 |
Дополнительные исследования.
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного Коновалова Дмитрия Владимировича.
Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: посттравматическая асимметричная смешанная гипертензионно-атрофическая гидроцефалия с нарастанием внутренней гидроцефалии.
2. Сопутствующие заболевания: послеоперационный дефект теменной, височной костей слева; спастический правосторонний гемипарез; нарушение высших корковых функций в виде моторной и семантической афазии, алексии, акалькулии; диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности; правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов в виде слабости конвергенции; сенситивная атаксия; психоорганический синдром, дементный вариант.
3. Осложнения основного заболевания: пролапс мозга в костный дефект теменной, височной костей слева.
Ижевск, 2006 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Коновалов Дмитрий Владимирович
2. Возраст: 27 лет, дата рождения 11.09.1978 г.
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Место работы: инвалид I гр.
6. Семейное положение: не женат
7. Домашний адрес: Ключевой поселок 41/53
8. Дата заболевания: январь 2005 года
9. Дата поступления в клинику: 11 мая 2006 года
10. Диагноз при поступлении: посттравматическая гидроцефалия, послеоперационный дефект теменной, височной костей слева.
11. Дата курации: 19 мая 2006 года
12. Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: посттравматическая асимметричная смешанная гипертензионно-атрофическая гидроцефалия с нарастанием внутренней гидроцефалии.
2. Сопутствующие заболевания: послеоперационный дефект теменной, височной костей слева; спастический правосторонний гемипарез; нарушение высших корковых функций в виде моторной и семантической афазии, алексии, акалькулии; диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности; правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов в виде слабости конвергенции; сенситивная атаксия; психоорганический синдром, дементный вариант.
|
|
|
3. Осложнения основного заболевания: пролапс мозга в костный дефект теменной, височной костей слева.
АНАМНЕЗ
2. Жалобы при поступлении. В связи с нарушениями речи и памяти у пациента собрать анамнез не представилось возможным. Со слов матери, беспокоят судорожные припадки; слабость в правых конечностях; затруднение речи; головные боли распирающего характера по всей голове.
3. Развитие и течение болезни. В январе 2005 года был сбит машиной, находился на лечении в ГКБ№7: пребывал в коме 65 дней, была проведена операция по поводу удаления субдуральной гематомы, декомпрессионная трепанация черепа. Поступил планово в 9:00 11 мая 2006 г. для шунтирования и пластики дефекта черепа.
4. Анамнез жизни. Место рождения – Ключевой поселок. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставал. Образование – среднее специальное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний: ангины, грипп, ОРЗ, болезнь Боткина в детстве, в январе 2005 г была проведена декомпрессионная трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы; туберкулез, венерические заболевания, нервные и психические заболевания отрицает. Интоксикация (бытовая, производственная, употребление алкоголя) – отрицается. Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали наследственно-дегенеративные заболевания, туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.
|
|
|
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий статус. Телосложение правильное. Питание повышенное. Кожные покровы физиологической окраски, сыпи, пигментации, депигментации нет. Видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы безболезненны. Суставы безболезненны, движения в полном объеме. Деформация костей не отмечается, кости безболезненны.
Форма черепа не изменена, квадратного, башенного черепа нет. В теменно-височной области слева имеется дефект костей свода черепа размерами 8×6 см, в проекции которого отмечается выпячивание мягких тканей.
Границы и активная подвижность легких в пределах возрастной нормы; при перкуссии легких отмечается легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст., пульс – 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Отделы кишечника пальпируются без особенностей. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Неврологический статус.
Общемозговые и менингеальные симптомы. Отмечается головная боль распирающего характера по всей голове; тошнота, рвота отсутствуют. Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательные. Ригидность мышц затылка не отмечается.
Черепно-мозговые нервы.
Обонятельный нерв: обоняние с обеих сторон сохранено.
Зрительный нерв: Острота зрения OD=OS=1, изменений полей зрения нет: скотомы, концентрические сужения, гемианопсии не отмечаются. Нарушений цветоощущения нет.
Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: ширина глазных щелей в норме, зрачки правильной формы, нормальной величины, анизокории нет. Прямая реакция зрачков на свет живая, содружественная – живая, реакции зрачков на аккомодацию не нарушены. Диплопия и косоглазие отсутствуют. Объем движений глазных яблок: отмечается слабость конвергенции.
|
|
|
Тройничный нерв: болезненности тригеминальных точек на лице нет, чувствительность лица по ветвям тройничного нерва и по зонам Зильдера не нарушена. Корнеальный рефлекс и рефлекс со слизистой полости носа сохранены. Вкусовое ощущение на передних 2/3 языка сохранено. Жевательные валики нормальной плотности, симметричны. Движения нижней челюсти – в полном объеме.
Лицевой нерв. Состояние мимических мышц в покое: асимметрии, сглаженности носогубных и лобных складок не отмечается. Произвольные мимические движения: поднятие бровей, зажмуривание глаз – без особенностей; при оскаливании зубов, смехе, разговоре отмечается снижение подвижности мимической мускулатуры нижней половины лица справа. Имеется хоботковый рефлекс. Амимия, подергивания, контрактура лица, тики, - не отмечаются.
Преддверно-улитковый нерв. Шепотная речь – 6 м, разговорная речь – более 6 м. Шум в ушах отсутствует. Головокружение, нистагм не отмечаются.
Языкоглоточный и блуждающий нервы. Состояние функции речи: осиплость, гнусавость голоса, носовой оттенок речи, афония, - не отмечаются. Глотание не изменено, поперхивания, попадания жидкой пищи в нос нет. Высота стояния мягкого неба нормальная, небные дужки и язычок симметричны, подвижны. Глоточный рефлекс и рефлекс мягкого неба сохранены. Вкусовое ощущение на задней 1/3 языка сохранено. Сердцебиение ритмичное, частота – 76 ударов в минуту. Брюшной тип дыхания.
Добавочный нерв. Положение головы нормальное, повороты – в полном объеме; поднимание плеч – в полном объеме, симметрично.
Подъязычный нерв. Положение языка в полости рта симметричное, при высовывании отмечается отклонение языка вправо. Атрофия, фибриллярные подергивания языка, гиперкинезы, - не отмечаются.
Двигательная сфера. Поза Вернике - Манна, спастико-паретическая (гемипаретическая) походка. Ограничен объем активных и пассивных движений в правых конечностях. Отмечается снижение силы всех мышечных групп в правых конечностях, в левых конечностях сила всех мышечных групп сохранена; при проведении верхней пробы Барре опускается правая рука, при проведении нижней пробы Барре опускается правая нога. Патологические синкинезии отсутствуют. В правых конечностях отмечается резкое повышение мышечного тонуса, положительный симптом «складного ножа»; тонус в левых конечностях в норме. Псевдогипертрофии отсутствуют. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания, гиперкинезы не отмечаются. Общая скованность, заторможенность отсутствует, судорожные припадки не отмечаются, механическая возбудимость мышц в норме. Отмечается повышение периостальных рефлексов (карпо-радиального, карпо-ульнарного) справа; повышены сухожильные рефлексы с правой руки (с двуглавой и трехглавой мышц) и правой ноги (коленный, ахиллов). Брюшные рефлексы снижены. Положительный симптом Бабинского справа; симптомы Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Корнилова – Жуковского, Мендель – Бехтерева отрицательные, клонусы коленной чашечки и стопы отсутствуют.
|
|
|
Координаторная сфера. При проведении пальце-носовой пробы промахивается правой рукой; при проведении коленно-пяточной пробой промахивается правой ногой. Адиадохокинез, асинергия Бабинского отсутствуют. В позе Ромберга неустойчив, походка гемипаретическая.
Чувствительная сфера. Болезненность при пальпации остистых отростков позвоноков, паравертебральных зон Балле и Гара, по ходу нервных стволов, - не отмечается. Симптомы натяжения: Нери – Куницына, Дежерина, Ласега, Секара, Вассермана, Мацкевича, - отрицательные. Отмечается снижение мышечно-суставного чувства по типу правосторонней гемигипестезии; температурная, болевая, тактильная чувствительность на симметричных участках туловища и конечностей, а также проксимальных и дистальных отделах не изменена. Отмечается нарушение стереогностического чувства справа (ложная астереогнозия).
Вегетативная нервная система. Трофика кожи, суставов не нарушена; пигментация не изменена. Смешанный дермографизм. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (замедление пульса на 4 удара в минуту); орто- и клиностатическая пробы – в норме (учащение и замедление пульса на 10 ударов в минуту соответственно). Жажды, изменения аппетита не отмечается. Расстройства дефекации, мочеиспускания нет.
Вторая сигнальная система. Понимание своей и чужой речи затруднено. Отмечается моторная и семантическая афазия, алексия. Проверка письма недоступна. Акалькулия. Воспроизводит чужие действия, выполняет задания; производит целесообразные движения, подражает движениям. Апраксии нет. Агнозия: слуховая, зрительная, аутотопагнозия, - не отмечается. Интеллект снижен, нарушение памяти (тотальная амнезия), концентрация внимания не нарушена; нарушение воображения, ассоциативных процессов.
|
|
|
6. Психический статус. Сознание ясное, ориентировка во времени и пространстве сохранена. Настроение снижено, память резко нарушена; нарушение конкретного и абстрактного мышления. Галлюцинаторные бредовые и навязчивые явления отсутствуют.
7. Общее заключение. У больного выявлены следующие неврологические синдромы:
- спастический правосторонний гемипарез;
- нарушение высших корковых функций: моторная и семантическая афазия, алексия, акалькулия;
- диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности;
- поражение черепно-мозговых нервов: правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов (слабость конвергенции);
- сенситивная атаксия;
- внутричерепная гипертензия;
- психоорганический синдром, дементный вариант.
8. Топический диагноз. Патологический очаг локализуется в левых лобной и теменной долях коры головного мозга.
Предварительный диагноз.
Посттравматическая гидроцефалия, послеоперационный дефект теменной, височной костей слева; спастический правосторонний гемипарез; нарушение высших корковых функций в виде моторной и семантической афазии, алексии, акалькулии; диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности; правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов; сенситивная атаксия; психоорганический синдром, дементный вариант.
Дополнительные исследования.
1. Лабораторные исследования:
- анализ спинномозгового ликвора;
- общий анализ крови;
- определение группы крови;
- биохимический анализ крови;
- анализ мочи;
2. Инструментальные исследования:
- рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях;
- компьютерная томография головы;
- мультиспиральная компьютерная томография головы;
- электроэнцефалография;
- электрокардиография;
3. Консультации специалистов:
- консультация окулиста (исследование глазного дна);
- консультация психиатра.
|
|
|
