 |
Фасциальный листок, покрывающий грудную стенку.
|
|
|
|
Подмышечная область
1). Кожа покрыта волосами и содержит много желез.
2). ПЖК – располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в латеральном отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхностные л/у (к-рые сообщ-ся с глубокими по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию).
3). Поверхностная фасция.
4). Собственная фасция (f.axillaris) – с боков плотная, а в центре рыхлая (т.к. ее проходают нервы и с-ды).
5). Жировая клетчатка подмышечной впадины.
Подмышечная впадина имеет форму усеченной пирамиды: основание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Передняя стенка обр-на большой и малой грудными м-цами, задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major, внутренняя – стенкой грудной клетки с перелней зубчатой м-цей, наружная – медиальная пов-ть плечевой кости, покрытая m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса.
Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышечные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви – латеральный, медиальный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов
(к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.). Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi.
В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной головкой трицепса дел-ся на 2 отверстия:
а). For. trilaterum – ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу – m.teres major, латерально – длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae.
б). For. quadrilaterum – ограничено сверху и снизу – теми же м-цами, латерально – хирургической шейкой плечевой кости, медиально – длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.
|
|
|
Топография СНП различна в 3 треугольниках:
1). в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) – вена располагается ниже и медиально от артерии, а плечевое сплетение – выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis.
2) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) – позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, лат-но – латеральный, мед-но –медиальный (отделяет артерию от вены). От подмышечной артерии отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плечевого сплетения возникают n.musculocutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего – другой корешок срединного нерва, nn.ulnaris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего –подмышечный и лучевой нервы.
3). в trig. subpectorale (ниже малой грудной м-цы) – к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади – лучевой и подмышечный нервы, латерально – n.musculocutaneus, медиально – подмышечная вена и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. Ветви артерии – a.subscapularis, aa.circumflexae humeri ant. et post.
A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анастомоза: с a.suprascapularis и с нисходящей ветвью a.transversa colli). Таким образом, формируется лопаточный артериальный круг.
Дельтовидная область
1). Кожа – толстая, малоподвижная.
2). ПЖК – ячеистая, больше развита над акромиальной порцией дельты. В ней проходят кожные нервы (ветви nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.).
3). Поверхностная фасция – у акромиона сращена с собственной.
4). Соственная фасция – обр-ет футляр для дельты. Вверху она прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. В расщеплении ее в sulc. deltoideopectoralis проходит v.cephalica.
5). Поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем проходят сухожилия мышц, прикрепляющихся к humerus и СНП (n.axillaris, a.circumflexa humeri post. с венами). Данная артерия анастомозирует с a.circumflexa humeri ant.
6). Мышцы, прилежащие к капсуле плечевого сустава.
7). Плечевой сустав.
Клетчаточные пространства надплечья
Клетчаточные пространства подключичной области:
|
|
|
1). ПЖК – м-ду кожей и поверхностной фасцией.
2). Интрамаммарная клетчатка – м-ду листками поверхностной фасции в толще ткани МЖ.
3). Ретромаммарная кл-ка – м-ду поверхностной и собственной фасциями позади МЖ.
4). Поверхностное субпекторальное КП – м-ду задней пов-тью БГМ и f.clavicostalis.
5). Глубокое субпекторальное КП – м-ду листками f.clavicostalis (в ложе МГМ).
Последние 2 КП сообщ-ся др. с др. и с клетчаткой подмышечной впадины ч-з отверстия в f.clavicostalis (к-рые располагаются ниже ключицы в зоне trig.clavipectorale). Ч-з эти отверстия выходят v.cephalica, a.thoracoacromialis и лимф. с-ды.
Клетчаточные пространства лопаточной области:
1). ПЖК
2). Клетчатка под трапецевидной м-цей, к-рая переходит в кл-ку бокового треугольник шеи.
3). Кл-ка надостного костно-фиброзного футляра.
4). Кл-ка подостного костно-фиброзного футляра.
5). Кл-ка подлопаточного костно-фиброзного футляра.
6). Задняя предлопаточная щель – м-ду f.subscapularis и фасцией передней зубчатой м-цы. Она явл-ся непосредственным продолжением кл-ки подмышечной впадины.
7). Передняя предлопаточная щель – м-ду передней зубчатой и наружными м/р м-цами.
Клетчатка всех 3 костно-фиброзных лож сообщ-ся с кл-кой поддельтовидного пространства и капсулой плечевого с-ва. Кл-ка подостного ложа сообщ-ся также с кл-кой подмышечной впадины (ч-з for.trilaterum по ходу a.circumflexa scapulae).
Распространение гноя из подмышечной впадины:
1). По ходу основного СНП (пм с-ды и плечевое сплетение): проксимально – в кл-ку наружного треугольника шеи, дистально – в область плеча.
2). Ч-з отверстие в f/clavipectoralis по ходу a.v.thoracoacromialis – в поверхностное и глубокое субпекторальные КП подключичной области.
3). Ч-з трехстороннее отверстие по ходу a.v.circumflexa scapulae – в лопаточную область.
4). Ч-з четырехстороннее отверстие по ходу пм нерва и a.v.circumflexa humeri post. – в кл-ку поддельтовидного пространства.
5). В заднюю предлопаточную щель (она явл-ся непосредственным продолжением пм кл-ки и местом застоя гноя).
При вскрытии аденофлегмоны ПМ впадины сущ-ют доступы:
а). по нижнему краю грудных м-ц. При необходимости грудные м-цы пересекают.
б). под ключицей.
Дренирование ПМ впадины проводят ч-з заднюю стенку 3 путями (Войно-Ясенецкий):
а). разрезом по позвоночному краю лопатки ч-з ромбовидную и трапецевидную м-цы.
|
|
|
б). разрезом ч-з лопатку с обр-ем отверстия в ней,
в). ч-з трехстороннее отверстие.
Топ. анатомия СНП плеча:
Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает).
В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med.
Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее.
В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med.
Анатомия плечевого сустава
образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.
Сверху над ним нависает свод, обр-ный акромионом и клювом с натянутой м-ду ними lig.coracoacromiale.
Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса,
сзади – mm.supra- et infraspinatus и m.teres major,
снаружи – дельта и длинная головка бицепса (она начинается на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в).
Синовиальные сумки:
1). b.subdeltoidea - лежит на большом бугорке humerus, а выше нее –
2). b.subacromialis (иногда сообщаются).
3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с
4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка.
Связки с-ва:
а). lig.coracohumerale
б). lig.glenohumeralis sup., medium, inf.
Полость с-ва имеет 3 заворота:
1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и длинной головкой трицепса. Рядом проходит подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается.
2). Recessus subscapularis – образован b.subscapularis (т.к. та часто сообщается с с-вом).
3). Recessus intertubercularis – выпячивание синовии в межбугорковой борозде вдоль сухожилия
бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной.
Топография локтевой ямки:
локтевую ямку ограничивают: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pronator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса.
1). Кожа – очень тонкая.
2). ПЖК – имеет пластинчатое строение.
3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат:
а). v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.).
|
|
|
б). v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.
в). м-ду ними – анастомоз (v.mediana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья).
г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверхностные локтевые лимфоузлы.
4). Собственная фасция покрывает мышцы (образуя фасциальные ложа):
а). латеральное ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator,
б). среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.
в). медиальное ложе - поверхностно: mm.pronator teres, flex.carpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digitorum superficialis.
Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухожилием бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis.
В расщеплении межмышечных перегородок проходят:
а). латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).
б). медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую.
Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.
Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (делится на переднюю (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и заднюю ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.
Локтевые лимфоузлы нах-ся у бифуркации плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды.
Локтевой сустав
Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки.
Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех:
1). Art.humeroulnaris
2). Art.humeroradialis
3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным).
У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.
Связки с-ва:
а). lig. collateralia ulnare et radiale,
б). lig.anulare radii.
Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются):
1). b.subcutanea olecrani,
2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса,
3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon.
Кровоснабжение: rete articulare cubiti.
Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у.
Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.
Передняя область предплечья:
1). Кожа тонкая, подвидная.
2). ПЖК развита слабо в ней проходят – v.cephalica и латеральный кожный нерв ПП (у внутреннего края m.brachioradialis), v.basilica и медиальный кожный нерв ПП (в медиальной части ПП), посередине ПП – v.mediana antebrachii.
Vv. cephalica et basilica в нижней трети ПП на-ся на его задней пов-ти.
3). Поверхностная фасция – слабо выражена, рыхло связана с собствен. (может отслаиваться).
4). Собственная фасция (f.antebrachii) – обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верхнем отделе она более толстая, в нижнем – рыхлая. От нее отходят 2 перегородки, к-рые прикрепляются к лучевой кости и делят ПП на 3 ложа:
|
|
|
а). переднее – включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубокая пластинка фасции (м-ду глубоким и поверхностным сгибателями пальцев) делит переднее ложе на глубокий и поверхностный отделы.
б). наружное – содержит m.brachioradialis и mm.extensor carpi radiales (long. et brevis).
в). заднее – разгибатели и m.supinator.
5). Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах:
а). переднее ложе – ограничено спереди собст. фасцией, сзади костями и перепонкой, латерально – передней (лучевой) перегородкой, медиально – собственной фасцией, сросшейся с локтевой костью. М-цы в нем расположены в 4 слоя:
- первый слой: mm.pronator teres, flex. carpi radialis et ulnalis, palmaris longus,
- второй слой: m. flexor digitorum superficialis.
- третий слой: mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus.
- четвертый слой: m.pronator qadratus (имеется только в нижней трети ПП).
В глубоком отделе средней трети (м-ду 3 и 4 мышечными слоями) залегает
клетчаточное пространство Пирогова.
б). наружное ложе – ограничено спереди и латерально –собственной фасцией, сзади – задней лучевой перегородкой, медиально – передней лучевой перегородкой. В нем расположены
m.brachioradialis, а под ней в верхней трети – m.supinator.
Сосудисто-нервные пучки ПП:
1). Латеральный СНП – лучевые с-ды и поверхностная ветвь лучевого нерва.
а ). в верхней трети – проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов). Они лежат сначала на супинаторе, а затем на круглом пронаторе.
б). в средней трети – идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его веутренним краем) и m.flexor carpi radialis, причем нерв лежит кнаружи от с-дов.
в). в нижней трети – идет в sulcus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis, располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе.
Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП.
2). Медиальный СНП – локтевые с-ды и нерв.
а). в верхней трети – располагается на глубоком сгибателепальцев (причем прикрыт спереди:
с-ды – 2-мя слоями м-ц, а нерв (лежит кнутри и выше с-дов) – m. flexor carpi ulnaris).
б). в средней трети – лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ulnaris и поверх-ностным сгибателем п-цев).
в). в нижней трети – идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверхностным сгибателем п-цев), лежит на глубоком сгибателе п-цев и квадратном пронаторе.
В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris.
3). Срединные сосуды и срединный нерв:
а). в верхней трети – лежит м-ду головками круглого пронатора, а выйдя из этого промежутка, перекрещивает спереди локтевую артерию.
б). в средней трети – лежит м-ду поверхностным и глубоким сгибателями п-цев.
в). в нижней трети - расположен в sulcus medianus (между m.flexor carpi radialis и поверхностным сгибателем п-цев), спереди покрыт m.palmaris longus, сзади нах-ся сухожилие глубокого сгибателя п-цев.
4). Передние межкостные с-ды и нерв:
а). в верхней части ПП нах-ся на межкостной перепонке, кзади от глубокого сгибателя п-цев и длинного сгибателя большого п-ца (причем нерв расположен кнаружи от артерии).
б). в нижней трети – нерв проходит позади квадратного пронатора, а артерия у его верхнего края прободает перепонку и переходит на тыл ПП.
Задняя область предплечья
1). Кожа – более толстая и волосатая, чем на передней пов-ти.
2). ПЖК – слабо развита. В ней нах-ся вены, обр-щие vv.cephalica et basilica, которые затем уходят на переднюю пов-ть ПП. Иннервацию кожи осущ-ют задний кожный нерв ПП (ветвь лучевого), а также ветви от наружного и внутреннего кожных нервов ПП.
3). Поверхностная фасция – выражена слабо.
4). Собственная фасция – толстая, прочно связана с костями. В верхней половине имеет вид апоневроза. Обр-ет заднее фасциальное ложе, к-рое ограничено спереди костями и перепонкой, сзади – фасцией, латерально – задней лучевой перегородкой, медиально –фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости.
5). Мышцы заднего ложа располагаются в 2 слоя (разделенных глубокой фасцией):
поверхностный слой – длинный и короткий разгибатели запястья, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца и локтевой разгибатель запястья.
6). Глубокая фасция - более плотная в нижней части ПП, при переходе на запястье сраст-ся с перегородками от retinaculum extensorum. На ней нах-ся клетчаточное пространство (сообщается по ходу предней и задней межкостных артерий с пространством Пирогова), в к-ром проходит задний СНП предплечья. Он состоит из задних межкостных с-дов и глубокой ветви лучевого нерва (последняя попадает туда из canalis supinatorius и лежит латерально от задней м/к артерии). В это пространство в нижней трети ПП приходит и передняя межкостная артерия, к-рая анаст-ет с задней (участвует в коллатеральном кровообращении при повреждении основных артерий предплечья.
7). Глубокий слой м-ц заднего ложа: супинатор, m. abductor pollicis longus, разгибатель указатедбного пальца, длинный и короткий разгибатели большого п-ца.
Область ладони
1). Кожа – толстая (развит роговой слой), лишена волос, богата потовыми ж-зами.
2). ПЖК – имеет ячеистое строение, фиброзные тяжи связывают кожу с ладонным апоневрозом (ЛА). В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis.
3). Поверхностная фасция – практически неразвита.
4). Собственная фасция – в области запястья утолщается, образуя lig.carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА).
Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продольные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО).
Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетчаточные пространства (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним клетчаточным пр-вом ладони). От краев КО к глубоким пястным св-кам идут перегородки – обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы).
От краев ЛА отходят вниз 2 перегородки: латеральная (состоит из вертикальной и горизонтальной частей и крепится к 3 пястной кости) и медиальная, при этом обр-ся:
5). Три фасциальных мышечных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией):
а). латеральное ложе – содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis (медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии).
б). медиальное ложе – содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis.
в). среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов.
Самая прочная св-ка – retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей.
Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) – содержит сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем).
Сосуды и нервы ладони:
Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собственные пальцевые нервы (те выходят ч-з КО к пальцам).
“Запретная зона” - это место отхождения от срединного нерва ветвик м-цам тенара (проецируется на проксимальную половину тенара).
На латеральной стороне идет поверхностная ладонная ветвь a.radialis. На медиальной стороне идут локтевые с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris).
В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью a.radialis) – лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares communes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артериями (из ГЛД) и дел-ся на собственные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до образования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.princeps pollicis (ветвь a.radialis).
Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкостных м-цах под сухожилиями снибателей (отделена от них клетчаткой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анастомозирует с глубокой ладонной ветвью a.ulnaris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes
Синовиальные вл-ща сгибателей пальцев:
На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шиловидной кости в пространстве Пирогова (там лежат на квадратном пронаторе), затем продолжаются на ладонь, образуя 2 синовиальных мешка (оба проходят в canalis carpalis):
1). Лучевой мешок – содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
2). Локтевой мешок – содержит 2 сгибателя мизинца и проксимальную часть сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя пальцев.
Клетчаточные пространства ладони:
нах-ся в соответствующих фасциальных мышечных ложах:
1). Латеральное КП (щель тенара) – нах-ся на передней пов-ти поперечной головки m.adductor pollicis.
2). Медиальное КП (щель гипотенара)
3). Среднее КП ограничено спереди ЛА, сзади – глубокой фасцией, с боков – перегородками.
Состоит из 2 щелевидных пространств:
а). подапоневротическое пространство (м-ду ЛА и сухожилиями сгибателей п-цев) – содержит ПЛД и ветви срединного и локтевого нервов. Сообщ-ся по ходу СНП ч-з КО с ПЖК п-цев.
б). подсухожильное пространство (м-ду сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой фасцией) – по каналам червеобразных м-ц ведет на тыльную пов-ть 3-5 пальцев. Это пространство сообщается ч-з canalis carpalis с пр-вом Пирогова, а также по ходу aa.metatarseae palmares – c подапоневротической клетчаткой.
Тыльная поверхность кисти
1). Кожа – тонкая, подвижная покрыта редкими волосами.
2). ПЖК – рыхлая (легко возникает отек). Содержит:
а). с лучевой стороны – aa.metacarpeae dorsales, к-рые обр-ют тыльную венозную сеть кисти (от нее нач-ся v.cephalica).
б). с локтевой стороны – v.basilica (рядом с ней проходят тыльная ветвь n.ulnaris и поверхно-стная ветвь n.radialis, они обмениваются ветвями и обр-ют 10 тыльных пальцевых нервов).
3). Фасция – хорошо выражена: над лучезапястным с-вом обр-ет retinaculum exensorum (от нее отходят перегородки, к-рые ограничивают 6 фиброзных каналов (в них проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными вл-щами):
а). m.ext. pollicis brevis и m.abductor pollicis longus.
б). mm.flex. carpi radiales longus et brevis.
в). длинный сгибатель большого пальца (пересекает предыдущие).
г). m.ext. digitorum communis, m.ext.indicis и тыльный межкостный нерв ПП.
д). разгибатель мизинца
е). m.ext. carpi ulnaris
4). Далее сухожилия идут м-ду тыльным апоневрозом и тыльными межкостными м-цами и делятся на 3 ножки: средняя крепится к средней фаланге, боковые – в дистальной фаланге.
5). Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные м-цы.
6). Межкостные тыльные м-цы и пястные кости.
Анатомическая табакерка – образована сухожилиями m.abductor pollicis longus и m.ext. pollicis brevis с одной стороны и m.ext.pollicis longus – c другой. В ней a.radialis проходит на тыл кисти и отдает r.carpeus dorsalis (к-рая анастомозирует с a.ulnaris и образует тыльную сеть запястья). А сама a.radialis под сухожилием m.ext.pollicis longus идет ч-з первый межпястный промежуток на ладонь.
ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Ягодичная область
1). Кожа – толстая, в межъягодичной складке покрыта волосами и имеет много сальных и потовых желез. Соединительнотканными перемычками связана сквозь ПЖК с фасцией.
2). ПЖК – толстая. В верхненаружной части отрогом поверхностной фасции разделена на 2 слоя: глубокий – переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglutealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medius et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.
3). Поверхностная фасция – слабо выражена, отделяет 2 слоя ПЖК.
4). Ягодичная фасция (собственная) – нач-ся от крестца и гребня подвздошной кости, покрывает в верхне-латеральном отделе среднюю ягодичную мышцу, затем обр-ет вл-ще для большой ягодичной м-цы. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу – в f. lata.
5). Мышцы – лежат в 3 слоя:
а). поверхностный слой – большая и верхняя часть средней ягодичной м-ц. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи и наперед (образуя tr. iliotibialis).
б). средний слой – сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутренняя запирательная с близнецовыми, квадратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе с n. pudendus и a.v. pudendae int. Под сухожилиями некоторых м-ц имеются синовиальные сумки.
Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на
- for. suprapiriforme – образовано нижним краем СЯМ и верхним краем грушевидной м-цы.
Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но).
- for. infrapiriforme – обр-но нижним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой.
Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (медиально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седалищный нерв (латерально).
в). глубокий слой – сверху МЯМ, снизу – наружная запирательная м-ца.
Седалищный нерв – у нижнего края БЯМ лежит под поверхностной фасцией по вертикали, проходящей м-ду внутренней и средней третью линии, соед-щей большой вертел и седал. бугор.
Затем он уходит под длинную головку бицепса бедра.
Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седалищную ость и ч-з малое седалищное отверстие попадают в область промежости, достигая fossa ischiorectalis.
Нижний ягодичный нерв иннервирует БЯМ.
Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici). Эта артерия широко анастомозирует с соседними.
Клетчатка ягодичной области:
располагается между БЯМ и глубокими слоями м-ц, она сообщается:
1). ч-з большое седалищное отверстие (точнее подгрушевидное) – с клетчаткой таза.
2). ч-з малое седалищное отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis.
3). снизу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.).
4). кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии – с глубокой клетчаткой области приводящих м-ц.
Передняя область бедра:
Поверхностные слои:
1). Кожа – вверху - тонкая, подвижная, внизу- более плотная.
2). ПЖК – состоит из 2 слоев, разделенных листком поверхностной фасции.
3). Поверхностная фасция расщепляется на 2 листка, м-ду которыми нах-ся:
а). кожные нервы - бедренная ветвь n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (инн-ет кожу наружной пов-ти), передние кожные ветви бедренного нерва (снабжают кожу передне-внутренней пов-ти бедра), чувствительная ветвь запирательного нерва (инн-ет внутреннюю пов-ть бедра). Эти нервы прободают широкую фасцию по линии, к-рая тянется от spina il. ant. sup. к внутреннему мыщелку БК.
б). поверхностные артерии (ветви бедренной артерии) – a. epigastrica superficialis (идет к пупку), a. circumflexa ilium superficialis (идет к spina il. ant. sup.), a. pudenda ext. (снабжает мошонку, у женщин – большие губы), а также много кожных артерий (сеть), которые образуются из мышечных ветвей a.femoralis.
в). вены – сопровож-ют соответствующие артерии и впадают в бедренную или в большую подкожную вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки).
г). Лимфоузлы – 3 группы: паховые (принимают лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги)(12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие паховые (3-4 шт., сопровождают бедренную вену – собирают лимфу от глубоких слоев ноги) – под ее поверхностным листком.
4). Широкая фасция (собственная) – сливаясь с БЯМ, обр-ет m.tensor fasciae latae (книзу переходит в tr. iliotibialis – он тянется до наружного мыщелка БК). На передней поверхности бедра она образует вл-ще портняжной мышцы и кнутри от нее делится на 2 листка (ограничивают клетчаточное пространство):
а). глубокий листок (f. iliopectinea)– идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus.
б). поверхностный – идет впереди бедренных с-дов и сливается с глубоким на m.pectineus.
Он состоит из 2 отделов: латерального (плотный) и медиального (рыхлый – f.cribrosa – под ней нах-ся hiatus saphenus), к-рые разделены серповидным краем (он имеет верхний и нижний рог).
Глубокие слои в области бедренного треугольника:
Бедренный (скарповский) треугольник ограничен паховой св-кой, портняжной м-цей и длинным аддуктором.
5). Мышцы – кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую лакуну). Ч-з мышечную лакуну выходят на бедро m.iliopsoas и бедренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже П.С. дел-ся на ветви).
Глубокие слои в средней и нижней трети передней пов-ти бедра:
5). Мышцы – 4-главая м-ца бедра, кнутри от внутренней межмышечной перегородки нах-ся приводящие мышцы (поверхностно располагаются m.pectineus, m.adductor longus et m.gracilis, глубже – короткий аддуктор, еще глубже – малый и большой аддукторы). Все приводящие м-цы нач-ся от лобковой или седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris (кроме m.gracilis). Сквозь них проходят прободающие ветви глубокой артерии бедра в заднюю область.
Задняя область бедра
1). Кожа – тонкая, сращена с ПЖК, покрыта волосами.
2). ПЖК – в ней проходят: снаружи – ветви наружного кожного нерва бедра, снутри – ветви
nn.genitofemoralis, femoralis, obturatorius, сзади – задний кожный нерв бедра (вверху он идет м-ду листками широкой фасции, и становится подкожным в нижней трети бедра).
3). Поверхностная фасция выражена слабо.
4). Широкая фасция – отдает боковую (отделяющую переднее и заднее фасциальные ложа бедра) и заднюю (отделяет заднее ложе от медиального – она тоньше) межмышечные перегородки. Клетчаточное пространство заднего ложа сообщается по ходу седалищного нерва вверху с кл-кой под БЯМ, внизу – в подколенной ямкой, а по ходу прободающих артерий – с передним ложем бедра.
5). Мышцы – начинаются от седалищного бугра и сгибают голень: это бицепс бедра, полусухожильная и лежащая под ней полуперепончатая м-цы (2 последние вместе с портняжной м-цей, прикрепляясь к бугристости БК, обр-ют гусиную лапку).
Топография СНП бедра:
1). Бедренные артерия, вена и нерв:
а). в верхней трети бедра – в верхней половине бедренного треугольника с-ды лежат под поверхностным дистком широкой фасции, а нерв – под глубоким. С-ды (вена кнутри от артерии) лежат в fossa iliopectinea, нерв – в мышечной лакуне. От бедренной отходит глубокая артерия (лежит глубже и кнаружи).
В нижней половине бедренного треугольника – кнутри и кзади от артерии лежит вена, а кнаружи – подкожный нерв (ветвь бедренного).
б). в средней трети бедра – располагаются в передней бедренной борозде (м-ду длинным аддуктором и m.vastus med.) и прикрыты портняжной м-цей. Вена лежит за артерией, а подкожный нерв – кнаружи от нее.
в). в нижней трети бедра – идут в Гунтеровом канале (спереди- lamina vastoadductoria и портняжная м-ца, сзади и снутри – большой аддуктор, снаружи - медиальная межмышечная перегородка и m.vastus med.). Нерв идет спереди артерии, вена – сзади и латеральнее. Нерв выходит сквозь lamina vastoadductoria, а с-ды – ч-з hiatus adductorius.
2). Глубокая артерия бедра и вены:
а). в верхней трети -
Передняя область колена
1). Кожа – тонкая, покрыта волосами.
2). ПЖК – тонкая, содержит n.saphenus и n.cutaneus femoris ant. От n. saphenus на ур-не К.С. отходит r.infrapatellaris.
3). Поверхностная фасция – имеет 2 листка,м-ду к-рыми нах-ся синовиальные сумки:
а). bursae prepatellares – перед н/к – subcutanea (глубже нах-ся subfascialis, subtendinea).
б). bursae infrapatellares - подкожная и глубокая.
в). bursa m. sm – над медиальным надмыщелком бедра.
4). Собственная фсация – подкрепляется фиброзными тяжами, к-рые идут от н/к и сухожилия квадрицепса к костям (retinaculum patellae med. et lat.). Cнаружи она переходит в tr. iliotibialis.
Под собственной фасцией нах-ся rete articulare genus (обр-ся за счет a.genus descendens, aa.genus superior (лат. и мед.), aa.genus inferior (лат. и мед.) и a.recurrens tibialis ant.). В области н/к нах-ся rete patellaris.
5). Мышцы и сухожилия:
а). спереди – конечный отдел квадрицепса и н/к с lig.patellae.
б). медиально нах-ся сухож. m.sartorius, gracilis и st (обр-ют “гусиную лапку”), а также сухожилие m. sm (к-рое дел-ся на 3 части: 2 крепятся к ББК, а третья обр-ет lig.popliteum obliquum).
в). латерально нах-ся сухожилие бицепса бедра.
Задняя область колена
1). Кожа – тонкая, подвижная.
2). ПЖК – содержит поверхностные л/у, вены и нервы:
а). в середине – ветви заднего кожного нерва бедра,
б). латерально – n.cutaneus surae lat.
в). медиально – n.saphenus.
3). Поверхностная фасция – слабо выражена.
4). Собственная фасция (f.poplitea) – по направлению к шероховатой линии бедренной кости отдает перегородки, к-рые обр-ют вл-ща для сухожилия бицепса бедра (лат.) и mm. sm, st (мед.).
Также СФ обр-ет вл-ща для подколенных с-дов и нерва. В ее расщеплении м-ду головками икроножной м-цы (канал Пирогова) проходит v.saphena parva, к-рая затем впадает в подколенную вену.
5). Мышцы и сухожилия, ограничивающие подколенную ямку. Ее границы:
сверху и снаружи – сухож. бицепса, сверху и снутри –сухож. mm. st и sm, снизу и снаружи – лат. головка икр. м-цы и m.plantaris, снизу и снаружи – мед. головка икр. м-цы.
Дно подколенной П.Я. обр-ют: facies poplitea (площадка на бедренной кости м-ду губами шероховатой линии), задняя часть К.С. и подколенная м-ца.
Жировая клетчатка П.Я. сообщается:
а). наверху – по ходу седалищного нерва с клетчаткой щаднего отдела бедра.
б). ч-з hiatus adductorius по ходу подколенных с-дов – с клетчаткой передней области бедра.
в). книзу ч-з отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus – с клетчаткой заднего глубокого пространства голени.
Внутренный отдел П.Я. переходит в Жоберову ямку.
СНП подколенной ямки:
N.tibialis (лежит поверхностно), a.tibialis (глубже и кнутри) и v.tibialis (еще глубже и кнутри).
1). Седалищный нерв в верхнем углу П.Я. дел-ся на 2:
а). n.tibialis – идет к нижнему углу П.Я. (отдавая n.cutaneus surae med.), а затем под сухожильной дугой вместе с задними большеберцовыми с-дами уходит в canalis cruropopliteus.
б). n.peroneus communis – отдав n.cutaneus surae lat., переходит на лат. сторону МБК, а затем на переднюю пов-ть голени.
2). A. и v.poplitea – окружены общим вл-щем, имеющим перегородку. С-ды входят в П.Я. ч-з hiatus adductorius. Подколенная артерия дает ветви к К.С., а затем входит в canalis cruropopliteus и тут же дел-ся на заднюю и переднюю большеберцовые артерии (последняя ч-з межкостную перепонку идет в переднюю область голени. По ходу подколенных с-дов нах-ся средняя группа л/у, а на капсуле К.С. – глубокая группа л/у (поверхностная нах-ся под коже и под собственной фасцией).
Коленный сустав
Образован бедренной костью и ББК при участии надколенника. М-ду суставными концами на мыщелках ББК нах-ся мениски: наружный (в виде буквы О) и внутренний (в виде буквы С).
М-ду их передними краями натянута lig.transversum genus.
Надколенник удерживается благодаря сухожилию квадрицепса (к-рое ниже него наз-ся lig.patellae) и 2 retinaculum patellae (лат. и мед.).
Связки К.С.:
|
|
|
