 |
Пример оказания первой медицинской помощи при декомпрессионном заболевании, возникшем под водой во время декомпрессии
|
|
|
|
Проводился спуск в шланговом варианте снаряжения СВУ-3 на глубину 42 м с экспозицией на грунте 100 мин. Декомпрессия проводилась по основному режиму, что недопустимо при указанной экспозиции на грунте. Во время декомпрессии под водой на остановке 6 м у водолаза появилась боль в левом плечевом суставе. Водолаз сразу же был переведен на две остановки глубже (на остановку 12 м) и выдержан там 15 мин. Для продолжения декомпрессии был избран удлиненный режим, расположенный в таблице на одну строчку ниже основного режима. Выдержка на глубине 12 м составила: 15+39=54 мин. К концу этой выдержки боль в суставе уменьшилась. На остановке 9 м состояние водолаза существенно не изменилось. Функция левой руки была нарушена. После окончания выдержки на глубине 9 м водолаз за 2 мин был поднят на поверхность и еще через 4 мин помещен в барокамеру для лечебной рекомпрессии по режиму 3. Излечение полное.
2.6.3. При возникновении симптомов декомпрессионного заболевания во время проведения декомпрессии по рабочему режиму в барокамере необходимо перевести заболевшего водолаза на лечебный режим, соответствующий тяжести заболевания. Если до этого водолаз пробыл на декомпрессии более 30 ч, пользоваться режимом лечебной рекомпрессии 3 в полном объеме запрещается. В этом случае из-за опасности отравления кислородом воздуха рекомпрессия проводится так же, как при лечении рецидива декомпрессионного заболевания (п.2.9).
2.6.4. В случае вынужденного подъема водолаза с грунта на поверхность без соблюдения режима декомпрессии (п.4.2.2) должна быть проведена лечебная рекомпрессия в барокамере.
При выборе режима лечебной рекомпрессии следует руководствоваться данными рис. 1 настоящего приложения, исходя из глубины, на которой находился водолаз, и экспозиции на грунте.
|
|
|
Рис. 1. Зоны для выбора режима лечебной рекомпрессии при ускоренном подъеме водолаза с грунта:
1 - зона А (подъем без остановок на поверхность. Лечебная рекомпрессия не проводится либо проводится по режиму 1 или 2); 2 - зона Б (подъем без остановок на поверхность. Лечебная рекомпрессия по режиму 2); 3 - зона В (подъем по основному режиму декомпрессии до 18 м. Лечебная рекомпрессия по режиму 3)
Если аварийный водолаз находился в зоне А, то лечебная рекомпрессия, как правило, не проводится. Исключение составляют следующие случаи:
водолаз потерял сознание под водой или после подъема на поверхность;
водолаз выполнял на грунте тяжелую физическую работу;
осуществлялись повторные спуски в зоне А при проведении декомпрессии по рабочему режиму.
После экстренного подъема на поверхность водолаза в течение 3-4 мин раздевают и помещают в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии. При потере водолазом сознания под водой или после подъема на поверхность лечебная рекомпрессия проводится по режиму 2; в остальных случаях - по режиму 1.
После безостановочного подъема водолаза из зоны Б его также в кратчайший срок (до 3-4 мин) помещают в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму 2.
Если аварийный водолаз оказался в зоне В, то его вначале поднимают по основному режиму декомпрессии до остановки на глубине 18 м. Безостановочный подъем возможен с декомпрессионных остановок, расположенных на глубинах 18 м и менее. При этом на остановке, с которой будет совершен безостановочный подъем водолаза, должна быть завершена выдержка, предусмотренная основным режимом декомпрессии.
Для перевода аварийного водолаза, потерявшего сознание, с грунта до остановки на глубине 18 м необходимо направить под воду страхующего водолаза. В обязанности страхующего водолаза в этом случае входит:
|
|
|
определение состояния аварийного водолаза (наличие или отсутствие сознания и дыхательных движений;
принятие возможных мер по снабжению пострадавшего воздухом;
подготовка пострадавшего к транспортировке (распутывание, возвращение в нормальное положение при переворачивании и т.п.);
транспортировка и страховка аварийного водолаза при проведении декомпрессии под водой до глубины 18 м;
завершение собственной декомпрессии установленным порядком после подъема аварийного водолаза на поверхность.
На поверхности аварийный водолаз быстро (за 3-4 мин) помещается в барокамеру для проведения лечебной рекомпрессии по режиму 3.
Если из зоны В водолаз всплыл, пропустив все остановки, то его необходимо в кратчайший срок (за 3-4 мин) поместить в барокамеру и подвергнуть лечебной рекомпрессии по режиму 3. Рекомпрессия в этом случае должна проводиться с максимальной скоростью, невзирая на состояние барофункций ушей и придаточных пазух носа. Повторное погружение водолаза на грунт в таких ситуациях менее целесообразно, так как чревато непредвиденными осложнениями.
Перед помещением аварийного водолаза в барокамеру с целью быстрейшего начала лечебной рекомпрессии снимаются только громоздкие узлы снаряжения и водолазу предоставляется возможность дышать атмосферным воздухом. Водолазная рубаха (гидрокомбинезон, гидрокостюм) снимается или разрезается на поверхности или в барокамере.
При этом все мероприятия по оказанию первой медицинской помощи по восстановлению дыхания и кровообращения проводятся в барокамере. При неэффективности режимов 1 и 2 необходимо поступить так, как указано в п.2.1 приложения 2.
2.6.5. При отсутствии барокамеры у места спуска заболевшего водолаза надо немедленно доставить к месту ее нахождения.
Во время транспортировки пострадавшему рекомендуется давать для дыхания кислород при помощи кислородного дыхательного аппарата или ингалятора (при отсутствии угрозы или признаков отравления кислородом). Больного должно сопровождать лицо, допущенное к медицинскому обеспечению водолазов.
2.7. Первая врачебная помощь предусматривает в дополнение к мероприятиям, указанным в п.2.6, проведение медикаментозного лечения, изложенного в п.2.8.
|
|
|
2.8. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь включает выбор режима лечебной рекомпрессии, соответствующего тяжести декомпрессионного заболевания, и проведение рекомпрессии в сочетании с медикаментозным лечением.
Допускается замена лечебного режима, выбранного на этапе первой медицинской или первой врачебной помощи, в случае его недостаточной эффективности на другой режим, предусмотренный п.2.1 приложения 2. При наличии показаний разрешается использование кислородного режима 4 (приложение 2, табл. 2).
2.8.1. При любой степени тяжести заболевания для предупреждения сгущения крови показан аспирин по 0,5 г в размельченном виде через каждые 6 ч в течение 2-3 сут. При тяжелой степени дополнительно необходимо ввести гепарин (20000 ед. однократно внутривенно в первые часы заболевания).
Во всех случаях показано обильное питье на протяжении всего периода лечебной рекомпрессии. При тяжелой степени декомпрессионной болезни жидкость вводится также внутривенно. Для этого в барокамере необходимо установить систему для длительных внутривенных вливаний (приложение 16).
Вводятся изотонический раствор хлорида натрия и 5%-ный раствор глюкозы по 1-2 л в сутки. До начала перфузионной терапии и в процессе ее проведения следует применять платифиллин (0,2%-ный раствор, 1-2 мл внутримышечно) или эуфиллин (5-10 мл 2,4%-ного раствора внутривенно, капельно), оказывающие сосудорасширяющее действие, особенно в отношении коронарных, мозговых и почечных артерий. С целью десенсибилизирующего воздействия следует ввести внутримышечно противогистаминные препараты: димедрол (1%-ный раствор, 1-2 мл), пипольфен (2,5%-ный раствор, 2 мл). В целях улучшения тканевой перфузии, уменьшения проницаемости капилляров и увеличения сердечного выброса целесообразно назначение глюкокортикостероидов (гидрокортизон 0,025-0,05 г, преднизолон 0,015-0,03 г внутривенно, капельно). Для предупреждения осложнений, связанных с выраженной активизацией свертывающей системы крови, может применяться фибринолизин в соответствии с инструкцией по его использованию. Длительность применения фибринолизина должна устанавливаться в зависимости от результатов биохимических анализов крови (фибриноген, протромбин, толерантность крови к гепарину). При параличах и парезах показано введение церебролизина по одной ампуле (1 мл) внутримышечно один раз в день и гаммалона (аминалона) по 0,5-1,25 г три раза в день. С целью улучшения тканевых процессов может применяться кокарбоксилаза в чередовании с аденозинтрифосфатом внутримышечно. Каждый препарат вводится по показаниям через день по 1-2 мл.
|
|
|
В процессе лечения декомпрессионной болезни по показаниям применяют сердечные, бронхолитические и диуретические средства, а также антибиотики и сульфаниламидные препараты.
При болях в мышцах, суставах и костях на этапе декомпрессии показано применение местных тепловых физиотерапевтических процедур (парафин, грелки).
Для профилактики легочной формы отравления кислородом при использовании режима 3 (особенно при лечении рецидивов) больному следует назначать аскорбиновую кислоту по 0,1 г четыре-пять раз в день и витамин Е по чайной ложке один раз в день.
В случае пареза или паралича тазовых органов показаны катетеризация мочевого пузыря, очистительные клизмы и паранефральная блокада, проводимая по обычной методике. Для предупреждения пролежней больного необходимо периодически переворачивать с бока на бок и на спину, протирая кожу в области поясницы и крестца спиртом. Постельное белье такому больному необходимо менять в барокамере по мере необходимости, но не реже одного раза в сутки.
2.9. Наиболее частым осложнением в процессе лечения декомпрессионного заболевания является его рецидив (повторное появление признаков заболевания). В случае возникновения рецидива в процессе или после окончания режимов лечебной рекомпрессии проводится повторная лечебная рекомпрессия по конечной части режима 3.
Начинать повторную рекомпрессию следует незамедлительно, не дожидаясь усиления симптомов. Компрессию проводят воздухом со скоростью 0,1-0,2 МПа/мин (10-20 м вод.ст./мин) до заметного улучшения состояния больного. В процессе повышения давления через каждые 0,1 МПа (10 м вод.ст.) делают остановку на 5-10 мин*. В это время внимательно наблюдают за состоянием больного. После остановки, на которой за 5-10 мин наступит отчетливое улучшение состояния больного, давление повышают еще на 0,1 МПа (10 м вод.ст.), но не более чем до 0,7 МПа (70 м вод.ст.). При этом во избежание отравления кислородом воздуха выдержка под избранным избыточным давлением от 0 до 0,2 МПа (0-20 м вод.ст.) не должна превышать 6 ч, под давлением от 0,22 до 0,42 МПа (22-42 м вод.ст.) - 3 ч, под давлением от 0,42 до 0,5 МПа (42-50 м вод.ст.) - 2 ч, под давлением 0,55-0,6 МПа (55-60 м вод.ст.) - 1 ч, под давлением 0,65-0,7 МПа (65-70 м вод.ст.) - 30 мин. После исчезновения или заметного ослабления симптомов заболевания больной выдерживается под избранным давлением дополнительно 1 ч, но не более указанного выше лимита времени для данной глубины. Превышать этот лимит запрещается даже при отсутствии выраженного эффекта в процессе повторной лечебной рекомпрессии. После окончания выдержки под избранным давлением декомпрессия проводится по конечной части режима 3, причем продолжительность выдержек на каждой из остановок увеличивается в 1,5 раза.
|
|
|
________________
* В тяжелых случаях давление следует сразу повышать до 0,2 МПа (20 м вод.ст.).
Пример. В процессе декомпрессии по воздушному режиму лечебной рекомпрессии 1 под давлением 0,04 МПа (4 м вод.ст.) возник рецидив декомпрессионной болезни (появились боли в коленных суставах). Давление было повышено воздухом до 0,14 МПа (14 м вод.ст.); после 10-минутной выдержки состояние больного не улучшилось. Давление было повышено воздухом до 0,24 МПа (24 м вод.ст.); через 5 мин пребывания под этим давлением боли в коленных суставах заметно уменьшились. Давление было повышено воздухом до 0,34 МПа (34 м вод.ст.); через 20 мин пребывания под давлением 0,34 МПа (34 м вод.ст.) симптомы заболевания исчезли. Больной под давлением 0,34 МПа (34 м вод.ст.) был выдержан еще 60 мин, после чего приступили к декомпрессии по конечной части режима 3. Первая остановка под давлением 0,32 МПа (32 м вод.ст.), выдержка 53 мин (35 мин · 1,5); вторая остановка под давлением 0,30 МПа (30 м вод.ст.), выдержка 75 мин (50 мин · 1,5) и т.д.
Запущенные, хронические или неполностью вылеченные декомпрессионные заболевания могут сопровождаться различными осложнениями. Наиболее часто поражается нервная и костная системы. Это проявляется потерей или изменением кожной чувствительности, возникновением параличей, парезов (частичных параличей), нарушением функций тазовых органов. Со стороны костной системы наблюдаются остеонекрозы (омертвение участков кости), остеопорозы (рассасывание костного вещества).
2.10. Основным средством предупреждения декомпрессионного заболевания являются правильный выбор и строгое соблюдение режимов декомпрессии в соответствии с требованиями инструкции (приложение 1). Во время декомпрессии в конце каждой выдержки, продолжительность которой более 10 мин, водолазу следует изменить положение тела и сделать несколько легких физических упражнений руками и ногами. Делать такие упражнения в начале очередной выдержки запрещается. Особое внимание следует уделять выбору режимов декомпрессии при повторных погружениях. В этом случае следует руководствоваться пп.1.13 и 1.14 приложения 1.
Необходимо также не нарушать режим труда и отдыха (приложение 12), соблюдать сроки допуска к спускам после перенесенных заболеваний (приложение 19), систематически заниматься видами спорта, развивающими выносливость к продолжительным физическим нагрузкам, осуществлять закаливание организма (адаптировать организм к резкой смене высоких и низких температур).
Баротравма легких
3.1. Баротравма легких - это тяжелое заболевание водолазов, обусловленное разрывом легочной ткани с последующим поступлением альвеолярной газовой смеси в кровеносную систему, легочную ткань, средостение, подкожную клетчатку груди и шеи.
3.2. Основной причиной баротравмы легких является резкое, неожиданное повышение или понижение внутрилегочного давления по сравнению с окружающим давлением на 0,010-0,013 МПа (80-100 мм рт.ст.).
Механизм баротравмы легких в случае повышения внутрилегочного давления связан с одновременным расслаблением мышц выдоха и растяжением легких за пределы их эластических возможностей.
Механизм баротравмы легких при понижении давления в них обусловлен сильным вдохом из небольшого замкнутого объема при ограниченном поступлении газовой смеси в легкие.
Вероятность возникновения баротравмы легких в различных образцах водолазного снаряжения неодинакова вследствие конструктивных особенностей дыхательных аппаратов.
В водолазном снаряжении с открытой схемой дыхания повышение давления в легких может возникнуть в случаях:
увеличения допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность (особенно на этапе прохождения малых глубин);
произвольной или непроизвольной (рефлекторной) задержки дыхания при подъеме на поверхность;
включения в аппарат и дыхания в нем под водой, если легочный автомат находится на большей глубине, чем грудная клетка водолаза;
резкой подачи воздуха на вдох (например, при неисправной работе дыхательного автомата или при разрыве мембраны редуктора).
Снижение давления в легких при использовании аппаратов с открытой схемой дыхания возможно в следующих случаях, связанных с недостаточной подачей воздуха на вдох:
отсутствие воздуха в баллонах;
спуск под воду с закрытыми вентилями баллонов;
неудовлетворительная регулировка клапана резервной подачи и ошибки в его использовании;
неисправности в работе дыхательного автомата.
Баротравма легких в результате внутрилегочного разрежения возможна также при обжатии грудной клетки.
В вентилируемом снаряжении баротравма легких может произойти в случае произвольной или непроизвольной задержки дыхания при быстром всплытии (выбрасывании) водолаза на поверхность.
В барокамере баротравма легких вероятна в процессе быстрого снижения давления при задержке дыхания.
Возникновение баротравмы легких наиболее вероятно при дыхании в аппаратах с замкнутой схемой дыхания. Она возможна также при нарушении правил использования любой дыхательной аппаратуры.
Баротравма легких может быть также в результате воздействия подводной взрывной волны, падения с высоты в воду.
3.3. Условия, способствующие возникновению заболевания:
совпадение вдоха с повышением давления в легких;
ранее перенесенные заболевания легких;
индивидуальные анатомо-физиологические особенности легких;
использование аппаратов с недостаточным запасом дыхательной смеси.
3.4. Признаки баротравмы легких зависят от степени разрыва легочной ткани и кровеносных сосудов, от количества газа, поступившего в кровеносное русло, в средостение или под кожу, а также от наличия или отсутствия пневмоторакса (проникновения воздуха из легких в плевральную полость).
Наиболее характерными признаками баротравмы легких являются:
быстрая потеря сознания (сразу после выхода на поверхность или через несколько минут после выхода);
кашель с выделением пенистой, кровянистой мокроты (кровь можно обнаружить на загубнике и на шлеме-маске, на лице пострадавшего);
боли в груди, усиливающиеся при вдохе и кашле;
частое, поверхностное дыхание;
резкая бледность и синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
частый, неустойчивый пульс слабого наполнения;
пониженное артериальное давление;
подкожная эмфизема (подкожная воздушная опухоль), изменяющая внешний вид пострадавшего;
нарушение зрения;
парезы и параличи;
нарушение дефекации и мочеиспускания;
прогрессирующее ухудшение состояния больного вплоть до шока.
В случае возникновения открытого или, особенно, клапанного пневмоторакса состояние больного резко ухудшается. При этом появляется выраженная одышка, пульс нитевидный, сердечный толчок и сердечная тупость смещаются в здоровую сторону, дыхательные шумы на пораженной стороне отсутствуют, голосовое дрожание не определяется. Перкуторно определяется тимпанит*.
_________________
* Признаки пневмоторакса анализирует врач (фельдшер).
3.5. При постановке диагноза решающее значение имеют обстоятельства несчастного случая, состояние используемого снаряжения и признаки заболевания.
Баротравму легких следует отличать от декомпрессионной болезни и барогипертензионного синдрома. При этом необходимо учитывать, что декомпрессионная болезнь возможна при выходе с глубин более 12 м, а баротравма легких чаще возникает при всплытии с небольших глубин (3-8 м). Кроме этого, для возникновения декомпрессионной болезни необходимы пребывание водолаза под давлением в течение какого-то определенного времени и выход на поверхность с нарушением режима декомпрессии, а возникновение баротравмы легких не зависит от этих факторов.
При барогипертензионном синдроме кровотечение обнаруживается из вен слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а для баротравмы легких характерно легочное кровотечение.
С целью дифференциальной диагностики больного просят прополоскать рот чистой водой, сделать несколько осторожных кашлевых движений и сплюнуть мокроту. Наличие в ней прожилок крови свидетельствует о возможности баротравмы легких, и, наоборот, отсутствие в мокроте видимых следов крови говорит о целости легочной ткани.
Кроме того, причины и механизм развития баротравмы легких и барогипертензионного синдрома различны.
3.6. Первая медицинская помощь включает:
подъем пострадавшего водолаза на поверхность в соответствии с п.4.2.2 ч.II Правил;
освобождение пострадавшего от снаряжения и стесняющей одежды;
транспортировку его к месту расположения барокамеры для проведения срочной лечебной рекомпрессии (транспортировка осуществляется на носилках в положении на животе, голова повернута на бок);
проведение лечебной рекомпрессии в соответствии с требованиями п.3 приложения 2.
После повышения давления в барокамере в случае беспокойства больного ему следует дать 2 таблетки экстракта валерианы, при кашле - 2 таблетки тусупрекса.
В случае затрудненного дыхания из-за судорожного сокращения голосовой щели следует раздражать слизистую оболочку верхних дыхательных путей и кожу лица (щекотать в носу, давать нюхать нашатырный спирт, опрыскивать лицо холодной водой).
Указанные мероприятия не должны задерживать проведение лечебной рекомпрессии.
3.7. Первая врачебная помощь в дополнение к мероприятиям, указанным в п.3.6, предусматривает проведение медикаментозного лечения в условиях барокамеры:
при затрудненной проходимости дыхательных путей введение эуфиллина (2,4% - 5 мл) в растворе глюкозы (25% - 20 мл) внутривенно медленно;
при острой сердечно-сосудистой недостаточности применение коргликона (0,06% - 0,5-1,0 мл) в растворе глюкозы (25% - 10 мл) или строфантина (0,05% - 0,5-1,0 мл) в растворе глюкозы (25% - 10 мл) внутривенно медленно, а в случае прекращения сердечной деятельности и дыхания проведение реанимационных мероприятий (приложение 14);
при возбуждении пострадавшего введение промедола (2% - 1 мл) или седуксена (0,5% - 2 мл) внутримышечно;
при легочном кровотечении применение хлористого кальция (10% - 10 мл) внутривенно или внутрь по одной столовой ложке 3-4 раза в день, викасола (1% - 1 мл) внутримышечно.
3.8. Квалифицированная и специализированная помощь включает:
при неэффективности режима лечебной рекомпрессии его корректировку согласно п.3 приложения 2;
при непроходимости дыхательных путей интубацию, коникотомию или трахеостомию (приложение 17);
при пневмотораксе пункцию плевральной полости толстой иглой с последующим отсасыванием воздуха шприцем (прокол грудной клетки делать по верхнему краю 7-го ребра по задне-подмышечной линии);
при клапанном пневмотораксе установление непрерывного дренажа с помощью резиновой трубки, идущей от пунктирующей иглы в банку с дезинфицирующим раствором;
при пневмотораксе, проявившемся в ходе декомпрессии, пункцию плевральной полости, как указано выше, после предварительного повышения давления в барокамере на 0,04-0,06 МПа (4-6 м вод.ст.).
Дальнейшая декомпрессия проводится по режиму лечебной рекомпрессии 3.
После окончания лечебной рекомпрессии в тяжелых случаях баротравмы легких пострадавший направляется в пульмонологическое отделение стационара.
3.9. Наиболее частым осложнением баротравмы легких является пневмония. В целях профилактики пневмонии применяют антибиотики широкого спектра действия внутримышечно.
3.10. Для профилактики баротравмы легких необходимо соблюдать указанные ниже правила:
при всплытии на поверхность водолаз не должен допускать задержки дыхания;
при работе на подкильном или спусковом конце необходимо избегать падения на грунт;
запрещается прыгать в воду в водолазном снаряжении, не предназначенном для этих целей;
перед включением в аппарат баллоны его должны быть открыты;
при включении в аппарат с открытой схемой дыхания, лежащий на грунте, грудная клетка и дыхательный автомат должны находиться на одном уровне;
баллоны аппаратов должны быть заполнены воздухом до величины рабочего давления;
при дыхании в аппарате с замкнутой схемой дыхания не допускать ударов по дыхательному мешку аппарата.
|
|
|
