 |
Примерный комплекс специальных упражнений после ампутации голени (3-4-я неделя)
|
|
|
|
Исходное положение - лежа на спине
1. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10-12 раз).
2. Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3-5 раз).
3. Переход в положение сидя с последующим наклоном вперед до соприкосновения рук с пальцами ноги (3-4 раза).
4. Имитация ногами езды на велосипеде.
Исходное положение – сидя на полу
5. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на руки (3-6 раз).
6. Поднять культю и разгибать голень с помощью рук (6-8 раз).
7. Отведение культи в тазобедренном суставе (5-8 раз).
8. Приподнимание туловища с опорой на руку (4-6 раз).
9. Поднимание ног.
Исходное положение – лежа на животе
10. Сгибание ног в коленных суставах (6-8 раз).
11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4-8 раз).
12. Руки в стороны (вперед) – разгибание туловища (4-6 раз). Исходное положение – стоя (держась за стул или спинку кровати).
13. Приседание (4-6 раз).
14. Подъем на носок и перекат на пятку (6-8 раз).
15. Отведение культи назад (6-8 раз).
16. Фиксация равновесия стоя на ноге с различным положением рук.
Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного. При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором – осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.
|
|
|
При снабжении протезами верхней конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. В последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в моменты напряжения мышц.
После ампутации пальцев, руки или предплечья в нижней или средней трети применяются реконструктивные операции. При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации пястных костей, в результате чего возможна частичная компенсация функции пальцев. При ампутации кисти и предплечья расщепляют предплечье по Крукенбергу с образованием двух «пальцев»: лучевого и локтевого. В результате этих операций создают активный хватательный орган, который в отличие от протеза обладает осязательной чувствительностью, благодаря чему значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного.
|
|
|
ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном периоде и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций. Пооперационная подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. После операции целью лечебной гимнастики является выработка захвата за счет сведения и разведения новообразованых пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму, причем сначала специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.
Массаж при ампутации конечности. Для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж. При общем хорошем состоянии и благоприятном течении заживления раны массаж назначают на 7-10-й день после операции.
Методика массажа. В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, используются приемы плоскостного и охватывающего поглаживания, растирания концами пальцев, штрихования, пиления. Суставы массируют приемами поглаживания и растирания. После заживления раны и удаления операционных швов массируется культя для подготовки ее опорной функции к протезированию. Дифференцирование применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ампутации в области бедра – приводящие мышцы и разгибатели бедра; при ампутации в области голени – икроножную мышцу; при ампутации в области плеча – дельтовидную мышцу и др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразного разминания. Для развития опороспособности культи в области дистального конуса используется вибрация - поколачивание, рубление, стегание.
|
|
|
При стойких миогенных контрактурах применяются сильные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или механические вибрации. Продолжительность процедуры – 10-20 мин, ежедневно или через день (курс – 20-25 процедур). При окрепшем послеоперационном рубце показан подводный душ – массаж и механомассаж. При постоянном пользовании протезом больным в период санаторного лечения назначается массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтическими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-рефлекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, растирания, разминания, вибрации.
Физиотерапия при ампутации конечностей. Фантомные боли – послеоперационное осложнение, проявляющееся ощущением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5-8 биодоз (всего 8-10 облучений); диадинамические токи в области культи (10-12 процедур); дарсонвализация; электрофорез новокаина и йода, аппликации парафина, озокерита, грязи на область культи; общие ванны: жемчужные, радоновые, хвойные, сероводородные.
После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10-12 мин ежедневно, СМВ, ультразвук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппликации на область инфильтрата, УФО. Через 2-3 дня после стихания островоспалительных явлений переходят на тепловые процедуры.
Полиомиелит
Заболевание вызывается вирусом, который поражает серое вещество спинного мозга, и получило название от локализации воспалительного процесса в передних рогах спинного мозга. Однако при полиомиелите страдают также ядра ствола, кора больших полушарий, подкорковые образования, мозжечок, мягкие мозговые оболочки (Л.О. Бадалян, 1984). Клинически полиомиелит проявляется вялыми параличами. Характерна чрезвычайная мозаичность и асимметрия поражения. При двухстороннем параличе или парезе изменения обычно более выражены с одной стороны. Различают продромальныи, препаралитический, паралитический и восстановительный периоды. Благодаря тотальной иммунизации детей вспышки заболевания сейчас отсутствуют, а единичные случаи протекают стерто, атипично.
|
|
|
При полиомиелите у ребенка имеются двигательные расстройства, наиболее выраженные в проксимальных отделах конечностей. Активные движения совершаются с трудом, амплитуда их обычно ограничена из-за мышечной слабости. Всякое упражнение, связанное с преодолением тяжести паретичной конечностью, затруднено. Отмечаются дряблость, гипотрофия и гипотония мышц, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, наблюдается резкое нарушение опорной функции ног. Больные не могут стоять, ходить или делают это с трудом. Нередко в суставах образуются контрактуры, чаще всего сгибательно-приводящие – в тазобедренных суставах, сгибательные – в коленных и голеностопных суставах, приводящие – в плечевом суставе (А.Ф. Каптелин, 1986).
Дисбаланс в работе мышц вызывает образование контрактур, а последние в связи с длительным перерастяжением мышц ухудшают их функциональное состояние. Разорвать этот круг и улучшить функцию пораженного сустава может только ЛФК в сочетании с массажем, физиотерапевтическими процедурами и ортопедическими мероприятиями.
Длительный постельный режим, трудность передвижения, при котором затрачиваются большие усилия, создают отрицательные условия для деятельности сердечно-сосудистой системы (В.Н. Мошков, 1982). В остром периоде больной нуждается в абсолютном покое. В период появления парезов и параличей (паралитический) необходимо придавать конечностям правильное положение. Разрешаются только статические дыхательные упражнения. Массаж и ЛФК противопоказаны, так как могут вызвать болевой синдром и способствовать образованию контрактур.
Массаж (поглаживание) и пассивные движения показаны после явления двигательных нарушений и с улучшением общего состояния ребенка. Постепенно увеличиваются длительность и интенсивность лечебной гимнастики и массажа. Пассивные движения применяют для сближения точек прикрепления паретичных мышц. Они предупреждают образование контрактур, способствуют сохранению нормальной длины мышц, предохраняют суставы от образования вывихов и подвывихов, помогают восстановлению активных движений. В этом периоде показана также посылка импульсов к паретичной мышце, избирательный массаж (кроме вибрации), точечный массаж с последующей «ортопедической» укладкой. Через 1-2 месяца после заболевания можно делать стимуляцию и реедукацию. Стимуляция заключается в проведении пассивных упражнений, осуществляемых в направлении функции паретичных мышц, в сочетании с вибрацией, выполняемой методистом ЛФК. Реедукация – это легкое поглаживание паретичной мышцы перед выполнением пассивного упражнения, с предварительным пассивным показом этого движения.
|
|
|
В начальном восстановительном периоде применяются активные упражнения, выполняемые в облегченных условиях. Для уменьшения отрицательного влияния тяжести паретичной конечности методист может поддерживать конечность больного рукой с помощью лямки или гамака (А.Ф. Каптелин)
Постепенно объем, амплитуда, сила активных движений у больного увеличиваются, ему разрешают упражнения с сопротивлением и со снарядами. В комплекс ЛГ включают корригирующие и дыхательные упражнения. Полезны упражнения «на четвереньках», с гимнастической палкой, мячом, медболом, булавой. Особое внимание должно уделяться обучению жизненно необходимым (бытовым) навыкам. При поражении верхних конечностей больного обучают пользоваться различными предметами (выключатель, кран, застежки, пуговицы, карандаш, ложка, вилка и т.п.). Полезно назначать маховые движения верхней конечностью в разных направлениях, облегчающие функцию (стоя, с наклоном туловища вперед, держа в руках гимнастическую палку). Работа с пластилином, конструктором улучшает функциональную способность кисти (захват пальцами), полезны занятия с эспандером.
При выполнении упражнений для кисти и пальцев желательно, чтобы предплечье имело устойчивую опору (сидя за столом, с опорой предплечья на поверхность стола).
При поражений нижних конечностей очень важно обучить ребенка ходьбе. В период постельного режима необходимы упражнения, способствующие развитию опорной функции, имитирующие ходьбу. Обучая больного ходьбе, используют подвижную дорожку, следовые дорожки, костыли, трости, помощь методиста. Физические упражнения лежа укрепляют мышцы нижних конечностей и таза и в дальнейшем способствуют обучению ходьбе. В положении лежа на спине, назначают «полумост» с частичной опорой на ноги; движения, имитирующие езду на велосипеде, упор ног в подставки и др. Затем выполняют упражнения лежа на боку, лежа на животе.
Позднее важную роль в развитии опорной функции нижних конечностей играют упражнения из положения на четвереньках. Вначале они выполняются на месте, а при приобретении устойчивого положения – с продвижением вперед. Следующим этапом развития опорной функции являются упражнения стоя на коленях (ребенок придерживается руками за окружающие предметы, горизонтальную лестницу). Назначаются также упражнения в ходьбе на коленях. Переход в положение стоя осуществляется из положения сидя (на стуле или кровати). Переход в положение стоя должен осуществляться с помощью упора рук о спинку кровати, стула или рейку гимнастической стенки. Затем приступают к обучению ребенка ходьбе на месте, а в дальнейшем – продвигаясь вперед (используя следовую дорожку). В это время больной может передвигаться с помощью методиста, двух (или одного) костылей, тростей, козелков, каталки и других приспособлений. Для облегчения ходьбы можно также использовать и горизонтальную лестницу, гимнастическую стенку. Передвигаясь, ребенок перебирает руками перекладины. Поскольку больной вялым параличом быстро устает, необходимо на пути его передвижения поместить стулья для отдыха и в первые дни страховать от падения. Освоив указанные выше упражнения, ребенок переходит к ходьбе по лестнице, наклонной поверхности, через препятствия с закрытыми глазами. Все специальные упражнения должны чередоваться с общеукрепляющими и дыхательными.
Вследствие слабости мышечной системы, укорочения одной из конечностей у больных полиомиелитом нередко наблюдаются те или иные деформации позвоночника и очень часто плоскостопие, поэтому комплекс ЛГ должен быть насыщен корригирующими упражнениями. Длительность процедуры ЛГ 15-30 мин, желательно проводить ее 2-3 раза в день. Движения с лечебной целью необходимо проводить на протяжении всего дня – в форме лечебной гимнастики, подвижных игр и др.
Полезны упражнения в воде. Для большего облегчения выполнения движений больного поддерживают в воде методист, нянька, специальные приспособления (пенопластовые поплавки и др.). Изменением исходного положения, направления движений в воде, темпа движения можно дозировать нагрузку на мышцы. А.Ф. Каптелин (1986) рекомендует проводить обучение ходьбе в воде, что, по его мнению, способствует более быстрому восстановлению правильной биомеханики акта ходьбы. Дозировкой опорной нагрузки на нижние конечности является уровень воды в бассейне, быстрота передвижения: чем выше уровень воды, тем легче ходить. Применение механоаппаратов в воде способствует более быстрому восстановлению нарушенной функции опорно-двигательного аппарата. Гидрокинезотерапию полезно сочетать с подводным массажем. При отсутствии бассейна ее можно проводить в ванне при условии, чтобы конечность при выполнении движения помещалась под водой. Для этого подбираются специальные исходные положения.
В воде могут быть использованы и пассивные и активные упражнения. Пассивные упражнения должны выполняться медленно с возможно большей амплитудой, с небольшой задержкой в крайнем положений. Обязательна при этом фиксация вышележащего сегмента конечности. Полезно при развитии контрактуры проводить в воде дозированное растягивание мышечно-связочно-капсулярного аппарата сустава. Выполнение активных движений в воде облегчено, поэтому нередко больной выполняет в воде активные движения, которые не может выполнить в обычных условиях.
Через 6-8 месяцев от начала заболевания рекомендуется сочетать ЛГ с бальнеогрязелечением и электропроцедурами.
При наличии фиксированных контрактур, разболтанности суставов из-за тотального паралича мышц в ряде случаев проводятся оперативные вмешательства. При контрактуре и разболтанности суставов ЛГ должна быть направлена на увеличение подвижности в смежных суставах, укрепление сохранившихся мышц, а также развития заместительных функций в процессе обучения ходьбе (А.Ф. Каптелин).
Из подвижных игр рекомендуют в зависимости от локализации паретичных мышц дартс, бадминтон, сидячий волейбол, малоподвижные эстафеты, шашки, шахматы, настольный теннис. Физическая реабилитация инвалидов с последствиями полиомиелита, вынужденных передвигаться на колясках, проводится по той же методике, что и у спинальных больных с вялыми параличами ног. При укорочении нижних конечностей используют ношение ортопедической обуви.
|
|
|
