Отравление препаратами железа

Тяжесть отравления железом и прогноз отравления напрямую связаны с количеством элементарного железа, принятого ребёнком. Безопасной зоной элементарного железа считают менее 20 мг/кг. Отравление средней или тяжёлой степени происходит при приёме более 60 мг/кг элементарного железа. Доза более 200 мг/кг – потенциально летальная.

Для патогенеза отравления железом имеют значение 3 основных повреждающих воздействия:

· Прямое коррозийное действие солей железа на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, которое прогрессирует до развития геморрагического гастроэнтерита, острого локального некроза кишечника, перитонита. Развившийся при заживлении эрозий ЖКТ фиброз может вызвать стеноз и непроходимость кишечной трубки.

· Шок и угнетение сердечно – сосудистой системы, обусловленные венозным застоем и генерализованной порозностью капилляров и потерями в ”третье пространство”, кровотечением в просвет кишечника.

· Коагулопатия, связанная с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС), угнетением синтеза печёночных факторов свёртывания и повреждением системы внутренней и внешней активации каскада коагуляции, индуцированным железом.

Клиническое течение отравления препаратами железа проходит 4 стадии:

1. Начальная фаза – результат в первую очередь прямого воздействия принятого железа на желудок и тонкую кишку. Для этой фазы типичны тошнота, рвота, боль в животе и диарея. При их отсутствии тяжёлое отравление не разовьётся. При отравлении тяжёлой степени симптоматика прогрессирует, возможно развитие тяжёлого гастроэнтерита с кровавой рвотой и меленой. В случае отравления крайне тяжёлой степени уже на этой стадии возможно развитие шока и энцефалопатии. На первую стадию приходится примерно 25 % летальных исходов.

2. Вторая фаза, временного улучшения состояния, наступает в промежутке от 6 до 12 часов после отравления. Обманчивое благополучие может сохраняться от нескольких часов (6-7) до нескольких дней. В это время при адекватной терапии наступает стабилизация состояния ребёнка. Часть больных поправляется уже на этой стадии. У остальных это благополучие длится недолго.

3. В третьей фазе происходит возврат симптомов поражения ЖКТ, развиваются метаболический ацидоз, угнетение ЦНС до сопора и комы, шок. Присоединяется печёночная недостаточность с желтухой, повышением уровня билирубина и трансаминаз плазмы, гипогликемией, коагулопатией. Подтверждением коагулопатии являются удлинение протромбированного, тромбированного и парциального тромбопластинового времени. Возможно развитие почечной недостаточности. Некоторые больные переходят в эту фазу полиорганной недостаточности, минуя вторую – фазу мнимого благополучия.

4. Четвёртая фаза наступает иногда у пациентов, выживших после тяжёлого отравления, в течение последующих 4-6 недель. Для неё характерно развитие стенозов и непроходимости желудочно-кишечного тракта в результате заживления и рубцевания повреждений его слизистой оболочки.

Доказано, что концентрация железа в сыворотке крови в промежутке между вторым и шестым часами после приёма препарата хорошо коррелирует со степенью тяжести отравления. При содержании железа менее 300 мкг % симптоматика интоксикации всегда слабо выражена. Для отравления средней степени тяжести характерен диапазон от 300 до 500 мкг% железа. Уровень железа в крови выше 1000 мкг% потенциально смертелен.

Рвота – прогностически наиболее ранний и имеющий наиболее важное значение симптом. Развитие тяжёлого отравления маловероятно, если первые 6 часов протекали бессимптомно.

Лечение состоит из 4 основных компонентов: своевременного и целенаправленного промывания желудка, ранней и настойчивой терапии антидотом, активной экстрокорпоральной детоксикацией на фоне развёрнутой клинической картины отравления, симптоматической синдромной терапии.

Промывание желудка при этом отравлении нужно проводить через орогастральный зонд большого диаметра. Клинически полезным мероприятием может оказаться ощелачивание желудочного содержимого для осаждения железа в относительно нерастворимый гидрокарбонат или гидрооксид железа.

Специфическим антидотом, используемым для лечения отравления железом, является деферроксамин (десферал) – высокоспецифичный железосвязывающий лиганд, безопасный и эффективный хелатор. Деферроксамин вводят внутривенно постоянной микроинфузией из расчёта 15 мг/(кг·ч). Введение продолжают до тех пор, пока не исчезнет винно-розовая окраска мочи, а уровень железа сыворотки не упадёт ниже 100 мкг%. При слишком быстром введении препарата отмечают тахикардию и артериальную гипотензию.

Показания к началу парентерального введения деферроксамина:

· приём приблизительной дозы более 100 мкг/кг элементарного железа;

· тяжёлый гастроэнтерит;

· уровень железа в плазме свыше 500 мкг%;

· уровень железа от 300 до 500 мкг% в первые 4-6 часов после приёма таблеток в сочетании с метаболическим ацидозом, гипергликемией или лейкоцитозом.

По прошествии 6 часов лечение необходимо начать с учётом клинической картины, даже если уровень железа в сыворотке и будет низким.

Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от фазы отравления. В первой фазе наиболее эффективна максимально ранняя гемосорбция (возможно, 2 операции в течение первых суток). В третьей фазе – обменный плазмоферез, неоднократно с учётом клинических проявлений почечной, печёночной недостаточности и коагулопатии.