 |
Глава III. Порядок определения размера и осуществления страховых выплат
|
|
|
|
После получения от Страхователя сообщения и заявления о происшедшем событии Страховщик осуществляет следующие действия:
устанавливает факт страхового случая: проверяет соответствие приведенных в заявлении Страхователя сведений (время, место, обстоятельства события и т.д.) Условиям договора страхования и настоящим Правилам; определяет факт и причины возникновения события, вследствие которого у Застрахованного возникли расходы (убытки); проверяет, было ли происшедшее событие и наступившие убытки включены в объем ответственности Страховщика; определяет необходимость привлечения экспертов, осуществляет иные действия, направленные на установление факта страхового случая;
при признании происшедшего события страховым случаем определяет размер понесенных Застрахованным расходов (убытков), осуществляет расчет суммы страхового возмещения и ее получателей, составляет акт о страховом случае (страховой акт).
При наступлении события, имеющего признаки страхового случая. Страховщик определяет размер понесенных Застрахованным расходов (убытков) в следующем порядке:
при внезапном заболевании или несчастном случае - на основании заявления и документов, представленных Застрахованным и свидетельствующих о произведенных им расходах по оплате лечебному учреждению страны пребывания оказанных медицинских услуг в связи с внезапным заболеванием или несчастным случаем, а также иных документов по усмотрению Страховщика (полученных по его запросу из лечебных учреждений: выписки из истории болезни, медицинские справки, результаты обследования и т.п.);
по убыткам, понесенным Застрахованным вследствие уничтожения, повреждения или утраты багажа (личных вещей) - на основании заявления и документов, представленных самим Застрахованным или полученных по запросу Страховщика от компетентных органов страны пребывания, соответствующих служб аэропорта, перевозчика и иных документов, свидетельствующих о факте наступления страхового события и размере убытков Застрахованного;
|
|
|
по убыткам и расходам, понесенным Застрахованным из-за невозможности совершить зарубежную поездку - на основании заявления и документов, представленных Застрахованным (в случае его смерти - Выгодоприобретателем или наследником) в подтверждение обстоятельств, не позволивших совершить поездку (свидетельство о смерти, справка лечебного учреждения, справка и иные документы судебных органов, повестка военного комиссариата); иных документов, подтверждающих факт наступления страхового события и размер расходов (убытков) Застрахованного;
расходы Застрахованного по получению юридической помощи рассматриваются Страховщиком в случае если необходимость ее получения связана с рисками, включенными в договор страхования, и определяются на основании документов, представленных Застрахованным или Сервисной компанией (счета юридических или адвокатских фирм), иных документов, подтверждающих необходимость получения юридической помощи и размер расходов.
Расходами на лечение являются издержки, засвидетельствованные на имя Застрахованного, на процедуры, операции, обслуживание в больнице, лекарственную помощь, опеку со стороны медицинского персонала, затраты на приобретение прописанных врачом лекарств и средств перевязки, а также дополнительные расходы в связи с несчастным случаем или внезапным заболеванием:
на проезд и содержание лиц в целях организации дел, связанных с госпитализацией Застрахованного за границей (по согласованию со Страховщиком), если необходимость присутствия таких лиц вызвана состоянием здоровья Застрахованного, а его возвращение на родину не представляется возможным по медицинским показаниям;
|
|
|
связанные с репатриацией Застрахованного, находившихся при нем несовершеннолетних лиц, принадлежащего ему имущества;
на содержание и проезд лиц, сопровождающих и организующих репатриацию Застрахованного при наличии письменного предписания врача о необходимости такого сопровождения;
связанные с транспортировкой тела Застрахованного.
Страховщик не возмещает расходы:
на более интенсивное или специальное питание Застрахованного, даже если это предписано врачом;
на пребывание в санаториях и домах отдыха, даже если это предписано врачом;
превышающие размеры, необходимые Застрахованному и сопровождающим его лицам для возвращения Застрахованному нормального здоровья и доставки его домой;
связанные с закупкой и ремонтом средств медицинской помощи (очков, слуховых аппаратов, протезов и т.п.).
При утрате или уничтожении багажа (личных вещей) страховое возмещение выплачивается в размере стоимости утраченного или поврежденного имущества Застрахованного с учетом его износа, но в пределах страховой суммы. При повреждении имущества - в размере суммы, на которую понизилась его стоимость. Если в результате повреждения имущества качество его изменилось настолько, что оно не может быть использовано по первоначальному назначению и Застрахованный, воспользовавшись своим правом, отказался от данного имущества и потребовал от Страхователя возмещения стоимости имущества, то в этом случае страховому возмещению подлежит стоимость этого имущества.
При невозможности совершить Застрахованным зарубежную поездку страховая выплата производится в размере действительно произведенных им затрат на осуществление данной поездки, за вычетом сумм, возвращенных Застрахованному за приобретение путевок, проездных билетов и т.п.
Страховщик возмещает следующие убытки Застрахованного, подтвержденные соответствующими документами:
на приобретение путевки и оформление загранпаспорта;
на оформление визовых документов;
на приобретение авиа- и железнодорожных билетов для проезда до пункта назначения.
|
|
|
В случае обращения за юридической помощью в стране пребывания, необходимость и целесообразность которой была вызвана событиями, предусмотренными договором страхования, возмещению подлежат его фактические расходы, не превышающие размер страховой суммы, установленной договором страхования.
Если Страховщик признает наступившее событие страховым случаем и при отсутствии судебного спора между сторонами, он, на основании заявления, документов, представленных Застрахованным, а также самостоятельно полученных им документов и информации, составляет страховой акт, в котором указываются обстоятельства страхового случая, обоснование произведенных расчетов понесенных Застрахованным расходов (убытков), размер суммы страхового возмещения, подлежащей выплате Застрахованному (Сервисной компании, медицинскому учреждению).
Страховой акт не составляется, если при проверке заявления Застрахованного (материалов Сервисной компании, медицинского учреждения) установлено, что заявленные расходы и убытки наступили не в результате страхового случая. В этом случае стороны составляют документ произвольной формы, в котором указываются причины, по которым страховой акт не был составлен.
При наличии судебного спора между сторонами размер страхового возмещения определяется в соответствии с решением суда с учетом объема ответственности Страховщика по договору страхования в пределах страховой суммы.
Страховщик производит страховые выплаты (или сообщает об отказе в выплате) в 5-дневный срок (за исключением выходных и праздничных дней) после получения всех необходимых документов, подтверждающих факт страхового случая и размер убытка.
Если страховая выплата не произведена в установленный срок, Страховщик уплачивает получателю страховой выплаты штраф в размере, определенном действующим законодательством РФ от суммы страховой выплаты за каждый день просрочки.
В случае утраты (уничтожения), повреждения багажа (личных вещей), если понесенные при этом Застрахованным убытки признаны страховым событием, выплата страхового возмещения производится непосредственно Застрахованному (Выгодоприобретателю) после представления им Страховщику документов, подтверждающих факт наступления страхового случая (документы таможенных органов, перевозчиков, полиции и других органов, свидетельствующих о причинах утраты (уничтожения), повреждения имущества и размере убытков). Выплата страхового возмещения производится в пределах страховой суммы, предусмотренной договором страхования.
|
|
|
По страховым случаям, связанным с убытками из-за невозможности совершить зарубежную поездку, выплата страхового возмещения производится Застрахованному (Выгодоприобретателю) на основании представленных документов (больничный лист, справка (свидетельство) о смерти близких родственников (в случае смерти Застрахованного - свидетельство о смерти представляет Выгодоприобретатель), повестки следственных органов, суда, военного комиссариата и др.).
Страховое возмещение выплачивается в пределах страховой суммы в размере прямых убытков за вычетом денежных средств, полученных Застрахованным (Выгодоприобретателем) за сданные проездные документы и др.
Расходы по получению юридической помощи, необходимость которой была обусловлена наступлением событий, предусмотренных договором страхования, возмещаются Застрахованному после предоставления им Страховщику необходимых документов (счета юридических или адвокатских фирм, иные документы).
К Страховщику, выплатившему страховое возмещение при страховании от убытков вследствие утраты (уничтожения), повреждения личных вещей (багажа), переходит в пределах выплаченной суммы право требования, которое Застрахованный (Выгодоприобретатель) имеет к лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате страхования.
Застрахованный (Выгодоприобретатель) обязан передать Страховщику все документы, доказательства и сообщить ему все сведения, необходимые для осуществления Страховщиком перешедшего к нему права требования.
Если Застрахованный (Выгодоприобретатель) получил возмещение за ущерб от третьих лиц. Страховщик выплачивает только разницу между суммой, подлежащей выплате по условиям страхования, и суммой, полученной от третьих лиц. Застрахованный (Выгодоприобретатель) обязан немедленно известить Страховщика о получении таких сумм.
Если обнаружится обстоятельство, лишающее Застрахованного права на получение выплаты по договору страхования, то он сам или Выгодоприобретатель обязаны возвратить в 10-дневный срок Страховщику полученную сумму страховой выплаты (или соответствующую ее часть).
|
|
|
Страховщик вправе отказать в страховой выплате в случаях, если:
· Застрахованный (Выгодоприобретатель) совершил умышленные действия, направленные на наступление страхового случая;
· Застрахованный (Выгодоприобретатель) совершил умышленное преступление, находящееся в прямой причинной связи со страховым случаем;
· Застрахованный сообщил Страховщику заведомо ложные сведения об объекте страхования;
· в других случаях, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации.
В случаях, предусмотренных законом. Страховщик может быть освобожден от выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности Страхователя (Застрахованного) (ч.2 п.1 ст. 963 ГК РФ).
Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается Страхователю в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа.
Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован Страхователем в суд, арбитражный или третейский суд.
В зависимости от степени конкретного риска в конкретных обстоятельствах размеры тарифных ставок могут быть увеличены или уменьшены в соответствии с повышающими (от 1,0 до 3,0) и понижающими (от 0,3 до 1,0) коэффициентами, устанавливаемыми Страховщиком.
При страховании по полному пакету рисков Страхователь имеет право на скидку в размере 10% - 20% от общего тарифа.
Заключение
Основные выводы по работе можно сделать следующие:
.Выезжающие за границу России оформляют договоры страхования медицинских расходов, обращаясь в страховые организации (страховые компании). Страховые организации проводят страхование на основе юридического документа, подтверждающего их право на проведение страховой деятельности - лицензии, выдаваемой федеральным органом власти по надзору за страховой деятельностью. Вместе с лицензией обязательно выдаётся приложение к ней, в котором перечислены все разрешённые данной организации виды страхования. Страховая организация имеет право заключать договоры страхования по тем видам страхования, которые указаны в приложении.
Факт заключения договора страхования удостоверяется обычно выдаваемым гражданину, выезжающему за рубеж, письменным подтверждением (страховым полисом).
.Договор страхования заключается между страховщиком (страховой организацией) и страхователем (юридическим или физическим лицом, имущественную защиту которого осуществляет страховщик). Страхователь вправе заключать договоры страхования в пользу третьих лиц (застрахованных), например, муж застраховал жену. В случае, если договор страхования заключён страхователем в свою пользу, то страхователь является одновременно и застрахованным лицом.
.Объектом страхования по договору являются имущественные интересы застрахованного, связанные с его расходами из-за расстройства здоровья или смерти в период пребывания его за границей.
Страховым случаем является совершившееся событие, в результате которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату. Страховыми случаями признаются следующие события:
· расстройство здоровья застрахованного,
· смерть застрахованного.
Указанные события признаются страховыми случаями, если они явились следствием внезапного заболевания или несчастного случая, происшедших во время пребывания застрахованного в указанной в договоре страхования стране в период его действия.
Несчастный случай - это внезапное, кратковременное событие, которое повлекло за собой травматическое повреждение или иное расстройство здоровья, либо смерть застрахованного.
Внезапным заболеванием считается болезнь, возникшая неожиданно и требующая неотложного медицинского вмешательства.
Расстройство здоровья застрахованного и смерть застрахованного не признаются страховым случаем, если они наступили в результате:
· совершения застрахованным умышленного правонарушения;
· алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
· самоубийства (покушения на самоубийство) застрахованного;
· участия застрахованного в военных действиях, забастовках, восстаниях;
· активной службы в любых вооружённых силах и формированиях;
· умышленного причинения себе телесных повреждений.
.При наступлении страхового случая ведущие страховые организации, как правило, покрывают следующие расходы:
· по стационарному лечению, размещению в больнице, по проведению операций, диагностических исследований, включая оплату назначенных врачом медикаментов, перевязочных средств;
· по транспортировке в ближайшую больницу или к находящемуся в непосредственной близости врачу;
· по амбулаторному лечению, включая расходы на врачебные услуги, диагностические исследования, назначенные врачом лекарства и перевязочные материалы;
· по медицинской эвакуации с необходимым медицинским сопровождением из-за границы до места постоянного жительства или до ближайшей к аэропорту больницы в России, если возникает необходимость в эвакуации, а состояние здоровья допускает такую эвакуацию;
· по репатриации (возвращению на родину) тела из-за границы до места захоронения в России, если смерть наступила в результате несчастного случая или внезапного заболевания.
Большинство страховых организаций не покрывает, т.е. не возмещает следующие расходы:
· на лечение хронических заболеваний, кроме состояний, прямо угрожающих жизни застрахованного;
· на лечение нервных, психических, онкологических заболеваний;
· на пластические операции и протезирование (включая зубное);
· связанные с оказанием зубоврачебной помощи за исключением болеутоляющего лечения;
· на консультации, профилактические мероприятия;
· связанные с оказанием услуг медицинским учреждением, не имеющим соответствующей лицензии;
· связанные со страховыми случаями, происшедшими до начала действия договора страхования и после даты истечения его срока, а также расходы, которые имели место после возвращения застрахованного в страну постоянного проживания.
Страхователю необходимо помнить, что полис не обеспечивает возмещения затрат на целенаправленное, заранее запланированное лечение за границей. В случае обострения хронического заболевания страховая организация оплачивает только «снятие острой боли».
Список использованной литературы
1. Гражданский кодекс Российской Федерации (части первая, вторая и третья) М.: Инфра-М, 2007 - 512 с.
2. Федеральный закон от 24 ноября 1996 г. №132-ФЗ «Об основах туристской деятельности в Российской Федерации» (с изм. и доп. от 10 января 2003 г., 22 августа 2004 г.)
. Федеральный закон от 15 августа 1996 г. №114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» (с изм. и доп. от 18 июля 1998 г., 24 июня 1999 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 29 июня 2004 г., 15 июня, 18 июля, 30 декабря 2006 г.)
. Постановление Правительства РФ от 31 августа 2000 г. №644 «О порядке оказания помощи иностранным государствам в ликвидации чрезвычайных ситуаций» (с изм. и доп. от 3 мая 2001 г.)
. Постановление Правительства РФ от 1 октября 1998 г. №1142 «О реализации отдельных норм Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» (с изм. и доп. от 23 сентября 1999 г., 3 октября 2002 г., 24 марта, 24 апреля 2003 г.)
. Балабанов И. Т., Балабанов А. И. Экономика туризма М.: Финансы и статистика, 2005 -176 с.
. Гражданское право /под ред. А.П. Сергеева и Ю.К.Толстого. В 3 тт., т.2 М.: Проспект, 2006 - 784 с.
. Квартальнов В. А. Стратегический менеджмент в туризме: современный опыт управления М.: Финансы и статистика, 2005 - 496 с.
. Сенин В. С. Международный туризм М.: Финансы и статистика, 2006 - 556 с.
10. Финансовое право /отв. ред. Н.И. Химичева М.: Юристъ, 2004 - 616 с.
|
|
|
