Открытых переломах черепа.

Все повреждения подлежат хирургическому лечению в возможно ранние сроки после травмы, противопоказанием может служить лишь крайняя степень тяжести общего состояния больного. Для полноценной хирургической обработки предварительно необходимо выполнить обзорные рентгенограммы черепа в двух проекциях, без чего невозможно иметь представление о наличии, размерах и положении осколков кости и (или) инородных тел. Положение больного определяется локализацией раны. Обезболивание. Оперативное вмешательство можно выполнять под наркозом или под местной инфильтрационной анестезией.

Волосы на голове больного должны быть тщательно сбриты. Техника операции состоит из последовательных этапов. Ревизия тканей и остановка кровотечения производится с поверхности вглубь раны. После обработки кожи и отграничения операционного поля края раны покровов черепа иссекают до кости на ширину 0,3 – 0,5 см. Для предупреждения значительного кровотечения ассистент плотно прижимает пальцами кожу вдоль разреза, затем на кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы и производят их лигирование или коагуляцию.

Из раны удаляют нежизнеспособные участки травмированных тканей, инородные тела и промывают ее из баллончика антисептическим раствором. Разводят края раны, из глубины осторожно удаляют свободно лежащие осколки костей и инородные тела. Осколки костей, подлежащие реимплантации, помещают в физиологический раствор, а затем укладывают на место. Кусачками расширяют дефект в кости до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. При скусывании кусачками неровных краев костной раны происходит раздавливание губчатого вещества и сближение наружной и внутренней пластинок компактного вещества. Тем самым происходит остановка кровотечения из костного вещества. Выравнивают края трепанационного окна, придавая им скос кнаружи.

Осматривают дно раны, и при обнаружении осколков стекловидной пластины извлекают их мозговой лопаточкой. Если твердая мозговая оболочка не повреждена, имеет нормальный цвет и хорошо пульсирует, то рассекать ее не следует. Если твердая мозговая оболочка напряжена, плохо пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала следует попытаться аспирировать гематому путем прокола твердой мозговой оболочки. Если были повреждены небольшие сосуды, они к этому времени, как правило, тромбируются и кровотечение не возобновляется.

Если кровь накапливается вновь или она уже свернулась и аспирировать гематому не удается, то следует рассечь твердую мозговую оболочку крестообразным или линейным разрезом. Кровь и свертки удаляют с помощью струи изотонического раствора натрия хлорида или марлевых шариков. Кровоточащий сосуд перевязывают или клипируют. Рану твердой мозговой оболочки зашивают наглухо.

Если твердая мозговая оболочка была повреждена при ранении, то обработку раны ее начинают с осторожного удаления внедрившихся отломков кости, памятуя, что после удаления фрагмента кости, внедрившегося в стенку венозного синуса, может возникнуть сильное кровотечение, которое следует остановить, используя следующую методику. Хирург пальцем левой кисти прижимает место ранения синуса, обеспечивая временную остановку кровотечения. Высушив рану и продолжая прижимать место повреждения пальцем, кусачками расширяет дефект кости до размеров 6 см². Дальнейшая тактика зависит от места и размеров повреждения синуса.

Для остановки кровотечения применяется тампонада синуса (рис. 15). При тампонаде синуса по обеим сторонам от места кровотечения вводят в промежуток между костью и твердой мозговой оболочкой марлевые тампоны. При этом верхняя стенка синуса прижимается к нижней и кровотечение останавливается.

При небольших линейных или лоскутных повреждениях верхней стенки синуса наиболее предпочтительным является зашивание повреждения. Если наложение шва невозможно, то при небольших повреждениях верхней стенки используют тампонада мышцей. Для этого кусочек мышцы нужного размера осторожно подводят под палец, придавливающий рану синуса, и фиксируют его швами к краям дефекта.

Способ Бурденко при кровотечении из синуса состоит в том, что из поверхностного слоя твердой мозговой оболочки выкраивается лоскут, накладывается на поврежденное место и подшивается в виде заплаты.

Рис. 15. Тампонада синуса марлевым тампоном.

При обширных повреждениях стенок синуса или его разрыве кровотечение из него удается остановить, только перевязав синус. Для этого, отступя на 2 см от середины синуса по обе стороны, двумя параллельными разрезами надсекают твердую мозговую оболочку. Через эти разрезы проводят круто изогнутую иглу с двумя нитями. Игла должна проходить под основанием синуса. Затем нити разводят кпереди и кзади от места повреждения и завязывают. Если длина ранения синуса значительна, то перевязку выполняют в два приема – кпереди и кзади от места повреждения. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный отрезок синуса, в противном случае кровотечение будет продолжаться за счет притока крови из них.

Перевязка синуса – опасное для больного вмешательство, так как резко нарушает отток венозной крови от головного мозга, а произведенная в районе слияния синусов обычно приводит к гибели больного.

После удаления осколков костей экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки, разрушенную ткань головного мозга и поверхностно расположенные осколки костей удаляют струёй теплого изотонического раствора натрия хлорида и приступают к обработке раны головного мозга. Предлагая больному покашлять или сдавливая ему яремные вены, вызывают повышение внутричерепного давления, что приводит к выделению детрита и мелких фрагментов костей из раневого канала мозга. Для выявления инородных тел в глубине раны мозга проводят ее осторожное зондирование. При обнаружении инородных тел в рану мозга осторожно заводят узкие шпатели и постепенно расширяют рану до тех пор, пока не станет возможным захватить и удалить инородное тело. Затем рану мозга промывают струёй теплого изотонического раствора натрия хлорида и тщательно выполняют гемостаз. Кровотечение из вещества мозга ни в коем случае нельзя останавливать при помощи кровоостанавливающих зажимов во избежание осложнений. Для этого лучше использовать гемостатические губки, электрокоагуляцию или применять подогретый раствор 3 % перекиси водорода.

Завершение операции. Если первичная хирургическая обработка проведена в ранние сроки и радикально, а повреждение головного мозга незначительно, то операцию целесообразно закончить восстановлением целости твердой мозговой оболочки и наложением глухого шва на раны мягких тканей головы.