Дифференциальнаядиагностика.

Наружные грыжи живота необходимо отличать от выпадения органов, эвентрации и диастаза прямых мышц живота.

Выпадение - выхождение внутренностей, не по­крытых брюшиной, наружу через естественные отверстия. Наи­более распространенным его видом является выпадение прямой кишки. Клиническая картина, диагностика и лечение при выпаде­нии прямой кишки изложены в соответствующем разделе книги.

Эвентрацияпредставляет собой выхождение органов наружу через рану брюшной стенки. По происхождению эвентрация мо­жет быть врожденной и приобретенной. Последняя подразделя­ется на травматическую и послеоперационную (асептическую или в гнойную рану). При асептическихэвентрациях проводится только хирургиче­ское лечение. Рана ушивается через все слои.

Диастаз прямых мышц живота - расхождение белой линии живота в одном из ее отделов или на всем протяжении. В большинстве наблюде­ний заболевание сочетается с грыжей белой линии и пупочной грыжей. Появление диастаза связано с атрофическими измене­ниями мышц и апоневроза брюшного пресса. Признаком диаста­за прямых мышц является пальпаторно определяемое увеличение расстояния между внутренними краями влагалищ прямых мышц живота. Наибольших размеров оно достигает на середине рас­стояния между мечевидным отросткам и пупком. При диастазе проводится хирургическое вмешательство - устранение дефекта пластикой.

Неотложная помощь:

1) на основании классических симптомов ущемления грыжи или при подозрении на него показана срочная госпитализация больного в хирургическое отделение;

2) насильственное вправление грыжевого выпячивания и на­значение обезболивающих средств противопоказано;

3) на область грыжевого выпячивания следует наложить пу­зырь со льдом;

4) транспортировать больного следует в горизонтальном поло­жении на носилках, щите.

Лечение.

Оперативное является единственно радикальным методом излечения пациентов грыжами. При неосложненной форме данной патологии применяется чрескожное и лапароскопическое грыжесечение.

Сущность чрескожного грыжесечения заключается в последо­вательном рассечении тканей над грыжевым выпячиванием, рас­сечении грыжевых ворот, выделении, вскрытии грыжевого меш­ка, вправлении его содержимого в брюшную полость, прошива­нии и перевязке мешка в области шейки, иссечении избытка обо­лочек грыжевого мешка, пластике грыжевых ворот. Разработано пять основных методов герниопластик:

1) фасциально-апоневротическая;

2) мышечно-апоневротическая;

3) мышечная;

4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетиче­ских материалов (аллопластика - трансплантаты твердой мозго­вой оболочки, эксплантация). Трансплантаты располагаются внутри, впереди или позади сшиваемых мышечно-апоневротических структур брюшной стенки;

5) комбинированная (с примене­нием аутотканей и чужеродных тканей).

Лапароскопическоегрыжесечение показано пациентом с дву­сторонними паховыми грыжами, рецидивными грыжами, при желании больного осуществить эндоскопическую операцию.

Противопоказаниями к эндоскопической пластике грыж являют­ся непереносимость пациентом напряженногопневмоперитонеума, наличие невправимой пахово-мошоночной грыжи значи­тельных размеров, перенесенные ранее операции на нижнем эта­же брюшной полости.

При ущемлении грыжи экстренная операция является основным лечебным мероприятием, противопоказаний к ней нет.Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло более 10-12 часов и налицо выраженные явления кишечной непроходимости и интоксикации, допустимо провести 1 -2 часовую предоперационную подготовку. Она заключается в парентеральном введении солевых растворов, 40% р-ра глюкозы, белковых кровезаменителей, витаминов и др. Есть особенности в методике операции: после разреза кожи сначала вскрывают грыжевой мешок и только затем рассекают ущемляющее кольцо, что позволяет осмотреть ущемленные органы, установить их жизнеспособность и решить вопрос о необходимости резекции кишки. Более сложный характер операции наблюдается при флегмоне грыжевого мешка.

Консервативное лечение при грыжах проводится, если невоз­можно выполнить операцию из-за тяжести состояния больных (дыхательная недостаточность, онко заболевания, декомпенсиро­ванные формы болезни сердца, почек, печени и т. д., при бере­менности). Оно предполагает постоянное ношение различных бандажей, которые препятствуют выходу органов брюшной полости в грыжу и тем самым предупреждают прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Однако длительное использование бандажей нередко приводит к появлению опрелости, мацерации, ссадин. Постояннаятравматизация грыжевого мешка способствует утолщению его стенок, образованию спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком. Грыжа становится невправимой. Ткани брюшной стенки над ней атрофируются.

Осложнения грыж.

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз и воспа­ление грыжи.

Ущемление — сдавление содержимого грыжи чаще в области грыжевых ворот, реже — в области шейки грыжевого мешка и редко — в других областях грыжевого мешка.

Основные клинические симптомы ущемления:

v появляется остро возникающая боль режущего характера в области выпячивания с иррадиацией в подложечную область и поясницу;

v грыжевое выпячивание, ранее вправлявшееся, перестает вправляться, становится напряженным, резко болезненным, плотной консистенции;

v отрицательный симптом «кашлевого толчка»;

v при ущемленных паховых, бедренных грыжах характерным является симптом Барышникова (при поднятии вытянутой ноги на стороне ущемления, резко усиливается боль в области грыжевых ворот);

v постепенно развивается картина кишечной непроходимости: схваткообразные боли в животе, вздутие кишечника, рвота, задержка стула и газов;

v при ущемлении мочевого пузыря появляются частые позывы на мочеиспускание с отделением небольшого количества мочи;

v При отсутствии медицинской помощи при длительном течении далее развивается картина разлитого перитонита: симптомы интоксикации, сухой обложенный язык, повышение температуры тела, живот становится напряженным, резко болезненным, положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Первая медицинская помощь ущемлённой грыже:

При ущемленной грыже аналогична, как при «остром животе»: нельзя вводить наркотические обезболивающие средства, вправлять содержимое (опасность разрыва нежизнеспособной кишки!). Исключение составляют только дети и больные с высоким операционным риском (инфаркт миокарда, старики), и то, только в первые часы после ущемления. Показана экстренная госпитализация, положив пузырь со льдом на область грыжевого выпячивания.

Ретроградное ущемление (схема)

По механизму возникновения различают эластическое, ка­ловое и смешанное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления. При этом наступает уве­личение грыжевых ворот, в результате чего из них выходит боль­ше, чем обычно, грыжевого содержимого. Возвращение грыже­вых ворот в исходное положение приводит к ущемлению содер­жимого грыжи. Эластическому ущемлению способствуют спазм тканей,окружающих грыжевые ворота, малые размеры грыже­вых ворот, слабая податливость их краев.

При эластическом ущемлении сдавление содержимого грыжи осуществляется сна­ружи.

Каловое ущемление происходит при наличии в составе грыже­вого содержимого петли кишечника и ее наполнении калом и га­зами в результате усиленной или ослабленной перистальтики. Вследствие скопления большого количества содержимого в при­водящей петле кишки происходит сдавление и ущемление отво­дящей петли. Каловому ущемлению способствуют острые края грыжевых ворот, резкий перегиб кишки в этих областях.

Наличие эластического и калового ущемления называется сме­шанным ущемлением.

Копростаз— застой каловых масс в толстой кишке, обуслов­ленный понижением ее тонуса. Как осложнение может наблю­даться при грыжах, содержимым которых является толстая киш­ка. Его появлению способствуют невправимость грыжи, гиподи­намия, обильная еда.

Копростаз развивается медленно, постепенно. Грыжа мало­болезненна или безболезненна, тестоватой консистенции, незна­чительно напряжена, частично и временно невправима. Опреде­ляется симптом кашлевого толчка. Непроходимость кишечника неполная (частичная). Общее состояние может быть нарушено или наблюдаются незначительные расстройства.

Воспаление грыжи — воспаление грыжевого содержимого, грыжевого мешка и наружных грыжевых оболочек. Развивается изнутри вследствие воспалительного процесса в гры­жевом содержимом при ущемлении грыжи, повреждении грыжевого содержимого (например, воспаление червеобразного отрост­ка). Реже причиной воспаления является воспалительный процесс наружных оболочек грыжи (например, воспалительные процес­сы кожи). Воспаление грыжевого мешка может быть следствием перитонита. Распространение воспалительного процесса приводит к раз­витию свищей, перитонита, сепсиса.

Клиническая картина воспалительной грыжи сопровождает­ся выраженными местными симптомами воспаления в области грыжи, общими симптомами воспаления и интоксикации.

Лечение консервативное при наличии инфекции кожных покро­вов. Затем проводят плановую операцию. В остальных случаях по­казана экстренная операция с удалением источника инфекции;

Профилактикагрыж

Заключается в устранении всех причин, способствующих систематическому повышению внутрибрюшного давления, начиная с грудного возраста, правильном физиче­ском воспитании, особенно в детском возрасте, адекватной физической нагрузке у взрослых. Надо избегать ожирения и катастрофического похудания.

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: