Дифференциальная диагностика моторной алалии

Среди разнообразных проявлений рече­вой патологии в детском возрасте особый интерес для диагностики и коррекции представляет моторная алалия. Изучение моторной алалии имеет не только практи­ческое значение в связи с открывающимися специаль­ными дошкольными и школьными логопедическими уч­реждениями, но и теоретическое, так как способствует выявлению кортикальных механизмов, лежащих в основе данной речевой патологии.

Термином «моторная алалия» определяется отсут­ствие или ограничение речи, обусловленное поражением определенных кортикальных отделов головного мозга, обеспечивающих речевую функцию при достаточном для развития речи слухе и интеллекте. В отличие от афазии поражение центральной нервной системы при алалии происходит в доречевом. периоде'. (' Подробнее см. работу Н. Н. Трауготт «К вопросу об организа­ции работы с моторными алаликами». «Труды Ленинградского науч­но-практического института слуха и речи РСФСР». Т. 4. Л., 1940, стр. 70.)

Отдельные симптомы, которые вошли в клинику мо­торной алалии, впервые описали Коен (Соеп, 1888) и Гутцман (Gutzmann, 1924). Они отметили отсутствие гуления, бедность лепета и позднее развитие речи. А. Либманн (Liebmann, 1909) наблюдал аграмматизм у детей, страдающих косноязычием. Н. Н. Трауготт (1940) систематизировала симптоматику моторной ала­лии, для которой характерно позднее развитие звукопроизносительной речи, ограничение словаря, выражен­ные и трудно корригируемые аграмматизмы. Так, напри­мер, у одних детей речь состояла из небольшого количе­ства лепетных слов, у других запас слов был значи­тельно большим. Имело место также неправильное про­изношение звуков, плохо поддающееся коррекции.

Для моторной алалии типично медленное овладение грамматическим строев речи, следы которого можно выявить на всем этапе восстановительного периода. Необходимость длительных логопедических занятий с алаликами отмечают Н. Н. Трауготт (1940) и Р. Е. Левина (1951).

И. К. Самойлова (1952) изучала патофизиологические механизмы, лежащие в основе моторной алалии. Ею было установлено, что при моторной алалии страдают двигательный и речедвигательный анализаторы; при этом указывается на широкую иррадиацию возбудитель­ного и тормозного процессов, их инертность, повышен­ную истощаемость клеток коры.

Эти данные освещают основные клинические симп­томы моторной алалии и механизм ее возникновения. Однако клиника продолжает накапливать новые факты, которые требуют дальнейшего изучения вопроса

В логопедическом отделении детской клинической больницы № 9 им. Ф. Э. Дзержинского проводилось изу­чение детей, страдающих моторной алалией, с целью выявления особенности клиники речевого дефекта. В лого­педический стационар поступали дети в возрасте 5—7 лет с различным уровнем речевого развития. Одни пользо­вались лепетными словами, другие — фразовой речью с выраженными аграмматизмами. Всех их объединяло позднее появление звукопроизносительной речи, но динамика ее становления была различной. Клиническое об­следование и специальное, а также тщательное и дли­тельное наблюдение позволили выявить некоторые отличия в клинических проявлениях и выделить две группы.

Первую группу составило 10 детей в возрасте 5—7 лет. Жалобы родителей при поступлении — на позд­нее речевое развитие ребенка.

Изучение анамнестических сведений показало, что родители обследуемых были здоровы, психопатологиче­ская отягощенность отрицается. Беременность протека­ла удовлетворительно, роды наступали в срок, преиму­щественно быстрые. У детей наблюдались явления крат­ковременной асфиксии. Этапы физического развития были своевременны или с небольшим запаздыванием. На первом году у некоторых детей отмечались диспеп­сия, катар верхних дыхательных путей и другие заболе­вания, протекавшие в легкой степени. Травм и судорог не наблюдалось. У детей был хорошо развит слух, они понимали речь окружающих, выполняли поручения, хо­рошо ориентировались в окружающей обстановке. Раз­витие речи запаздывало: лепет отсутствовал, первые слова появились после 3—4 лет. Словарный запас обо­гащался медленно, длительное время сочетались лепетные слова, звукоподражания и жестикуляция, фразовая речь начинала формироваться к 4-»6 годам. Дети тя­жело переживали свой недостаток, так как речевой кон­такт с окружающими был ограничен.

Первое время пребывания в стационаре дети были молчаливы, играли в игрушки или предпочитали подвиж­ные игры, где не требовалось речевого контакта. Выпол­няли все режимные моменты, поведение было пра­вильным.

При обследовании выявлено. Физическое развитие детей соответствует возрасту.

В неврологическом статусе отмечается бо­лее или менее выраженный правосторонний пирамид­ный синдром: сглаженность носогубной складки и девиация кончика языка вправо. Изолированные движения артикуляционной мускулатуры неловкие, произвести одно движение за другим (вытянуть губы вперед и оска­лить зубы или перевести язык из одного угла рта в дру­гой) вызывают значительные затруднения. В быстром темпе указанные артикуляции вообще не выполнялись.

В правых конечностях определялось некоторое огра­ничение движений, снижение мышечной силы, повышение сухожильных, снижение кожных рефлексов. Верхний симптом Барре, симптом Бабинского и адиодохокинез справа. Все движения, особенно дифференцированные, дети охотнее выполняли левой рукой, лучше прыгали на левой ноге. Затруднялись выполнить одновременно два задания (прыгнуть в круг и вытянуть руки вперед) и вы­полняли какое-либо одно. С трудом выполняли ритмич­ные движения.

Психический статус. Дети охотно приходили на обследование, выполняли все задания, вначале очень робко, неуверенно, в связи с чем уровень интеллектуаль­ного развития при первичном обследовании казался бо­лее низким. В процессе последующих занятий выясня­лось, что дети имеют представление о диких и домашних животных, фруктах и овощах, посуде, мебели, временах года; могут производить элементарную предметную классификацию, выделять неподходящую картинку, со­ставлять в определенном порядке серию картинок, пока­зывать основные цвета, имеют представление о количе­стве; правильно соотносят предметы по форме и по цве­ту. Значительно осложнялось выполнение задания, когда нужно было дать словесный отчет: назвать предметы, обобщающие слова, рассказать по картинке, назвать цвета, форму предмета и т. д. Зная название и назначе­ние предмета, дети затруднялись правильно произнести данное слово.

Состояние речи. Словарный запас ограничен, дети пользуются отдельными словами или короткой аграмматичной фразой из 1—2 слов, жестом, мимикой. Изолированное звукопроизношение не нарушено. За­труднения встречались при произнесении слова или фразы. Структура слова нарушена (произносят первый или ударный слог). Переключение к следующему слогу представляло для них затруднение, отмечались лите­ральные парафазии, перестановки слогов, редуцирование окончаний. Подобные трудности возникали при произне­сении фразы. Структура фразы нарушена: существи­тельные стоят в именительном падеже, глаголы—в не­определенной форме, предлоги и дополнения отсутст­вуют. Отмечается малая речевая активность. Произнеся одно слово, дети умолкали. Возникал большой интервал между словами. Перед началом каждой фразы приходи­лось неоднократно помогать ребенку, задавать дополни­тельные вопросы или подсказывать нужные слова. Эти трудности особенно заметны при составлении самостоя­тельного рассказа по картинке или пересказу прочитан­ного.

.Наблюдения в процессе логопедических занятий по­казали, что дети не могли выделить первый звук в слове, произнести оппозиционные звуки са-ша, ба-па и повторяли их как са-са, га-га или да-да и т. д. Не умели выде­лить и посчитать количество слогов в слове, не улавлива­ли ритм слогов, ритмичные постукивания с определенным интервалом. Обогащение речевого словаря шло медлен­но, так как структура слова, приобретенного во время занятий, легко распадалась. В первую очередь накапли­вались существительные, активизировался пассивный словарь. К концу второго месяца занятий намечалась активизация самостоятельной речи. Однако заученные на занятиях слова и фразы произносились неправильно, глаголы стояли в конце предложения, структура слова нарушена: «Коза травку ку (кушает)», «Таня суп е (ест)». При переходе к обучению грамоте у детей воз­никали новые трудности: слияние звуков в слоги, слоги в слова и т. д. Однако к концу пребывания в ста­ционаре (после четырех месяцев занятий) накопился речевой словарь, появились в предложениях предлоги в и на, но окончания слов не всегда соответствовали этим предлогам. Структура фразы, заученная на заня­тиях, сохранялась, в незаученных словах она легко рас­падалась, отмечались перестановки—парафазии.

Проведенные физиологические исследова­ния детей при помощи предметных раздражителей (плоских и объемных геометрических фигур) показали повышенную тормозимость и инертность корковых про­цессов, распространяющиеся на двигательный и речедвигательный анализатор.

Наряду с логопедическими занятиями в стационаре применялась лечебная физкультура и медикаментозное лечение, учитывая, что дети перенесли органическое заболевание центральной нервной системы.

Для иллюстрации приводим историю болезни Гены А., 7 лет, находившегося в стационаре в 1962 г.

Родители ребенка здоровы. Гена A. oт первой беременности, проходившей удовлетворительно. Роды в срок, быстрые. Была крат­ковременная асфиксия. Грудным был беспокоен, кричал по ночам. Голову начал держать с четырех месяцев, сидеть с семи, ходить с 1 г. 3 м. В 1 год перенес пневмонию средней тяжести.

Развитие речи. Первые лепетные слова появились после четырех лет (медленное обогащение речевого словаря); к шести годам наметилась фразовая речь, состоящая из лепета, коротких слов и жеста. Посещал детский сад, с логопедом до стационара не занимался.

При обследовании физическое развитие мальчика соот­ветствовало возрасту.

В неврологическом статусе. Окружность головы 52 см. Сглажена правая носогубная складка, девиация кончика язы­ка вправо, неловкость движений языка при переключениях, особенно в быстром темпе. В общей моторике отмечается неловкость движений в правой руке, верхний симптом Барре справа. Движения правой рукой неловки, некоординированны. Пишет и рисует левой рукой. Дифференцированные движения (расстегнуть, завязать, держать ложку, карандаш и др.) старается выполнять левой рукой. На пра­вой ноге прыгать не умеет. Тонус мышц на правых конечностях слегка повышен, сухожильные рефлексы выше справа, симптом Бабинского справа.

Мальчик спокойный, организованный, режимные моменты выполняет. С окружающими речевой контакт не налаживался в тече­ние 1,5 месяца, в присутствии посторонних речью не пользовался, объяснялся жестами. Но хорошо организовывал игры и принимал в них участие, предпочитал подвижные игры. Во время игр про­скальзывали отдельные слова и короткие фразы: «Эх, вот», «Да, вот», «Я не-не», «Не такая».

Запас общих понятий достаточен, знает времена года, их отли­чительные свойства, диких и домашних животных, мебель, посуду, одежду. Счетные операции в пределе 10. Производит классификацию предметных картинок, осмысляет серию сюжетных картинок.

Понимание речи достаточное. Самостоятельная речь состоит из отдельные слов и коротких фраз. Расхождение между пассивным и активным словарем. Структура слова нарушена: отмечаются лите­ральные парафазии, пропуски слогов, перестановки (очки — «качки», помидор — «томитом», на огороде — «на одоре», корова — «колола», желуди— «жодули»).

В процессе логопедических занятий и медикаментозного лече­ния у мальчика увеличился запас слов, появилась фразовая речь. Рассказ по картинке: «Баба... дом... и тут дом...» — «Что ты видишь еще на картинке?» — «Лес... санки...» — «Еще?» — «Палки... лед».— «Какое время года?» — «Зима».— «Что дети делают?» — «Дети по­шли школу (фраза была заучена к другой картинке)... дети пошли лед (на картинке — дети катаются на коньках)... мама, папа, Лена... пошли лед».—«Что они делают?»—«Кататься... Петя катать Олю».

К концу пребывания в стационаре мальчик пользовался фразо­вой речью с аграмматизмами. Заученные слова, отраженная речь были значительно лучше самостоятельной, в которой по-прежнему отмечались нарушения структуры слова, отсутствие предлогов, не­согласованность частей речи: «Да; Валя, нога тины» (Да, у Вали много картинок). Самостоятельно употребляет очень ограниченное количество глаголов.

Таким образом, несмотря на то что у мальчика зна­чительно увеличился словарь, самостоятельная.речь оставалась искаженной, непонятной.

Приводим протокол физиологического обследования.

Предъявляются плоские геометрические фигуры

Красный треугольник.

Инструкция: найди такую фи­гуру. Находит фигуру правильно. Инструкция: нарисуй такую фигуру. Рисует синий треугольник.

Зеленый квадрат.

Инструкция: найди такую фи­гуру. Находит фигуру правильно. Инструкция: нарисуй такую фигуру. Рисует синий квадрат.

Желтый круг.

Без инструкции находит правильную фигуру.

Инструкция: нарисуй такую фигуру.

Рисует синий круг

Голубой четырехугольник.

Без инструкции находит правильную фигуру

Инструкция: нарисуй такую фигуру.

Рисует синий четырехугольник

 

 

Предъявляются объемные геометрические фигуры.

Красная призма.

Инструкция: найди такую

фигуру. Находит правильно.

Инструкция: нарисуй такую фигуру. Тщательно рисует синий треугольник.

Желтый цилиндр.

Без инструкции находит правильную фигуру.

Инструкция: нарисуй такую фигуру. Рисует синий прямоугольник.

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: