Огнестрельных ранящих снарядов

Механизм поражающего действия

 

Во многих странах мира в последнее время возрос интерес к изучению поражающего действия современных ранящих снарядов, свидетельством чего является проведение международных симпозиумов по раневой баллистике. Современные представления о раневой баллиола и при полете в воздухе. Именно в канале ствола происходит поступательное движение пули, а за счет нарезов, ей сообщается вращательное движение вокруг длинной оси со скоростью около 3000 об./с. Двигаясь в воздухе пуля испытывает действие нескольких сил, которые, с одной стороны, стабилизируют ее в полете, с другой - стремятся изменить положение, опрокинуть.

Траектория полета пули - это линия, по которой движется ее центр тяжести. Вследствие вращения вокруг оси пули, образуется гигроскопическая сила, которая удерживает пулю в полете головной частью вперед, придавая ей определенную пространственную устойчивость.

Одновременно на пулю действуют и другие силы: сопротивление воздуха, земное притяжение, аэродинамическая подъемная сила и др. Влияние этих сил приводят к тому, что движение пули носит сложных характер, в результате чего в полете существует угол между траекторией движения пули и ее длинной осью, причем головная часть пули совершает дополнительные движения наподобие кончика ручки волчка - так называемая процессия и нутация. Силы стремящиеся опрокинуть пулю в полете, оказывают наибольшее действие в точке, известной как центр давления, который находится впереди центра тяжести, и расстояние между ними имеет определенное значение в обеспечении устойчивости пули. За счет действия разнонаправлен ных сил пуля в полете занимает различное положение относительно траектории, образуя тот или иной угол отклонения (момент “рыскания”). Чем больше угол отклонения, тем существеннее влияние сил, стремящихся затормозить движение пули и опрокинуть ее. Следует отметить, что прецессия имеет различную выраженность по ходу движения пули: максимальное значение отмечается в начале полета, а затем по мере стабилизации она уменьшается.

Важной баллистической характеристикой пуль является ее устойчивость в полете, которая определяется конструктивными особенностями, расположением центра тяжести, калибром и в известной мере скоростью полета. Из двух пуль, одинаковых по конструкции и калибру, более длинная будет иметь большую устойчивость в полете, а из двух пуль, одинаковых по конструкции и длину, более устойчивой будет та, у которой больше калибр.

Движение осколков в воздухе подчинено еще более сложным законам, что обусловливается их различной формой, скоростью движения, и массой. Более стабильны в полете шарики и стреловидные элементы. При попадании в более плотную среду, чем воздух, характер движения ранящих снарядов еще более усложняется, так как вступают в действие факторы значительно возрастающего торможения, приводя к увеличению расходования энергии.

Как показывает исследование последнего времени, пули или другие ранящие снаряды, летящие в воздухе на пределе устойчивости, быстро изменяют свое положение, создавая раневой или осколочный канал причудливой формы.

Действуя в первый момент наподобие клина, пуля, внедряясь в ткани и разрушая их, продвигается вперед, а вокруг нее формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно и передается часть энергии снаряда. Скорость движения этого потока зависит от скорости движения снаряда, направления движения потока параллельно движению пули и радиально. Так как пуля имеет цилиндрическую форму, то разрушенные ткани в первый момент имеют трубкообразную форму с образованием в центральной части полости, в которой возникают кавитационные потоки.

При наличии так называемых ядер - пузырьков воздуха или других газов - они увеличиваются в объеме и, следуя за частицами разрушенных тканей, разлетающихся в радиальном направлении, образуют полость, по своим размерам превышающую диаметр раня- щего снаряда. Эта полость, образующаяся в тканях, получила назва- ние "временная пульсирующая полость" (ВПП).Достигнув макси-

мальных размеров, она начинает спадаться, происходит ее "схлопы- вание", однако давление в полости раневого канала к этому времени еще не успевает выравняться с окружающим, поэтому вновь происхо- дит увеличение ее размеров, но с меньшей амплитудой и после нес- кольких таких колебаний формируется раневой канал. В момент пульсации полости наблюдаются перепады давления, что способству- ет проникновению в глубину раны инородных тел и микробному заг- рязнению тканей на значительном расстоянии от видимого раневого канала. В специальных иследованиях при стрельбе в дегазированную воду, в которой отсутствуют "ядра", было установлено, что времен- ной пульсирующей полости не возникает.

Размеры ВПП находятся в прямой зависимости от баллистичес- ких характеристик, устойчивости снаряда при его продвижении в тканях и соответственно от силы торможения, которая пропорцио- нальна плотности среды, поперечнику и площади соприкосновения ранящего снаряда и тканей. Кинетическая энергия ранящего снаряда, которая определяется силой торможения, зависит от его массы и скорости полета, как это видно из формулы:

 

;

 

где - кинетическая энергия; - масса снаряда; - скорость полета;

С увеличением массы энергия заряда возрастает в линейной зависимости, а при увеличении скорости наблюдается квадратичная зависимость.

Таким образом, кинетическая энергия ранящего снаряда в первую очередь зависит от его скорости и является одним из факторов, определяющих тяжесть ранений, т.к. при прочих равных условиях пули, осколки и другие снаряды с высокой кинетической энергией вызовут более тяжелые поражения. Однако энергия ранящего снаряда - первый, но не главный фактор, определяющий его поражающее действие. Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, является величина переданной тканям энергии.

Как показывают исследования последнего времени, в момент ранения и сразу после него в среде регистрируются два вида волн. Одни из них получили название ударных, другие - волн давления. ударные волны характеризуются кратковременностью существования - порядка 1-3 мс, высокой амплитудой и большой скоростью распространения в тканях - до 1400 - 1500 м/с. В связи с этим полагают, что их непосредственное повреждающее действие, выражено меньше,. чем у волн давления.

Волны давления регистрируются в течение 20-30 мс, что соответствует времени существования ВПП. С действием волны давления связывают непосредственное повреждение тканей в зоне по периферии от раневого канала. При отражении от плотных структур может происходить интерференция волн, что приводит к локальному увеличению повреждения.

Взаимодействие различных факторов, определяемых баллистическими характеристиками ранящих снарядов, характером передачи и трансформации энергии и, наконец, анатомическим строением и физиологическим состоянием тканей в области ранения, определяют в каждом конкретном случае степень повреждения тканей и тяжесть ранения.

 

Особенности строения огнестрельной раны

Все огнестрельные раны имеют входное отверстие, которое может быть едва заметным, например, при ранении стреловидными элементами или малокалиберной пулей, или характеризоваться большими размерами и дефектом кожи, как при ранении крупным осколком или пулей, потерявшей устойчивость, "рикошетирующей".

В том случае, когда ранящий снаряд обладает достаточной энергией, он образует выходное отверстие. Такие ранения называют сквозными в отличие от слепых, при которых ранящий снаряд остается в глубине раны. Размеры и форма выходного отверстия являются очень важными показателями при определении тяжести повреждения тканей в области раневого канала. В большинстве случаев при пулевых ранениях выходные отверстия неправильной формы, больше входных, что особенно характерно для неустойчивых в полете ранящих снарядов.

Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей походу движения пули, осколка и т.п. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может и не быть, т.к. образующийся дефект тканей заполняется раневым детритом, излившейся кровью, а в последующем его размеры уменьшаются вследствие смещения и отека тканей. Кроме того раневой канал формируется в соответствии с характером движения ранящего снаряда, а так как движение как правило не прямолинейно, то и образующийся раневой канал имеет определенную степень смещения относительно длины, т.е. по ходу раневого канала образуются отдельные сегменты, расположенные в различных полостях. Ход раневого канала в еще большей степени усложняют различные по структуре, плотности, эластичности ткани, которые встречаются на пути ранящего снаряда. За счет этих факторов, действующих в момент ранения, образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной характерной чертой огнестрельных ран. Наступающие после ранения смещения тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией. Сложность хода раневого канала при огнестрельных ранах показывает несостоятельность попыток его исследования с помощью инструментов или пальцем, так как это приведет к дополнительной травматизации тканей.

Сложность строения раневого канала и не однородность повреждения тканей возрастают в еще большей степени при проникающих ранениях с повреждением внутренних органов. Стенки раневого канала представлены тканями, которые полностью потеряли жизнеспособность и составляют в последующем зону первичного некроза, в которой клеточные элементы разрушены, волокнистые образования разорваны, а все ткани имбибированы кровью. Среди разрушенных тканей определяются инородные тела, микроорганизмы.

В первые часы после ранения в зоне раневого канала преобладают некротические и воспалительные изменения. Морфологические признаки некроза выявляются при гистологическом исследовании в паренхиматозных органах и мышечной ткани через 4-6 часов после ранения, в коже и подкожной клетчатке - через 12-15 часов, в костной ткани эти изменения отчетливо проявляются через 2-3 суток.

Непосредственно к области тканей, полностью потерявших жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него, примыкают ткани, в которых изменения менее выражены, а степень нарушения жизнеспособности весьма различна, - так называемая зона коммоции или молекулярного сотрясения.

 

 

Техника хирургической обработки

 

Для проведения хирургической обработки необходимо удобно уложить раненого. Должен быть обеспечен всесторонний доступ к поврежденному сегменту тела, конечности, чтобы не нанести дополнительные повреждения. При переломах, сопровождающихся значительным укорочением сегмента конечности, необходимо восстановить нормальные взаимоотношения между костными обломками, мышцами, сосудами и нервами. После обезболивания всю одежду раненного удаляют, снимают повязку и шины. Во время обработки кожи вокруг раны её прикрывают стерильным материалом. При ранениях конечностей освобождают и подготавливают всю конечность, так как возможны раны на противоположной стороне.

 

Рассечение. В этом случае необходим рациональный подход, следует иметь в виду, что опасность возникновения осложнений при маленьких разрезах выше, чем при больших для получения хорошего результата хирургического лечения очень важна правильная оценка степени повреждения мышц. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль от конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует их соединить одним разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Рассечении фасции и аполеврозкуляции в поврежденных тканях.

 

Иссечение. После промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел. производят осмотр раны и определяют границу поврежденных тканей. В процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае проводят его остановку. В принципе следует начинать с иссечения кожи, которая, в отличии от других тканей, обладает высокой антибактериальной стойкостью. Как правило, иссекают узкую полоску кожи, не более 2-3 мм шириной, вокруг раневого канала. Кожу всегда следует стремиться сохранить, но если все-таки необходимо удалить явно не жизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. Иногда иссекают кожу в пределах, которые не соответствуют характеру ранения и масштабам разрушения тканей. При обработке фасций необходимо помнить, что они бедны кровеносными сосудами и достаточно напряжены, следовательно, склонны к некрозам, поэтому следует максимально удалить загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций.

 

Хирургическая обработка мышц – трудная процедура, поскольку они сокращаются, отдельные пряди волокон уходят внутрь и увлекают за собой грязь, инородные тела, микрофлору. Из раны необходимо удалить сначала лежащие на поверхности, а затем и находящиеся в глубине сгустки крови, обрывки одежды, другие инородные тела.

Жизнеспособность мышечной ткани определяют по её цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится темной, мягкой, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении. Необходимо убрать все нежизнеспособные ткани. Недостаточное удаление мертвых тканей приводит к развитию гнойных осложнений, удлинению сроков лечения и повторным операциям.

Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обработке поврежденных сухожилий. При этом можно использовать промывание ран изотоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептиков. Рекомендуется производить тангенциальные иссечения поврежденных тканей сухожилия. Особенно внимательным следует быть при хирургической обработке ран кисти. При больших повреждениях сухожилий в момент первичной обработки не восстанавливаются. Поиски инородных тел следует производить очень осторожно. Не следует осуществлять поиски инородных тел через не поврежденные ткани. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды. Все мероприятия выполняют внимательно и осторожно. Проходимость крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью временного протезирования или сосудистого шва, либо пластики. Последовательно производя рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся островков погибающих тканей, для последующего очищения раны и её регенерации.

Когда хирургическую обработку раны заканчивают, сосуды, нервы и сухожилия следует по возможности закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания и дополнительно травмы. Должен быть обеспечен хороший гемостаз. Полость суставов закрывают. Если зашивают синовиальную оболочку, то закрывают и капсулу сустава. Кожу и подкожную жировую клетчатку не зашивают. Обязательно дренирование ран, особенно глубоких.

Опыт показывает, что при любых обстоятельствах нужно стремиться сделать хирургическую обработку в максимально короткий срок.

Позднюю хирургическую обработку выполняют в общем по тем же правилам, что и раннюю, однако иногда она сводится с простому очищению раны от грязи, остатков ранящего снаряда и удаления некротизированных тканей.

Поздней хирургической первичной обработкой называют также оперативное вмешательство, которое предпринимают по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют главным образом на основании клинических данных. Такая хирургическая обработка обеспечивает раскрытие раневого канала, удаление некротизированных тканей, раневого детрита, гноя, создает условия для хорошего дренирования. Время по истечении которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю, - чисто условный фактов. Здесь следует учитывать прежде всего клинические проявления раневого процесса, а не время, прошедшее от момента ранения. Принцип индивидуального подхода к раненому остается незыблемым.

При первичной хирургической обработке ран уделяют большое внимание применению методов ранней кожной пластики как мероприятию, предупреждающему заживлению ран в короткие сроки с хорошими косметическим и функциональным результатом. Одним из определяющих факторов успешного заживления ран является адекватное снабжение тканей кислородом, который необходим для нормального течения окислительно-восстановительных процессов. Нарушения микроциркуляции в зоне раны, тромбу артериальному, замедление кровотока, отек тканей значительно увеличивают путь диффузии кислорода из сосудистого русла и создают условоящее время имеется возможность, используя кислород в барокамере под высоким давлением, значительно увеличить его парциальное давление в тканях, в том числе и в области раны, и тем самым способствовать нормализации течения обменных процессов.

 

Вторичная хирургическая обработка огнестрельных ран

 

Совершенствование огнестрельного оружия привело к значительному утяжелению ранений и следовательно к возрастанию частоты раневой инфекции, ухудшению их клинического течения. В связи с этим возрастает роль вторичной хирургической обработки, направленной на удаление субстрата нагноения, наиболее эффективного метода лечения инфекционно-гнойных осложнений огнестрельных ран. Однако, чтобы при этом добиться хороших результатов необходимо строго соблюдать принципы хирургической обработки огнестрельных ран. Только при условии адекватного выполнения вторичной хирургической обработки становятся эффективными и другие дополнительные методы хирургического и терапевтического воздействия как на гнойную рану, так и на организм раненного.

Гнойная инфекция огнестрельных ран по-прежнему остается одной из самых сложных проблем в военно-полевой хирургии. Мероприятия направленные на лечение и профилактику гнойного нагноения, на этапах эвакуации имеет не менее важное значение, чем мероприятия в отношении шока и кровопотери. В тоже время кровотечение и шок угрожает жизни раненного, как правило, сразу после ранения, то инфекционно-гнойные осложнения могут сопутствовать течению раневого процесса значительное время, измеряемого порой даже годами. Несмотря на то, что в хирургии мирного времени были сделаны большие достижения в лечении гнойных заболеваний, внедрению новых эффективных методов воздействия на гнойную рану, в военно-полевой хирургии заметных успехов в лечении гнойных осложнений огнестрельных ран добиться не удалось. Это связано, прежде всего, с тем, что усовершенствование огнестрельного оружия привело к значительному утяжелению огнестрельных ран, и следовательно к более тяжелому течению инфекционно-гнойных осложнению. При огнестрельных переломах нагноение ран отмечается в 28,4 – 48,4% случаев, а в группе тяжелораненых гнойно-септические осложнения ран составили 69,9%.

Своеобразие течение гнойно-септического осложнения, прежде всего, связано со специфичностью механизма возникновения огнестрельного ранения и его влияние на организм раненного. Ни при одной другой травме не наблюдается столько выраженных функциональных нарушений и структурных повреждений органов и тканей как в самой ране, так и на значительном расстоянии от неё. В ответ на агрессию ранящего снаряда с момента получения ранения в организме раненного происходят сложные патофизиологические процессы, функциональные и морфологические изменения клеточных структур и мембран, расстройства микроциркуляции и регионарного кровотока с развитием гипоксии и травматического отека тканей, нарушения проницаемости кровеносных сосудов. Эти процессы в свою очередь сопровождаются углублением метаболических внутриклеточных изменений, выделением и накоплением БАВ, способствующих лизису тканей, нарушением трофической функции.

Наиболее значительные изменения в организме раненного происходят при минно-взрывных ранениях, при которых тяжесть огнестрельных травм усугубляются общим коммуционно-кантузионным синдромом, дистантным повреждением внутренних органов. Сочетание этих патогенетических факторов с шоком, кровопотерей, болевой и патологической трофической импульсацией из поврежденных тканей, что как правило сопровождает огнестрельную травму, ведет к выраженной дисгармонии гомеокинеза и прежде всего к угнетению системы иммунной системы организма. В результате развивается полиорганная недостаточность, которая имеет первичный характер, обусловленный альтерацией органов и систем в момент воздействия на организм повреждающих агентов ранящего снаряда в отличии от других травм, при которых синдром полиорганной недостаточности возникает вторично в результате накопления патогенных их токсинов до критической массы, способной оказать повреждающее действие на организм раненного. В результате высокой кинетической энергии современного огнестрельного оружия кавитационные и ударно-волновые механизмы воздействия на ткани ведет не только к появлению обширной области первичного некроза в зоне раневого канала, но и к появлению более или менее выраженных морфофункциональных изменений далеко за его пределами, в результате чего возникают потенциальные очаги вторичного некроза, что и составляет принципиальное отличие огнестрельной раны от любого другого рода повреждения. Вместе с острой ишемией в ткани возникающей в следствии нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции, ферментативным микробным протеолизом тканей в ходе инфекционно-воспалительной альтерации происходит аутокаталическое развития вторичного некроза за счет протеолитических факторов освобождающих из гибнущих тканей на большем удалении от места агрессии снаряда. Нежизнеспособные и некротизированные ткани являются благоприятной средой для развития патогенных микроорганизмов в условиях ингибиции миграции лейкоцитов и снижении процесса фагоцитоза в области огнестрельной раны, что способствует развитию раневой инфекции. Кроме того, внутри нежизнеспособной ткани создаются условия для развития анаэробной инфекции и подавления антибактериальной активности макрофагов. Обширный, первичный некроз, возникающий в результате повреждающего действия ранящего снаряда, вместе с участками вторичного некроза являются источником поступления в организм раненного значительного количества патогенных микроорганизмов и их токсинов и продуктов распада нежизнеспособных тканей, играющих значительную, если не главную роль в развитии инфекционно-гнойных осложнений огнестрельной раны и развития вследствие этого эндотоксикоза. При прогрессировании инфекционного процесса в ране возникает синдром вторичной полиорганной недостаточности вызываемой воздействием микробной инвазией и эндогенной интоксикацией. При чем появления вторичной полиорганной недостаточности могут накладываться на патологические изменения органов и системы характерной для первичной полиорганной недостаточности, также могут затрагивать еще подверженные этому процессу органы и ткани.

 

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: