 |
Лабораторные методы исследования.
|
|
|
|
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины с курсом медицинской реабилитации, лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии факультета усовершенствования врачей.
История болезни
Боканёва Бориса Александровича,49лет
Диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела,
ишиалгия справа.
Куратор:
студент 18 группы 4 курса
лечебного факультета
Савина С.М.
Дата курации:
25.11.2014
Волгоград 2014
1. Поступил: 15.11.2014. ВОКБ№1.
2. Отделение, палата: Неврологическое,палата № 431
3. ФИО: Боканёв Борис Александрович.
4. Возраст: 49 лет
5. Профессия: Работает в Конструкторское бюро приборостроения г.Тула.
6. Физическая подготовка:
Двигательный режим в быту малоподвижный.
Низкая физическая подготовка, ранее не занимался физкультурой и спортом, утреннюю гигиеническую гимнастику не выполняет, в группах здоровья не состоял, самостоятельно не занимается.
По профессии:
Труд сопряжен с динамической мышечной деятельностью, так как работает в конструкционном бюро разработки оружия, что подразумевает тяжелую физическую нагрузку, поднятие тяжестей и постоянное напряжение на позвоночник,особенно на пояснично-крестцовый отдел.
Оценка физической подготовности- низкая.
Оперативные вмешательства, травмы отрицает.
7. Жалобы на день курации:
Боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, усиливающиеся при движении.
Ограничение двигательной активности из-за болевого синдрома.
8 .Анамнез настоящего заболевания:
Больным считает себя в течении 5ти лет. Страдает радикулитом. Обострение произошло в конце октября 2014года. Занимался самолечением, принимал диклофенак, но облегчения не наступило. Обратился в ВОКБ№1 и был госпитализирован в неврологическое отделение.
|
|
|
9 .Анамнез жизни:
Место рождения: г.Астрахань.Знаменск.Рос нормальным, здоровым ребёнком, без отклонений в физическом развитии. В детстве переболел ветрянкой, корью.
Трудовую деятельность начал в 20 лет.
Условия труда: тяжелые.
Условия жизни пациента и питание – удовлетворительные.
Пациент отрицает употребление алкоголя, курение, приём наркотических средств.
Больной контакт с больными туберкулёзом и инфекционными заболеваниями
отрицает.
Сахарным диабетом не страдает.
Аллергологический анамнез: Имеется аллергия на новокаин.
Наследственность: Не отягощена.
10. Данные объективного обследования.
Оценка тяжести состояния больного: средней тяжести
Данные измерения температуры тела: 36,8
Сознание: ясное
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: правильное
Рост: 170 см
Вес: 92 кг
Конституция: нормостеническая.
Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледного цвета, нормальной температуры и влажности; кожа эластичная, сухая. Тургор кожи не снижен.
Слизистые физиологической окраски.
Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно.Лимфатические узлы не пальпируются.
Состояние опорного-двигательного аппарата.
Общее развитие мышечной системы нормальное. Тонус мышц не снижен; мышцы развиты пропорционально, плотные. Сила мышц сгибателей и разгибателей плеча – в норме. При ощупывании мышц и при движениях- есть болезненность в поясничной области. Атрофии и уплотнений не обнаружено Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Кожные покровы над суставами целостны, имеют гладкую поверхность и нормальную эластичность Конфигурация суставов не изменена. Шума при движении суставов не выявлено.
Гониометрия.
|
|
|
Объем движений в суставах удовлетворительный.
Есть ограничения движений в тазобедренном суставе справа. При сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротации отмечается боль «стреляющего» характера в поясничную область.
Форма позвоночника в норме, степень подвижности ограничена и болезненна в поясничном отделе. Искривление позвоночника физиологическое.
Органы дыхания.
Без патологических изменений.
При аускультации: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам.Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Форма грудной клетки:нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Положение лопаток: в норме; выражены надключичные ямки. Дыхание через нос, ритмичное, грудное, глубокое. Одышки нет. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту.
Осмотр и пальпация сердечной области:
Сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок(положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы) локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. «Кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты.
Перкуссия: Конфигурация сердца правильная.
Аускультация: Тоны сердца приглушены.Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Частота сердечных сокращений 77 ударов в минуту. Ритм галопа, ритм перепела - не обнаружены
Шумы отсутствуют.
Органы пищеварения
Ротовая полость: запаха изо рта нет, зубы –состояние слизистой оболочки дёсен в норме (розовые, без кровоточивости); слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний; язык влажный, с светло-серым налётом, с трещинами, без язвочек и атрофии сосочков; миндалины не увеличены, розового цвета.
Живот: при осмотре выявлено: конфигурация обычная, мягкий,безболезненный,в акте дыхания участвует равномерно. При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено.Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
|
|
|
Поверхностная пальпация: по данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая.
По состоянию других органов пищеварения патологии не выявлено.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное.. Цвет соломенно-жёлтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечаются.
Пальпация почек: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.
При пальпации мочевого пузыря выявлено: мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна.
Эндокринная система: без патологий.
Нервная система:
Контактен, сознание ясное, ориентирован.
Запахи,звуки,вкусы различает.
Положение глазных яблок правильное, косоглазия нет, реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию живая, нистагма нет, движения глазных яблок в полном объеме, чувствительность на лице сохранена, основные физиологические рефлексы сохранены, положение языка симметричное, походка анталгическая. Активные движения не в полном объеме из-за болевого синдрома в поясничной области. Пальпация остистых отростков, паравертебральных точек резко болезненна в поясничной области.
Отмечается напряженность мышц спины.
В позе Ромберга исследование не проводилось из-за болевого синдрома.
Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Психическое состояние без отклонений. Настроение нормальное.
11 .Результаты функционального исследования.
А)Протокол исследования МРТ поясничного отдела позвоночника:
Распространенный остеохондроз. Грыжи дисков L2-L3,L3-L4 позвонков,протрузия дисков L5-S1,L4-L5 позвонков. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничных позвонков.
Б)ЭКГ.
Ритм синусовый,ЧСС 56 в мин.Выявлена синусовая брадикардия.
|
|
|
Лабораторные методы исследования.
А)ОАК
| ЭЦ | ГГ | ТЦ | ЛЦ | БФ | ЭФ | ПЯД | СЯД | ЛФ | МЦ | СОЭ | |
| 17.11.14 Юные-1 | 4,2 | 6,0 |
Б)Б/х крови.АЛТ-16,6 Ед/л;АСТ-16,2 Ед/л.Билирубин общ.-9,0.Глюкоза-5,3 ммоль/л.мочевина-5,7;креатинин-98,мкмоль/л,общий белок 53,9.Хс-4,28 ммоль/л.
В)ОАМ.
Количество-20,цвет-желтая,слабо мутная,реакция кислая.Белок 0,06 г/л.лейкоциты-1-2 в пз.эритроциты единичные.слизь-увелич,соли моч.кислоты неб.количество,эпителий плоский-небольшое количество.
Г)ИФА крови:сифилис суммарные антитела-отриц.
Д)Анализ кала на я/г:не обнаружены.
Диагноз.
Основной:Остехондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.Ишиалгия справа.
Сопутствующие:ЯБЖ в стадии ремиссии.
14. Лечение.
Двигательный режим -общий.
Диета№ 15
Медикаментозное:
- Обезболивающая терапия:
Кеторол, блокада Лидокаин +Дексаметазон паравертебрально.
-НПВС:Индометацин, Диклофенак.
+Цианокобаламин,Тиамина хлорид,Фамотидин,Карболепсин,Амитриптиллин.
Физиотерапия:
ДДТ на поясничную область двумя полями,ДН-1 мин,КП-2 мин,сила тока до выраженной вибрации,ежедневно,оба поля №5.
УФО в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень справа,4 полями,ежедневно №5.
После обострения рекомендовано лечение вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного. Эффективна мануальная терапия.
Лечебно-физическая культура.
1. утренняя гигиеническая гимнастика;
2. физкультурная пауза в процессе труда;
3. лечебная гимнастика;
4. плавание;
5. вытяжение позвоночника;
6. занятия физической культурой по избранной программе;
7. самомассаж.
При неэффективности консервативного лечения,показано оперативное лечение.
|
|
|
