Оментоспленорафия. Сегментарная резекция селезенки

Оментоспленорафия

Спленорафия - зашивание раны селезенки, является традиционным, довольно простым в исполнении и надежным способом остановки кровотечения из раны селезенки. Использование большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва - оментопластика - значительно увеличивает надежность и эффективность шва.

Известны два варианта оментопластики:  прядью с сохраненным кровоснабжением (на ножке) и изолированным сальником. Следует отдавать предпочтение сальнику на ножке, полагая, что сохранение кровоснабжения положительно сказывается на его гемостатических свойствах и течении локального раневого процесса.

Показания: одиночные разрывы ткани селезенки на диафрагмальной поверхности и в области полюсов селезенки.

Из большого сальника выкраивают три пряди, размер которых выбирают в зависимости от величины и локализации раны селезенки. Две крайние пряди укладывают по краям раны селезенки. Затем накладывают отдельные швы кетгутом, проводя нити через прядь сальника, расположенную на одном краю раны, капсулу и пульпу селезенки под дном раны, на другой край разрыва через капсулу и расположенную на ней сальниковую прядь. После наложения всех швов в рану укладывают среднюю прядь большого сальника и завязывают нити, осторожно затягивая их до прекращения геморрагии. Таким образом, фрагменты сальника, уложенные по краям селезенки, служат амортизирующими прокладками, предотвращая прорезывание ткани селезенки нитью, а средняя прядь выполняет роль биологического тампона. При глубине раны селезенки 0, 5-1, 0 см рекомендуется спленорафия с оментопластикой одной прядью сальника. Для этого из большого сальника выкраивают часть с сохраненным кровоснабжением с таким расчетом, чтобы ткань сальника полностью заполнила рану селезенки и свободно лежала на ее краях, выступая приблизительно на 1, 5 см. Затем накладывают отдельные швы на расстоянии около 1, 0 см один от другого, проводя лигатуру через сальник, расположенный на одном краю раны, капсулу и пульпу селезенки под дном раны на другую сторону и далее - через капсулу и часть сальника, расположенную на противоположном краю раны. Лигатуры завязывают хирургическим узлом и затягивают, не допуская прорезывания капсулы.

Сегментарная резекция селезенки

Резекционная техника существенно расширила возможности органосохраняющих операций при травме органа.

Показания к резекции селезенки:

1) глубокие разрывы пульпы селезенки, когда спленорафия невозможна или неэффективна;

2) повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением;

3) двухэтапные разрывы селезенки с обширным отслоением капсулы и вторичным паренхиматозным кровотечением, когда сохранена часть органа.

Условия выполнения резекции селезенки:

*  сохранность части органа с магистральным кровотоком;

*   целостность капсулы оставляемой части;

*   стабильные показатели артериального давления в ходе операции.

Принципиально резекция селезенки  включает этапы мобилизации органа, перевязки сосудов удаляемой части, иссечения поврежденной ткани, остановки кровотечения со среза органа. Последний этап – наиболее ответственный, поскольку главная опасность резекции селезенки – рецидивное послеоперационное кровотечение – способно перечеркнуть все усилия, направленные на сохранение части органа.

Способ резекции селезенки, при котором гемостаз достигается затягиванием круговой лигатуры, проведенной вокруг селезенки, на расстоянии 0, 7 - 1, 0 см от линии предполагаемого сечения органа, после чего удаляется поврежденный участок, а срез перитонизируется прядью большого сальника. Нити, которыми ткань большого сальника фиксируется к плоскости сечения селезенки, проводятся за сдавливающей круговой лигатурой. С применением циркулярной лигатуры значительно упрощается остановка артериального и паренхиматозного кровотечения после пересечения органа в выбранной плоскости. При этом отсутствует необходимость выполнения резекции по малососудистой зоне, что позволяет сохранить больше кровоснабжаемой ткани селезенки, чем при классической сегментарной резекции. Ключом к выполнению этой процедуры является создание такой компрессии, чтобы прекратить циркуляцию крови в трабекулярных и сегментарных сосудах, попадающих в плоскость сечения и при этом не повредить капсулу селезенки. Для создания равномерного давления на ткань селезенки и удобства фиксации к срезу пряди сальника предложены модификации способа, предусматривающие проведение не одной, а двух лигатур вокруг органа, которые затягиваются попеременно. Если на поверхности среза в плоскости сечения все же оказываются кровоточащие сосуды, достаточно прицельно прошить их на срезе, чтобы кровотечение прекратилось.

Атипичная (плоскостная) резекция селезенки

Под атипичной резекцией селезенки понимается такое иссечение ее части, когда сегментарное строение органа не учитывается. Представленный здесь способ правильнее назвать субтотальной атипичной резекцией селезенки с прекращением магистрального кровоснабжения. По характеру оперативного приема она именуется «плоскостной» резекцией селезенки, поскольку сечение производится в косо-сагиттальной плоскости, а сформированная культя на всем протяжении имеет связь с селезеночно-почечной связкой, выполняющей роль новой «сосудистой ножки» («брыжейки» культи селезенки, по аналогии с кровоснабжением тонкой кишки). Патофизиологическое обоснование разработанного вмешательства заключается в сохранении некоторого количества ткани селезенки с сохраненным (пусть и редуцированным) кровоснабжением в расчете на профилактику постспленэктомического гипоспленизма в раннем послеоперационном периоде и регенерацию органа в дальнейшем.

Показания к атипичной резекции селезенки: повреждения селезенки III-IV классов при наличии неизмененного участка капсулы и пульпы, сохранившего связь с селезеночно-диафрагмальной связкой, при стабильном состоянии пациента во время операции.

Кроме описанных методов локального гемостаза также рекомендуются следующие.

Апликация рассасывающихся гемостатических материалов, таких как коллагеновый клей, активированный микрокристаллический коллаген или биогенные тканевые адгезивные материалы могут помочь контролировать кровотечение при поверхностных повреждениях капсулы. Рекомендуется использовать фибриновый клей, который является биологическим гемостатическим средством.