Техника вторичной обработки

Во время вторичной хирургической обработки перед хирургом встает задача проведения оперативного вмешательства с целью устранения субстрата нагноения, но рассчитывать на благополучный исход этой операции можно только при условии проведения интенсивной предоперационной подготовке с целью коррекции явных нарушений гомостаза. Основным компонентом этой подготовки является проведение как предельной так и общей терапии, включающей устранение гиповолемии и анемии, антибактериальную терапию, иммунокоррекцию, дезъинтоксикацию, нормализацию водносолевого обмена, восполнение белковых энергетических потерь. Соответствующие мероприятия должны быть продолжены и в послеоперационный период.

Одним из важных условий качественного проведения вторичной хирургической обработки при инфекционных осложнениях огнестрельной раны является адекватное обезболивание, которому наиболее отвечает комбинированное применение проводниковых блокад и рациональность центральной деальгезии. Это обусловлено тем, что при огнестрельных ранениях наблюдается выраженная паталогическая афферентация из устойчивых к гипоксии ноциоцепторов, продолжающих функионировать и в поврежденных тканях.

Обязательное присутствие ассистента.

Вторичная хирургическая обработка – это оперативное вмешательство, которое выполняется в отличии от первичной обработки не по первичным показателям, то есть непосредственно – после огнестрельного ранения, а по вторичным показателям – возникновение осложнений в результате протекания раневого процесса. Как известно при некоторых ранениях проведение первичной хирургической обработки непоказано. Однако, через некоторое время в такой ране может образоваться нагноение. В другом случае у раненного имелись показатели к первичной хирургической обработке, но к моменту его поступления в лечебное учреждение у него уже развилась раневая инфекция. В подобных случаях возникает необходимость проведения оперативного вмешательства по вторичным показателя. Нередко производят вторичную обработку ран если первичная не смогла предупредить развитие инфекции в ране. Вторичная хирургическая обработка, также как и первичная, может быть повторной и даже неоднократной в случае невозможности удаления субстрата нагноения с первого раза.

Эта сложная, но стандартная операция требующая от хирурга соответствующего опыта и знаний. Её выполнение затрудняется сложной, неправильной конфигурацией раневого канала, различной глубины локализации поврежденных тканей, подлежащих иссечению, и большим количеством слепых ранений. Основным техническим моментом вторичной хирургической обработки является рассечение раны, иссечение нежизнеспособных, некротизированных тканей, в том числе резекция поврежденных костных отломков, удаление свободнолежащих гнойных фрагментов и различных инородных тел, вскрытие и оппорожение бухт и карманов, абсцессов и гнойных затеков и, наконец, дренирование раны. Рациональное иссечение раны обеспечивает возможность адекватного проведения других элементов вторичной хирургической обработки и прежде всего важнейшего из них – иссечение нежизнеспособных и некротизированных тканей, являющиеся основой поддержания инфекционно-гнойного процесса в ране. Кроме того, рассечение ведет декомпрессии подлежащих тканей и, следовательно, к улучшению кровоснабжения.

Одним из самых трудных моментов при выполнении вторичной хирургической обработки ран является определение разумных пределов оперативного вмешательства, это обстоятельство в немалой степени зависит от личного опыта хирурга в лечении огнестрельных ран. В этом отношении перед хирургом стоит сложная задача дифференцировки жизнеспособных и нежизнеспособных тканей в организме. Между тем только при радикальном иссечении можно добиться того чтобы стенки раны были представлены только лишь жизнеспособными тканями, которые противодействовали гнойному процессу и предотвращали развитие микрофлоры.

Конечно там, где это возможно, в качестве дополнения, во вторичной хирургической обработке могут быть использованы ультразвуковая кавитация, пульсирующая струя антисептических растворов, вакуумирование и лазерное облучение раневой поверхности, несомненно повышающих эффективность хирургического вмешательства.

Проведение вторичной хирургической обработки раны требует строгого соблюдение законов асептики: частой смены инструментария, перчаток, белья. Каждый инструмент может быть использован только 1 раз в течение операции.

В послеоперационном периоде целесообразно по показаниям проводить лечение в условиях управляемой абактериальной среды, использовать мази на водорастворимой основе и дренирующие сорбенты, назначать внутриартериальное, внутрикостное или эндолимфатическое регионарное введение соответствующих лекарственных средств и, конечно, наладить активное проточное дренирование раны. Важным компонентом лечения в послеоперационном периоде является активное применение соответствующих методов детоксикации.

Существует представление, что вторичная хирургическая обработка по технике выполнения более простое вмешательство, чем первичная хирургическая обработка, так как уже визуально определяется демаркационная линия между жизнеспособными и некротизированными тканями. На самом деле лишь кажущееся впечатление, и произвести адекватное хирургическое вмешательство при гнойно-инфекционных осложнениях огнестрельных ран не менее сложно, а порой и сложнее, чем при первичной хирургической обработке. Не редко иссечение поврежденных тканей в гнойной ране ставит хирурга в сложное положение, когда в ходе выполнения операции возникает угроза утраты значительного количества ткани или серьезного нарушения функций в той ли иной анатомической области. При этом площадь раневой поверхности увеличивается и зачастую значительно. В этих случаях для её закрытия приходится прибегать к довольно сложным восстановительно-реконструктивным операциям, характер которых зависит от величины образовавшегося дефекта тех или иных тканей и прежде всего кожного покрова. Ранее пластические операции для восстановление мягких тканей, особенно кожного покрова, являлись неотъемлемой частью комплексного лечения инфекционных осложнений огнестрельных ран. Они позволяют в ранние сроки закрыть обширные раневые поверхности с помощью различного вида кожной пластики и предупредить их инфицирование, что при необходимости создает оптимальное условие для эффективного проведения в последующих более сложных восстановительных реконструктивных операциях.

При более благоприятных условиях течения раневого процесса, когда нет значительного дефекта тканей, и отсутствует натяжение при их сближении, могут применены ранние вторичные швы.

Одной из наиболее важных проблем лечения инфекционно-гнойного осложнения огнестрельных ран является определение показаний к вторичной хирургической обработке, от своевременности проведения который в значительной степени зависит эффективность этой операции. Однако внимательное наблюдение за состоянием раненного и раны позволяют точно выявить показания к хирургическому вмешательству, каковыми являются клинические признаки гнойного восстановления раны. В этом отношении внедрение в практику военно-полевой хирургии системы мониторинга дает возможность осуществлять оперативный контроль за характером течения раневого процесса и при необходимости вмешиваться в него. При наличии соответствующих показаний вторичная хирургическая обработка не может быть заменена каким-либо консервативным лечением инфекционно-гнойных осложнений огнестрельных ран. А её отсутствие приведет лишь к утяжелению течения раневой инфекции и ухудшению прогноза.

Хирургическая обработка огнестрельных ран (первичная или вторичная), и всякие другие оперативные вмешательства осуществляются при обезболивании. Она включает следующие элементы: рассечение раневого канала, раскрытие фациальных футляров и гематом по ходу раневого канала, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тем и свободно лежащих мелких костных отломков, гемостаз, возможное восстановление анатомического взаимоотношения, закрытие полостей, надежное дренирование. При ранениях конечностей хирургическая обработка завершается иммобилизацией. Вполне понятно, что в конкретной ситуации очередность и объем выполнения отдельных элементов хирургической обработки будут существенно различными в зависимости от локализации и характера ранения, общего состояния пострадавшего, медицинской и боевой обстановки.