 |
Психолого-педагогические особенности работы по реабилитации инвалидов
|
|
|
|
Работа по реабилитации инвалидов опирается на принципы гуманистической педагогики и психологии, важнейшими из которых являются:
– понимание человека как высшей социальной ценности;
– принцип деятельностного подхода к развитию личности;
– превращение инвалида из объекта социально-педагогического воздействия педагога в субъект активной творческой деятельности;
– демократизм в отношениях реабилитолога и инвалида;
– индивидуализация в работе на основе получения и учета достоверной информации о состоянии здоровья человека, уровня его физической подготовленности, индивидуальных психологических особенностях и т.д.;
– организация личностного обучения в групповой форме;
– активное социальное обучение в целях педагогической коррекции и т.д.
Среди особенностей личности больного человека в формировании внутренней картины болезни особое внимание следует обратить на возраст больного. Например, у детей в аутопластической (внутренней) картине заболевания преобладают не информативная или волевая, а эмоциональная и болевая стороны. Страх, окружающие ребенка незнакомые люди, малопонятная манипуляция, боль – вот что является основным в переживании им болезни. В пожилом возрасте на первый план во внутренней картине болезни вновь выступает ее эмоциональная сторона – боязнь одиночества и страх смерти.
При инвалидности, развившейся в среднем, трудоспособном возрасте, болевая сторона внутренней картины болезни обычно затушевывается и на первый план выступает информативный аспект – понимание больным течения заболевания и последствий болезни, причем преобладают не столько опасения за нарушение здоровья, сколько тревога за возможные социальные последствия заболевания, такие как смена работы и специальности, уменьшение заработка, установление группы инвалидности, разлад в семье и т.д. Этот возрастной аспект формирования внутренней картины болезни должен знать и учитывать специалист по физической реабилитации.
|
|
|
На аутопластическую картину болезни существенное значение оказывают темперамент и характер. Темперамент, являясь важнейшим качеством личности, в значительной мере определяет эмоциональные отношения человека к трудовой деятельности, болезни и инвалидности. Обычно под темпераментом понимаются индивидуальные свойства личности, определяющие ее со стороны силы и динамики нервных процессов. Наша индивидуальность в значительной степени обусловлена особенностями нашего темперамента, поскольку это качество личности весьма устойчиво и присуще человеку от рождения. От темперамента зависит скорость возникновения психических процессов и их устойчивость; психический темп, ритм и интенсивность деятельности. Темперамент человека одинаково проявляется в трудовой деятельности, болезни и инвалидности. Известны 4 основных типа темперамента (сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик), хотя они и имеют промежуточные варианты, достаточно четко проявляются в ситуациях болезни и инвалидности. Поэтому целесообразно подробнее остановиться на том, как больные с различными типами темперамента реагируют на болезнь.
Лица с сангвиническим темпераментом (сильный, уравновешенный, подвижный тип) склонны недостаточно серьезно относиться к заболеванию, особенно на ранних этапах его течения, они часто недооценивают тяжесть состояния своего здоровья и в результате легко свыкаются с новой психологической ролью больного, инвалида, легко привыкают к новым ограниченным возможностям, новой работе, к людям, к создавшейся ситуации. Социально-трудовая реабилитация их относительно несложна и зависит в основном от типа течения и формы заболевания. Однако медицинские реабилитационные программы, особенно требующие настойчивости и упорства в достижении поставленной цели, выполняются ими не в полном объеме. Положительным качеством лиц с сангвиническим темпераментом является их подвижность, энергичность, умение хорошо адаптироваться в сложных жизненных ситуациях.
|
|
|
Больные с холерический темпераментом (сильный, неуравновешенный тип с преобладанием возбуждения) крайне тяжело переживают болезнь или инвалидность, поскольку они ведут к ломке привычного жизненного стереотипа, легко переходят от отчаяния к неоправданному оптимизму. Неуравновешенность их нервных процессов иногда служит причиной конфликтов с врачом, методистом, однако план намеченных реабилитационных мероприятий они выполняют достаточно упорно и настойчиво. Адаптировавшись к ситуации болезни и инвалидности, они не теряются при ухудшении состояния, а с большой энергией стремятся его преодолеть, оставаясь настойчивыми, целеустремленными в достижении поставленной цели. В проведении мероприятий по социально-трудовой реабилитации упорны, хотя нуждаются в своевременной эмоциональной поддержке.
Лица с флегматичным темпераментом (сильный, уравновешенный, инертный тип) обычно спокойно встречают известие о развившемся заболевании или установлении группы инвалидности, эмоционально как бы не прочувствовав создавшуюся ситуацию. Они молчаливы, своими трудностями, проблемами, переживаниями не делятся. В тяжелой жизненной ситуации стремятся максимально сохранить прежний жизненный стереотип, упорно и настойчиво лечатся, достигая благодаря этому максимальных результатов в выполнении реабилитационной программы. Однако их профессиональная реабилитация в ряде случаев может быть затруднена, так как они не склонны к переобучению, смене работы, изменению образа жизни и деятельности, крайне тяжело переживая утрату прежних возможностей и жизненной перспективы.
Наиболее трудны для лечения и восстановления трудоспособности больные с меланхолическим темпераментом (слабый, неуравновешенный, инертный тип). Оставаясь внешне относительно спокойными, они крайне тяжело переживают даже незначительное ухудшение состояния здоровья, невнимательность или нечуткость со стороны персонала. Очень обидчивы, сенситивны, легко ранимы, но в проявлении своих чувств сдержанны. При заболевании, установлении группы инвалидности теряются, впадают в панику, склонны переоценивать сложность создавшейся ситуации. Легко теряют веру в себя, свои силы и возможности, возможности терапии и реабилитации. Свои потенциальные возможности оценивают также крайне низко, поэтому у них могут возникать трудности в реализации реабилитационных программ, лечебных процедур, трудоустройства, в учении и переобучении. Часто не доводят начатое до конца, недостаточно упорны в достижении поставленной цели, с трудом находят рациональный выход из создавшейся ситуации, склонны к уходу в болезнь, формированию ипохондрических сверхценных установок, суицидным попыткам. При работе с инвалидом-меланхоликом основной терапевтической задачей является установка на формирование у пациента реальной жизненной перспективы, повышение веры в свои возможности, благоприятный исход заболевания, повышенную чуткость и внимание к инвалиду.
|
|
|
Однако качество темперамента при анализе психологических свойств личности не следует и переоценивать, так как в болезни и инвалидности личность выступает как единая система, включающая не только тип нервной деятельности, но и характер, интеллект, установки, ценности и идеалы. Существенную роль в формировании внутренней картины болезни играет также направленность личности, ее мотивация, шкала социально-психологических ценностей. При высоком чувстве ответственности за порученное дело, семью, детей больной склонен преодолевать свои патологические ощущения, иногда уклоняться от лечения, слишком рано приступать к работе. Пониженное чувство ответственности ведет к тому, что человек, напротив, склонен использовать развившееся заболевание и возникшую в связи с этим новую жизненную ситуацию, в частности установление группы инвалидности, для личной выгоды.
|
|
|
Помимо характера болезни, особенности личности и возраста, на формирование внутренней картины болезни и отношение к инвалидности влияет та социальная психологическая ситуация, в которой развивалось заболевание. Переход на новую работу, возможность понижения по службе, угроза увольнения, сокращения, получение травмы на производстве или установление факта профессионального заболевания – все эти обстоятельства активно участвуют в разработке личностью аутопластической картины болезни.
Таким образом, подводя итоги, необходимо еще раз указать, что внутренняя картина болезни, «модель», созданная самим больным и зависящая от многих факторов, может обусловливать прогноз, активно участвовать в формировании компенсаторных механизмов и в конечном счете – влиять на процесс инвалидизации, а также выбор путей и возможности реабилитации.
10.3. Реабилитация инвалидов с повреждениями и дефектами опорно-двигательного аппарата
Инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата – не однородная категория. Их медико-психологические и физические особенности существенно зависят от тяжести дефекта и времени его появления – в детстве или во взрослой жизни.
Инвалиды I группы с детства – психологически наименее благоприятный контингент. Самооценка их низка, отношение к людям противоречиво. С одной стороны, им присуща эмоциональная незрелость, с другой – их тяготит положение опекаемых.
Инвалиды II группы с детства отличаются сравнительной психической стабильностью. У них выше, чем у других инвалидов, самооценка; они ощущают себя наиболее личностно сильными, отличаются наименее выраженной депрессивностью. У этой категории инвалидов межличностные отношения относительно стабильны и благополучны, они не выглядят отгороженными, изолированными от других людей. Эти инвалиды лучше улавливают нюансы взаимоотношений с окружающими, наиболее пластичны в общении. Правда, за этим внешним благополучием стоит, как показали исследования, индифферентность, безразличие к окружающим, недостаточная эмоциональная включенность во взаимоотношения с товарищами по несчастью. Характерной для них является установка на своеобразное сотрудничество с инвалидами других нозологии, деление на «своих» и «чужих», причем «чужие» заведомо оцениваются ниже, чем инвалиды со «своим» заболеванием. Такая установка, конечно, затрудняет общение.
Инвалиды III группы с детства вследствие нарушений опорно-двигательного аппарата, казалось бы, в силу незначительности выраженности дефекта должны наилучшим образом приспособиться к жизни в обществе. Однако дело обстоит прямо противоположным образом: у этих инвалидов выявляется значительная психологическая дезадаптация, их самооценка противоречива. Внешне, на осознанном уровне она завышена, однако это лишь компенсация глубоко лежащего, неосознанного чувства неполноценности, ущербности, отличия от других. Их общее отношение к окружающим более негативно, чем у инвалидов I и II групп с детства. При этом их межличностное восприятие наименее дифференцировано, они менее пластичны в межличностных контактах. Такое психологическое неблагополучие инвалидов III группы с детства объясняется их неопределенным, «промежуточным» положением между больными и здоровыми людьми.
|
|
|
Особую категорию представляют собой инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата, приобретенными во взрослом возрасте. Эти люди пережили кризис, деформацию привычных отношений с окружающим миром. У них, как и у инвалидов III группы с детства, общее отношение к окружающим негативнее, чем у других категорий инвалидов. Особенно сложны и противоречивы их отношения к близким людям: последние подсознательно оцениваются ниже, чем на осознанном уровне. В отношении этих инвалидов к себе настораживает пассивность, неверие в возможность что-либо изменить (Н.Б. Шабалина и др.).
Особенности физической реабилитации при дефектах ОДА будут разобраны на примерах ампутации конечностей и при полиомиелите.
Ампутация
Это операция удаления периферического отдела конечности. Термин ампутация чаще применяется относительно операции по удалению части конечности при пересечении ее между суставами. Отсечение конечности или ее части через сустав называют вычленением (экзартикуляцией). Ампутацию производят при полном или частичном отрыве конечности; тяжелых повреждениях, связанных с разрывом главных сосудов, нервов, раздроблением большого количества костей и обширным размозжением мышц; при гангрене конечности, вызванной облитерирующим эндартериитом, тромбоэмболией, отморожением и другими заболеваниями, а также при злокачественных новообразованиях (саркома, рак). Уровень, на котором производят ампутацию, зависит от характера, локализации и тяжести повреждения и его принято определять в пределах трети сегмента: нижней, средней или верхней трети бедра, голени, плеча, предплечья. Оставшаяся часть усеченной конечности называется культей. Чаще всего ампутацию конечности производят в военное время по жизненным показателям. В мирное время вопрос об ампутации долго обсуждается, так как операция морально тяжело переносится больными, делает их инвалидами.
Большое значение в социальной адаптации этой группы больных имеет физическая реабилитация, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза. После операции, которая производится под общим обезболиванием, возможны типичные послеоперационные осложнения: застойные явления в легких; нарушенная деятельность сердечно-сосудистой системы; тромбозы и тромбоэмболии. При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела, центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, вызывая напряжение нервно-мышечного аппарата, необходимое для сохранения равновесия. Следствием этого является наклон таза в сторону, где нет опоры, что в свою очередь влечет искривление позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделе позвоночника. Наблюдается атрофия мышц культи, вызванная тем, что мышцы теряют точки дистального прикрепления, а также перерезкой сосудов и нервов.
После операции вследствие болевого синдрома ограничивается подвижность сохранившихся суставов конечности, в дальнейшем мешая протезированию. При культях голени формируется сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава, при культях бедра – сгибательная и отводящая контрактура тазобедренного сустава. При хождении на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса; а так как больной в основном опирается на оставшуюся ногу, то наблюдается развитие плоскостопия оставшейся конечности. При ампутации предплечий возникают контрактура в локтевом и плечевом суставах, атрофия мышц предплечья. Искривление позвоночника наблюдается в верхнем грудном отделе, что связано со смещением надплечья вверх на стороне ампутации. После ампутации конечностей в использовании средств ЛФК различают три основных периода: ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов); период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза); период овладения протезом.
Ранний послеоперационный период. Задачами ЛФК в этот период являются: 1) профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии); 2) улучшение кровообращения в культе; 3) предупреждение атрофии мышц культи; 4) стимуляция процессов регенерации. Противопоказания при назначении лечебной физкультуры – острые воспалительные заболевания культи; общее тяжелое состояние больного; высокая температура тела; опасность кровотечения.
Лечебную гимнастику необходимо начинать в первые сутки после операции. В занятия включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей, со 2-3-го дня выполняют изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем – приподнимание таза, повороты. С 5-6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи.
После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить, при ампутации нижней – в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3-4-го дня больной может принимать вертикальное положение с целью тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Больных обучают ходьбе на костылях.
Период подготовки к протезированию. После снятия швов начинают подготовку больного к протезированию, основное внимание уделяя формированию культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной и выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра – разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. Лечебная гимнастика включает активные движения, совершаемые вначале при поддержке культи, а затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на спорность вначале заключается в надавливании ее концом на мягкую подушку, а затем – на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят до 15 и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения по точному воспроизведению заданной амплитуды движений без контроля зрения.
При ампутации верхних конечностей, особенно обеих, большое внимание уделяется выработке навыков по самообслуживанию с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, нож, вилка и т.д. Ампутация конечностей приводит к развитию дефектов осанки, поэтому в комплекс лечебной гимнастики следует включить корригирующие упражнения. После ампутации верхней конечности в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх и вперед, а также развитием «крыловидных лопаток», на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используют движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток.
При ампутации нижних конечностей, как указывалось выше, образуется искривление позвоночника во фронтальной плоскости, что также следует учитывать при проведении занятий лечебной гимнастикой, включая в нее корригирующие упражнения. Перегрузка оставшейся ноги ведет к развитию плоскостопия, в связи, с чем необходимо использовать упражнения, направленные на укрепление мышечного и связочного аппарата стоп. Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка падает на руки, а энерготраты организма при этом в 4 раза больше, чем при обычной ходьбе. Через 3-4 недели после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.
|
|
|
