Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

VIII. Влияние на плод и новорожденного средств, применяемых для обезболивания стоматологических вмешательств.




Для плановой санации ротовой полости беременной женщины целесообразно выбрать период времени между 13-й и 32-й неделями беременности. В этот период уже закончен органогенез плода, заканчивается формирование или уже сформировалась плацента, функционирует фетоплацентарное кровообращение, в определенной степени стабилизирована гемодинамика, улучшились показатели иммунологического статуса.

Следует помнить, что период до 16-й недели (особенно 12-15-я недели) и последние недели перед родами (37-40-я недели) считаются «критическими периодами», когда повышен риск самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов. Установлено, что при различных стоматологических вмешательствах достоверно увеличивается количество выкидышей: в I триместре — 6-9%, во II — до 2-6 % (А.Ф. Бизяев, С.Ю. Иванов, А.В. Лепилин, С.А. Рабинович, 2002), т.е. именно II триместр беременности (с 13-й по 26-ю недели) наименее опасен для неблагоприятного воздействия стоматологического вмешательства, особенно при физиологически протекающей беременности.

Экстренная стоматологическая помощь беременным женщинам должна оказываться в любые сроки, с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки!

В любом периоде беременности стоматологические вмешательства должны проводиться абсолютно безболезненно.

Контроль над болью обеспечивается использованием соответствующих местных анестетиков, психотерапевтической поддержки и, по показаниям, премедикации.

Местноанестезирующие (МА) средства действуют на нервные волокна и концевые аппараты чувствительных нервов, предотвращая генерирование импульсов и/или блокируя их проведение по нервным волокнам. При резорбтивном действии все местные анестетики способны достигать плода как в ранние, так и в поздние сроки беременности. Однако биологическое значение их действия на плод и новорожденного обычно весьма незначительно.

МА-средства, относящиеся к группе сложных эфиров (прокаин или новокаин), быстро биотрансформируются в крови матери и плаценте, поэтому к плоду переносится небольшое их количество. МА-средства, относящиеся к группе амидов, метаболизируются в печени, поэтому их биотрансформация происходит медленнее.

На активность и токсичность препарата влияет также растворимость его в липидах, от которой зависит проникновение анестетика через клеточные мембраны. Однако и при одинаковой липидорастворимости местные анестетики могут различаться по силе и продолжительности действия, что обусловлено особенностями химической структуры, определяющими неодинаковое сродство их к рецептору. При прочих равных условиях чем выше растворимость местных анестетиков в жирах, тем лучше они всасываются в кровь и проходят через тканевые мембраны, что повышает токсичность препаратов. На эффективность, длительность действия и системную токсичность МА-средств влияет также способность их связываться с белками-рецепторами мембраны нервного волокна и плазмы крови. Чем лучше связывается анестетик с белком-рецептором, тем выше его активность и больше длительность действия, а связывание его с белками плазмы крови препятствует поступлению препарата в ткани, снижая его системную токсичность. Степень связывания с белками у МА-препаратов следующая: лидокаин — 64%, мепивакаин — 77%, артикаин — 95%, бупивакаин — 95%, этидокаин — 95%. Так как для переноса через плаценту доступна только свободная часть препарата, то вещества с высокой способностью к связыванию с белками с меньшей вероятностью будут достигать плода и переходить в материнское молоко.

Таким образом, решающее значение для определения внутриутробного фетотоксического действия местноанестезирующего препарата имеют степень связывания с белками и жирорастворимость, определяющие токсичность и распределение местноанестезирующего средства в организме матери и плода.

На выбор препарата могут оказывать влияние скорость и характер его биотрансформации, зависящие от химической структуры, и выведения из организма.

Имеются сообщения, что при использовании в период беременности больших доз местных анестетиков возможно угнетение дыхания у новорожденных, а при использовании прокаина и прилокаина — также развитие метгемоглобинемии (Ю. Б. Белоусов, М. В. Леонова, 2002).

Наибольшей степенью безопасности обладают артикаинсодержащие местные анестетики группы амидов (артикаин, брилокаин, примакаин, септонест, убистезин, ультракаин DS). Высокий процент связывания с белками плазмы крови артикаина позволяет удерживать 95% препарата в циркулирующем русле в связанном, фармакологически неактивном виде, а сравнительно невысокая жирорастворимость уменьшает его проникновение через тканевые мембраны. Препараты артикаина с низким содержанием адреналина (1:200000) являются наиболее безопасными для беременных женщин. В экспериментальных условиях артикаин не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях, что обусловливает его преимущество при выборе средств для местного обезболивания у кормящих матерей.

Среди системных фармакологических эффектов адреналина неблагоприятными для беременной женщины являются следующие:

• стимуляция тонических сокращений миометрия;

• ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта с повышением тонуса его сфинктеров;

• повышение уровня сахара в крови;

• учащение сердечного ритма;

• увеличение сердечного выброса и артериального давления.

Эти свойства адреналина в случае его системного воздействия на материнский организм существенно ограничивают использование артикаина, содержащего адреналин, при беременности. В связи с этим препаратами выбора могут стать МА-средства на основе мепивакаина (Scandonest 3% plain и Mepivastesin — 3% мепивакаин без вазоконстриктора). Мепивакаин (мепивастезин, мепидонт, скандонест) по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен, обладает минимальным вазодилатирующим эффектом. В настоящее время создан и скоро появится на отечественном фармацевтическом рынке карпулированный препарат артикаина без вазоконстриктора.

Отсутствие в местноанестезирующем растворе сосудосуживающего компонента ограничивает длительность анестезии, что следует учитывать при планировании стоматологических вмешательств.

На основании исследований рекомендуется следующий выбор рационального обезболивания у различных групп беременных при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств:

• беременные женщины без сопутствующей патологии (помимо эффективного обезболивания соответствующими способами местной анестезии) нуждаются лишь в небольших дозах успокаивающих препаратов;

• у беременных женщин с компенсированными экстрагенитальными заболеваниями (помимо местной анестезии и успокаивающих препаратов) показано применение центральных анальгетиков;

• у беременных женщин с акушерской патологией (пациентки с особо высоким риском стоматологического вмешательства) представляется целесообразным применение успокаивающих и холинолитических препаратов, а также психотерапевтическая подготовка для предотвращения у них неадекватных эмоциональных и вегетативных реакций.

Использование в схемах премедикации диазепама (седуксена), метацина и баралгина обусловливает анальгетический и вегетостабилизирующий эффекты, что особенно важно при высоком риске невынашивания. Проводимая таким образом анестезия стоматологического вмешательства, как правило, способствует улучшению настроения и стабилизации гемодинамики у беременных пациенток (А.Ф. Бизяев, С.Ю. Иванов, А.В. Лепилин, С.А. Рабинович, 2002). По мнению исследователей, адекватная премедикация позволяет осуществлять своевременную и качественную санацию ротовой полости у беременных женщин, что снижает риск воспалительных осложнений во время беременности, а также родов и в послеродовом периоде.

Литература:

1. В.Г. Кукес «Клиническая фармакология», М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...