на передней поверхности длинных мышц головы и шеи кзади от внутренней сонной артерии и отделен от нее V фасцией. Состоит из 3-4 узлов.
1. Ganglion cervicale superior располагается на m. longus capitis позади от a. carotis externa и кнутри от n. vagus на уровне CII-III. От него начинается
n. carotis internus.
2. Ganglion cervicale medium (непостоянный), располагается на
m. longus colli CVI.
3. Ganglion cervicale intermedium прилежит к передней или передневнутренней поверхности a. vertebralis на середине расстояния от ее начала до вхождения в отверстие поперечного отростка CVII.
4. Ganglion inferior сливается с I грудным, образует шейно-грудной (звездчатый) узел. Лежит в пределах лестнично-позвоночного треугольника на уровне CVII и головки I ребра отходит n. vertebralis.
Шейный отдел симпатического нервного ствола покидает лестнично-позвоночный треугольник, проходя вниз, вдоль позвоночника, где он переходит в грудной отдел.
Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов CI – CIV. Образует следующие группы ветвей: мышечные, кожные и смешанные. Мышечные ветви иннервируют мышцы шеи, покрытые V фасцией. К кожным ветвям относятся n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, n. transversus colli, nn. supraclaviculares medialis, intermedius, lateralis. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) относится к смешанным. Вместе с подключичной веной он проходит в переднее средостение и по боковой стенке перикарда спускается на диафрагму.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов CV – ThI. Образует короткие и длинные ветви. Короткие ветви иннервируют надплечье и часть грудной клетки. Длинные ветви иннервируют свободную верхнюю конечность. Ветви плечевого сплетения покидают лестнично-позвоночный треугольник через межлестничный промежуток вместе с подключичной артерией, находясь выше ее.
В левом лестнично-позвоночном треугольнике проходит грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), в правом находится аналог грудного лимфатического протока – правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Они впадают, соответственно, в правый и левый венозные углы Пирогова, образованные слиянием подключичных и внутренних яремных вен.
Грудной лимфатический проток приходит в лестнично-позвоночный треугольник из заднего средостения, проходит по куполу плевры, находясь несколько выше и кнутри от подключичной артерии, и впадает в левый венозный угол. У места впадения он принимает левый яремный лимфатический ствол (truncus jugularis sinister), левый подключичный (truncus subclavius sinister), левый бронхосредостенный (truncus bronchmediastinalis sinister).
Правый лимфатический проток образован слиянием правого яремного лимфатического ствола (truncus jugularis dexter), левого подключичного (truncus subclavius dexter), левого бронхосредостенного (truncus bronchmediastinalis dexter). Впадает в правый венозный угол.
|
|
|
