 |
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций
|
|
|
|
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций
| Уровень убедительности | Основание рекомендации |
| A | все проанализированные публикации удовлетворяют 1 уровню доказательности |
| B | проанализированные публикации удовлетворяют 2 или 3 уровням доказательности или являются экстраполяцией исследований 1 уровня (использованием результатов исследований, полученных в одних клинических ситуациях, в отношении других ситуаций, отличных от оригинальных) |
| C | проанализированные публикации соответствуют 4 уровню доказательности или являются результатом экстраполяции исследований 2-3 уровня |
| D | проанализированные публикации соответствуют 5 уровню доказательности, дают противоречивую и неубедительную информацию |
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 562н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»
· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
· Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012г. №1705н " О порядке организации медицинской реабилитации"
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Алгоритмы ведения (дети)
Приложение В. Информация для пациента
Родителям хорошо известны наиболее частые виды повреждений у детей, такие как ссадины, царапины, ушибы, растяжения, которые не являются опасными для жизни. Менее частыми, но потенциально более опасными являются повреждения органов брюшной полости, когда ребенок сталкивается с внешними факторами, обладающими большой энергией. Этот тип повреждения связан с автодорожными происшествиями, ездой на велосипеде, мотоцикле, при падении с высоты или контактных видах спорта. Повреждения органов брюшной полости могут сопровождаться быстрой потерей крови, что требует их ранней диагностики и транспортировки в специализированное лечебно-диагностическое отделение. Родители должны знать, что у ребенка с абдоминальной травмой могут отмечаться следующие признаки: боль в животе, усиление боли в животе при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, боль, иррадиирущая в левое или правое плечо, кровь в моче, тошнота и рвота, быстрый пульс и снижение артериального давления. Наиболее опасными являются быстрый пульс и снижение кровяного давления, которые свидетельствуют о кровотечении в брюшную полость, что требует экстренной госпитализации ребенка в хирургический стационар. Если показатели гемодинамики не стабилизируются после переливания препаратов крови и жидкости, то ребенку показано хирургическое лечение. При стабильных показателях кровяного давления и пульса пациенту выполняется УЗИ и КТ исследование органов брюшной полости, от результатов которых будет зависеть тактика дальнейшего лечения ребенка.
|
|
|
Приложение Г1
Предикторы неоперативного лечения травмы селезенки у детей: возраст, механизм травмы, изолированные и сочетанные повреждения селезенки, степень повреждения органа, время поступления в стационар, объем гемоперитонеума, состояние гемодинамики.
Возраст. Детский возраст можно рассматривать как благоприятный прогностический фактор неоперативного лечения повреждений селезенки. Анализ клинико-эпидемиологических данных за 50 лет показывает, что средний возраст детей с неоперативным лечением составляет 6–10 лет [21].
|
|
|
Если частота неудач при неоперативном лечении травмы селезенки у детей составляет менее 5 %, то у взрослых пациентов она достигает 15 % [22]. Неоперативное лечение травмы селезенки у детей более эффективно, чем у взрослых, из-за различий физиологических реакций на повреждение. Частота безуспешного консервативного лечения травмы селезенки у взрослых коррелирует с возрастом, что объясняется существенными различиями в морфологии сосудов селезенки, строении ее капсулы и сократительной способности сосудов селезенки к спонтанному гемостазу (4).
Механизм травмы. Неоперативное лечение травмы селезенки у детей бывает успешным независимо от механизма повреждения. Даже в случаях автодорожных происшествий, которые относятся к наиболее тяжелым механизмам травмы и составляют до 91 %, неоперативное лечение бывает успешным у 98 % детей [23].
Сочетанные повреждения и тяжесть травмы. Изолированные повреждения селезенки у детей не ассоциируются с тяжелой степенью травмы. Так, сумма баллов по PTS (Педиатрическая шкала травмы) составляет 11, 7 ± 0, 5 для изолированной и 9, 6 ± 1, 7 для сочетанной травмы. Травма считается тяжелой при сумме баллов 8 и ниже. Сочетанные повреждения селезенки не являются противопоказанием к неоперативному лечению. Разница между пациентами с изолированной и сочетанной травмой селезенки заключается в продолжительности госпитализации (6, 9 ± 9, 0 дней против 2, 0 ± 1, 2 дня; p < 0, 001). Необходимость в гемотрансфузии у детей с сочетанной травмой возникает в 30, 8 % случаев по сравнению с 10, 8 % при изолированной травме селезенки. В госпитализации в палату ИТАР нуждались 30, 8 % детей с сочетанной травмой и только 17, 7 % (p = 0, 09) с изолированной травмой селезенки [24].
Степень повреждения селезенки. Представлен опыт успешного неоперативного лечения 72 детей с IV и V степенями повреждения печени (n = 30) и селезенки (n = 42), из которых 43 % (n = 31) имели сочетанные повреждения. Только у 1 (2, 4 %) пациента с IV степенью травмы селезенки наблюдалось осложнение, обусловленное левосторонним плевритом. У 17, 9 % (n = 5) детей с травмой печени и неоперативным лечением развились осложнения в виде биломы [25].
Время от момента поступления в стационар до хирургического лечения.. Решение о выборе консервативного лечения необходимо принять в течение первых 4–6 часов от момента поступления пациента в клинику. На протяжении этого периода выясняются состояние гемодинамики, необходимость в проведении инфузионной терапии, наличие сопутствующих повреждений. Данные литературы подтверждают указанные сроки, отмечая отсутствие пациентов, нуждающихся в лапаротомии после 6 часов от поступления в стационар [4, 26].
|
|
|
Гемоперитонеум. Наиболее точным предиктором выбора метода лечения травмы селезенки является объем гемоперитонеума, который ассоциируется с тяжестью кровопотери и гемодинамическим статусом пациента.
При анализе актов судебно-медицинского исследования 105 детей с политравмой и сопутствующим повреждением селезенки (n=33) установлено, что у пострадавших, возраст которых составлял 15, 5 ± 1, 9 года, объем гемоперитонеума равнялся 255, 8 ± 179, 1 мл, что соответствовало кровопотере примерно равной 7, 4 ± 6, 6 % ОЦК. Только у одного ребенка в возрасте 8 лет наблюдался отрыв селезенки от сосудов, и объем гемоперитонеума составил 1000 мл, а кровопотеря превышала 50 % ОЦК. У 92, 8 % пострадавших внутрибрюшное кровотечение не превышало 15 % ОЦК, и только у 7, 2 % оно соответствовало кровопотере, равной 26–28 % ОЦК. Следовательно, сопутствующие повреждения селезенки при летальной политравме не ассоциируются с массивным внутрибрюшным кровотечением и не угрожают развитием тяжелого геморрагического шока, за исключением редких случаев отрыва селезенки от сосудов, когда дети погибают на месте происшествия [20].
Объемы гемоперитонеума, по данным УЗИ, у детей (n=69) с успешным неоперативным лечением травмы селезенки представлены на рис. 17 [20].
Рис. 17. Зависимость объема гемоперитонеума (по данным УЗИ) от возраста детей с консервативным лечением травмы селезенки.
В соответствии с возрастной нормой массы тела и ОЦК для каждой группы установлено, что кровопотеря у детей в возрасте до 5 лет и от 5 до 7 лет составила приблизительно менее 15 % ОЦК, от 8 до 10 лет, от 11 до 13 лет и от 14 до 17 лет – менее 10 % ОЦК.
|
|
|
