 |
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (стосмп)
|
|
|
|
В СтОСМП проходят предварительное обследование и лечение до 80% пациентов, госпитализированных по поводу ОСН. Диагностические и терапевтические процедуры обычно проводятся одновременно. После стабилизации /купирования жизнеугрожающих осложнений, основными целями лечения являются – улучшение гемодинамики и купирование основных симптомов. Нарушения гемодинамики обычно являются следствием таких состояний как гипертензия, ишемия и/или аритмии. Эти состояния, также как и любые другие провоцирующие или усугубляющие СН должны быть устранены для того, чтобы лечение было эффективным.
Клинические варианты при поступлении.
Начальная терапия зависит от клинического профиля пациента (табл.2)
| Клинический признак | Частота | Характеристики | Цели и терапия |
| САД>160 мм рт.ст. | 25% | Главным образом, легочный (радиографически/клинически) застой с или без системного. Много пациентов с сохранной ФВ | Цель: коррекция АД и объема Терапия: вазодилятаторы (нитраты – предпочтительнее у пациентов с ИБС в анамнезе, незеритид, нитропруссид) и петлевые диуретики |
| Нормальное или слегка повышенное АД | 50% | Развивается постепенно (дни или недели) и ассоциируется с системным застоем. Радиографические признаки застоя могут быть минимальными даже у пациентов с выраженной клинической картиной. | Цель: коррекция объема Терапия: петлевые диуретики ± вазодилятаторы |
| Низкое АД (< 90 мм рт.ст.) | 8% | В большинстве случаев ассоциируется с низким сердечным выбросом и сниженной функцией почек | Цель: сердечный выброс Терапия: инотропы с вазодилятирующими свойствами (милринон, добутамин, левосимендан), возможно – дигоксин 0,125-0,25 мг внутривенно или per os ± вазопрессоры ± механические устройства, поддерживающие кровообращение (ВАБК) |
| Кардиогенный шок | <1% | Внезапное начало. Главным образом, осложняет течение инфаркта миокарда. фулминантного миокардита, острой патологии клапанов | Цель: улучшение насосной функции сердца Терапия: инотропы±вазоактивные препараты± механические устройства, поддерживающие кровообращение ВАБК), корригирующая хирургия |
| Бурный отек легких | 3% | Быстрое начало. Часто провоцируется системным гипертоническим кризом. Хороший ответ на вазодилятаторы и диуретики | Цель:АД, коррекция объема Терапия: вазодилятаторы, диуретики, инвазивная или неинвазивная вентиляция, морфин (с осторожностью при гиперкапнии) |
| ОКС и ОСН | У 25% с ОКС есть симптомы/признаки СН | Начало внезапное или постепенное. У многих подобных пациентов симптомы/признаки СН исчезают при купировании ишемии | Цель: коронарный тромбоз, стабилизация бляшки, коррекция ишемии Терапия: реперфузия (ЧКВ, ТЛТ, нитраты, антиаггреганты) |
| Изолированная правожелудочковая недостаточность вследствие легочной гипертензии или органической природы (инфаркт ПЖ) или клапанных нарушений (эндокардит трикуспидального клапана) | ? | Внезапное или постепенное начало в зависимости от первичной или вторичной природы легочной гипертензии или патологии ПЖ (например, инфаркт). Нет четких характеристик в связи с малым количеством эпидемиологических данных | Цель: давление в легочной артерии Терапия: нитраты, эпопростенол, ингибиторы фосфодиэстеразы), блокаторы эндотелина,коронарная реперфузия при ИМ ПЖ, хирургия клапанов, |
| СН после кардиохиругических операций | ? | Встречается как у пациентов с предшествующей сократительной дисфункцией, так и без таковой, часто связана с ухудшением диастолической функции и перегрузкой объемом сразу после операции и в раннем постоперационном периоде. Может также быть следствием недостаточной миокардиальной протекции в ходе операции, что приводит в повреждению миокарда. | Цель:коррекция объема, улучшение сердечного выброса Терапия:диуретики или жидкость (в зависимости от давления наполнения и сердечного индекса), инотропная поддержка, механическая поддержка (искусственный ЛЖ, ВАБК) |
|
|
|
|
|
|
Таблица 3 - Bедение ОСН в СтОСМП
| Неотложное купирование жизнеугрожающих состояний, стабилизация пациента | Жизнеспасающие мероприятия предшествуют или проводятся параллельно с диагностическими (например, нестабильная стенокардия, бурный отек легких, ИМ с элевацией сегмента ST) |
| Постановка диагноза | Основывается на анамнезе признаках (давление в яремной вене, хрипы в S3, отеки), симптомах (одышка), биомаркерах (BNP) и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (застойные явления, возможно-инфильтрация легочной ткани) |
| Определение клинического профиля и стартовая терапия | Ключевые компоненты – определение ЧСС, АД, югулярного венозного давления; наличие легочного застоя, ЭКГ, Rg грудной клетки, функция почек, тропонин, BNP, пульсоксиметрия, анамнез ИБС |
| Определение и воздействие на причину и провоцирующие/поддерживающие факторы | Такие как ишемия, гипертензия, аритмии, острая патология клапанов, декомпенсированный диабет, инфекции. Их устранение критически важно для достижения успеха в лечении ОСН |
| Купирование симптомов | Обычно с помощью диуретиков с присоединением вазоактивных препаратов или без них. При отеке легких может быть полезен морфин (есть ретроспективные данные о том, что морфин ухудшает исходы) |
| Защита миокарда и сохранение функции почек | Предупредить гипотензию и тахикардию, особенно у пациентов с ИБС. Использование инотропов должно быть ограничено ситуациями с низким сердечным выбросом (низкое АД+органная гипоперфузия) |
| Определить где должен находиться пациент | Большинство помещается в отделение с возможностью мониторного наблюдения. Незначительный процент после стабилизации отпускают домой. Есть отчетливые доказательства, что стратификация пациентов и выявление группы с низкой степенью риска для безопасной выписки домой и последующего тщательного наблюденя проводится недостаточно |
|
|
|
Примечание: пациенты с жизнеугрожающими состояниями и ОКС, осложненным ОСН, кардиогенным шоком, бурным отеком легких при наличии кардиореанимационного блока немедленно переводятся туда.
Наличие и выраженность поражения коронарного русла может серьезно повлиять на выбор раннего тактического решения, поскольку такие пациенты требуют дополнительных методов лечения или у них более вероятны нежелательные реакции на препараты (например, инотропы). Одобренные всеми методы стратификации риска применимы к пациентам с ОСН на момент поступления в стационар. В целом, стратификация риска должна основываться на исходных данных, клиническом течении и параметрах, измеренных в раннем постгоспитальном периоде. Степень выраженности признаков и симптомов в момент поступления не всегда прямо коррелирует с исходами: пациент с признаками тяжелой СН (отек легких) на фоне гипертонического криза может иметь лучший постгоспитальный исход, чем больной с ухудшением СН на фоне низкой фракции выброса с более скромной клинической симптоматикой.
После стабилизации состояния пациента (адекватный диурез, уменьшение одышки и признаков застоя, нормализация АД) пациенту назначаются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину(эналаприл, периндоприл, рамиприл начиная с низких доз)(А,1+), бета-блокаторы (метопролол или бисопролол, начиная с малых доз) или карведилол (начиная с минимальных доз -3,25 мг дважды в сутки) (С,1+), антагонисты альдостерона (верошпирон 50 мг в сутки или эплеренон 25 мг в сутки) (С,1+) при тщательном учете противопоказаний.
Для пациентов с хронической или постоянной формой фибрилляции предсердий – внутривенно капельно дигоксин 0,25-0,5 мг (С,1+) или бета-блокаторы для контроля частоты ритма сердца, адекватная антикоагуляция (нефракционированный гепарин внутривенно с поддержанием АЧТВ в границах 1,5-2,5 ВГН, или НМГ с последующим переводом на варфарин или ингибиторы Ха фактора)(А,1+).
Факторы прогноза.
|
|
|
Таблица 4 - Прогностические индикаторы и потенциальные мишени терапии при ОСН.
| Систолическое АД | САД при поступлении и вскоре после выписки обратным образом коррелируют с постгоспитальной летальностью. Чем выше САД, тем ниже как госпитальная так и отдаленная летальность. Однако, частота повторных госпитализаций примерно в 30% случаев не зависит от САД в момент поступления |
| ИБС | Протяженность и выраженность поражения коронарного русла являютсяпредиктором плохого прогноза |
| Повышенный уровень тропонина | Ведет к 3-х кратному повышению частоты регоспитализаций и госпитальной летальности и 2-х кратному – постгоспитальной летальности |
| Желудочковая диссинхрония | Увеличение продолжительности интервала QRS встречается почти у 40% больных со сниженной систолической функцией и является сильным предиктором ранней и поздней постгоспитальной летальности и регоспитализаций |
| Дисфункция почек | Связана с 2-3-кратным повышением постгоспитальной летальности. При развитии в ходе госпитализации или в ранние сроки после выписки также повышает риск госпитальной или постгоспитальной смерти |
| Гипонатриемия | Определяется как снижение уровня натрия сыворотки крови < 135 ммоль/л, наблюдается у четверти больных ОСН, связан с 2-3-кратным повышением постгоспитальной летальности |
| Клинические признаки застоя на момент выписки | Важный предиктор постгоспитальной летальности и заболеваемости |
| Фракция выброса ЛЖ | Одинаковая частота постгоспитальных событий и летальности при сниженной и сохранной функции ЛЖ |
| BNP/NT-proBNP | Увеличение их уровня ассоциируется с повышенной потребностью в ресурсах здравоохранения и летальностью |
| Функциональная способность на момент выписки | Предвыписная функциональная способность, выявляемая посредством теста с 6-минутной ходьбой является важным предиктором постгоспитальных исходов |
При положительном результате лечения в течение трех суток (критерии – купирование симптомов, уменьшение признаков застоя) пациент может быть выписан с рекомендациями на амбулаторное лечение кардиологом поликлиники. В противном случае, необходимо перевести больного в профильное кардиологическое отделение.
В рекомендациях пациенту должны быть отражены следующие основные моменты (по показаниям в каждом конкретном случае)
Терапия дисфункции ЛЖ
ИАПФ или АРА
ß-блокаторы
Антагонисты альдостерона*
Гидралазин/изосорбида динитрат*
Дигоксин*
Консультация кардиохирурга (клапанная, эндовентрикулярная циркулярная ксенопластика ЛЖ-процедура Дора)*
Лечение застоя
Ограничение поваренной соли
Диуретики
Антагонисты вазопрессина**
|
|
|
