Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Лабораторные методы исследования.




Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины с курсом медицинской реабилитации, лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии факультета усовершенствования врачей.

 

История болезни

Боканёва Бориса Александровича,49лет

 

Диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела,

ишиалгия справа.

 

 

Куратор:

студент 18 группы 4 курса

лечебного факультета

Савина С.М.

 

Дата курации:

25.11.2014

 

 

 

Волгоград 2014

 

1. Поступил: 15.11.2014. ВОКБ№1.

2. Отделение, палата: Неврологическое,палата № 431

3. ФИО: Боканёв Борис Александрович.

4. Возраст: 49 лет

5. Профессия: Работает в Конструкторское бюро приборостроения г.Тула.

6. Физическая подготовка:

Двигательный режим в быту малоподвижный.

Низкая физическая подготовка, ранее не занимался физкультурой и спортом, утреннюю гигиеническую гимнастику не выполняет, в группах здоровья не состоял, самостоятельно не занимается.

По профессии:

Труд сопряжен с динамической мышечной деятельностью, так как работает в конструкционном бюро разработки оружия, что подразумевает тяжелую физическую нагрузку, поднятие тяжестей и постоянное напряжение на позвоночник,особенно на пояснично-крестцовый отдел.

Оценка физической подготовности- низкая.

Оперативные вмешательства, травмы отрицает.

7. Жалобы на день курации:

Боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, усиливающиеся при движении.

Ограничение двигательной активности из-за болевого синдрома.

8 .Анамнез настоящего заболевания:

Больным считает себя в течении 5ти лет. Страдает радикулитом. Обострение произошло в конце октября 2014года. Занимался самолечением, принимал диклофенак, но облегчения не наступило. Обратился в ВОКБ№1 и был госпитализирован в неврологическое отделение.

9 .Анамнез жизни:

Место рождения: г.Астрахань.Знаменск.Рос нормальным, здоровым ребёнком, без отклонений в физическом развитии. В детстве переболел ветрянкой, корью.

Трудовую деятельность начал в 20 лет.

Условия труда: тяжелые.

Условия жизни пациента и питание – удовлетворительные.

Пациент отрицает употребление алкоголя, курение, приём наркотических средств.

Больной контакт с больными туберкулёзом и инфекционными заболеваниями

отрицает.

Сахарным диабетом не страдает.

Аллергологический анамнез: Имеется аллергия на новокаин.

Наследственность: Не отягощена.

10. Данные объективного обследования.

Оценка тяжести состояния больного: средней тяжести

Данные измерения температуры тела: 36,8

Сознание: ясное

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: правильное

Рост: 170 см

Вес: 92 кг

Конституция: нормостеническая.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледного цвета, нормальной температуры и влажности; кожа эластичная, сухая. Тургор кожи не снижен.

Слизистые физиологической окраски.

Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно.Лимфатические узлы не пальпируются.

 

 

Состояние опорного-двигательного аппарата.

Общее развитие мышечной системы нормальное. Тонус мышц не снижен; мышцы развиты пропорционально, плотные. Сила мышц сгибателей и разгибателей плеча – в норме. При ощупывании мышц и при движениях- есть болезненность в поясничной области. Атрофии и уплотнений не обнаружено Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Кожные покровы над суставами целостны, имеют гладкую поверхность и нормальную эластичность Конфигурация суставов не изменена. Шума при движении суставов не выявлено.

Гониометрия.

Объем движений в суставах удовлетворительный.
Есть ограничения движений в тазобедренном суставе справа. При сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротации отмечается боль «стреляющего» характера в поясничную область.

Форма позвоночника в норме, степень подвижности ограничена и болезненна в поясничном отделе. Искривление позвоночника физиологическое.

 

Органы дыхания.

Без патологических изменений.

При аускультации: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам.Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Форма грудной клетки:нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Положение лопаток: в норме; выражены надключичные ямки. Дыхание через нос, ритмичное, грудное, глубокое. Одышки нет. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту.

Осмотр и пальпация сердечной области:

Сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.

При пальпации верхушечный толчок(положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы) локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. «Кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.

Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты.

Перкуссия: Конфигурация сердца правильная.

 

Аускультация: Тоны сердца приглушены.Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Частота сердечных сокращений 77 ударов в минуту. Ритм галопа, ритм перепела - не обнаружены
Шумы отсутствуют.

Органы пищеварения

Ротовая полость: запаха изо рта нет, зубы –состояние слизистой оболочки дёсен в норме (розовые, без кровоточивости); слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний; язык влажный, с светло-серым налётом, с трещинами, без язвочек и атрофии сосочков; миндалины не увеличены, розового цвета.

Живот: при осмотре выявлено: конфигурация обычная, мягкий,безболезненный,в акте дыхания участвует равномерно. При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено.Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.

Поверхностная пальпация: по данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая.

По состоянию других органов пищеварения патологии не выявлено.

 

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное.. Цвет соломенно-жёлтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечаются.

Пальпация почек: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.

При пальпации мочевого пузыря выявлено: мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна.

 

Эндокринная система: без патологий.

Нервная система:

Контактен, сознание ясное, ориентирован.

Запахи,звуки,вкусы различает.

Положение глазных яблок правильное, косоглазия нет, реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию живая, нистагма нет, движения глазных яблок в полном объеме, чувствительность на лице сохранена, основные физиологические рефлексы сохранены, положение языка симметричное, походка анталгическая. Активные движения не в полном объеме из-за болевого синдрома в поясничной области. Пальпация остистых отростков, паравертебральных точек резко болезненна в поясничной области.

Отмечается напряженность мышц спины.

В позе Ромберга исследование не проводилось из-за болевого синдрома.

Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.

Психическое состояние без отклонений. Настроение нормальное.

11 .Результаты функционального исследования.

А)Протокол исследования МРТ поясничного отдела позвоночника:

Распространенный остеохондроз. Грыжи дисков L2-L3,L3-L4 позвонков,протрузия дисков L5-S1,L4-L5 позвонков. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничных позвонков.

Б)ЭКГ.

Ритм синусовый,ЧСС 56 в мин.Выявлена синусовая брадикардия.

Лабораторные методы исследования.

А)ОАК

  ЭЦ ГГ ТЦ ЛЦ БФ ЭФ ПЯД СЯД ЛФ МЦ СОЭ
17.11.14 Юные-1 4,2     6,0              

Б)Б/х крови.АЛТ-16,6 Ед/л;АСТ-16,2 Ед/л.Билирубин общ.-9,0.Глюкоза-5,3 ммоль/л.мочевина-5,7;креатинин-98,мкмоль/л,общий белок 53,9.Хс-4,28 ммоль/л.

В)ОАМ.

Количество-20,цвет-желтая,слабо мутная,реакция кислая.Белок 0,06 г/л.лейкоциты-1-2 в пз.эритроциты единичные.слизь-увелич,соли моч.кислоты неб.количество,эпителий плоский-небольшое количество.

Г)ИФА крови:сифилис суммарные антитела-отриц.

Д)Анализ кала на я/г:не обнаружены.

Диагноз.

Основной:Остехондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.Ишиалгия справа.

Сопутствующие:ЯБЖ в стадии ремиссии.

 

 

14. Лечение.

Двигательный режим -общий.
Диета№ 15

Медикаментозное:

- Обезболивающая терапия:

Кеторол, блокада Лидокаин +Дексаметазон паравертебрально.

-НПВС:Индометацин, Диклофенак.

+Цианокобаламин,Тиамина хлорид,Фамотидин,Карболепсин,Амитриптиллин.

Физиотерапия:

ДДТ на поясничную область двумя полями,ДН-1 мин,КП-2 мин,сила тока до выраженной вибрации,ежедневно,оба поля №5.

УФО в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень справа,4 полями,ежедневно №5.

После обострения рекомендовано лечение вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного. Эффективна мануальная терапия.

Лечебно-физическая культура.

1. утренняя гигиеническая гимнастика;

2. физкультурная пауза в процессе труда;

3. лечебная гимнастика;

4. плавание;

5. вытяжение позвоночника;

6. занятия физической культурой по избранной программе;

7. самомассаж.

При неэффективности консервативного лечения,показано оперативное лечение.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...