Плевральные мешки и средостение

ВОПРОС 7

ЖЕЛЕЗЫ ПОЛОСТИ РТА

Железы, выделяющие слюну, saliva, назы­ваются слюнными железами, glandulae salivales. Три из них представляют собой довольно крупные парные органы: 1) околоушная железа, glandu-

la parotis, 2) подчелюстная железа, glandula submandibularis, и 3) подъязычная железа, glandula sublingualis.

околоушная железа

Околоушная железа, glandula parotis (рис. 412, 405), неправильной треугольной формы, рас­полагается на наружной поверхности ветви ниж­ней челюсти и заднего края m. masseter. Часть железы, называемая позадичелюстным отрост­ком, processus retromandibularis, залегает в углублении, называемом позадичелюстной (или зачелюстной) ямой, fossa retromandibularis; вни­зу она может соприкасаться с подчелюстной же­лезой, glandula submandibularis.

В глубине зачелюстной ямы железа прилежит к шиловидному отростку, к шило-подъязычной и шило-язычной мышцам, а также к внутренней сонной артерии и внутренней яремной вене. Же­леза окружена жевательной фасцией, fascia masseterica, которая посылает отростки между долями железы.

Выводной проток околоушной железы, due-tus parotideus, выходит у верхнего отдела перед­него края железы и идет почти горизо.нтально,

параллельно скуловой дуге, по наружной по­верхности жевательной мышцы; достигнув за­тем переднего ее края, он проходит через corpus adiposum buccae, прободает щечную мышцу и открывается в преддверии рта, на уровне верх­него второго большого коренного зуба, в верх­нем слюнном сосочке на слизистой оболочке щеки. По ходу протока околоушной железы имеется, варьирующая по величине, прибавочная околоушная железа, glandula parotis accessoria (рис. 413).

Околоушную железу прободают ветви на­ружной сонной артерии, задняя лицевая вена и стволики лицевого нерва.

Иннервация: rr. parotidei n. auriculotempo-ralis и нервы, сопровождающие a. temporalis superficialis.

Кровоснабжение: rr. parotidei aa. temporalis superficialis et maxillaris.

ПОДЧЕЛЮСТНАЯ ЖЕЛЕЗА

Подчелюстная железа, glandula submandibula­ris, или glandula submaxillaris (BNA) (рис. 413, 414), располагается в trigonum submandibula-ге, в фасциальном влагалище, образованном листками собственной фасции шеи.

Верхней своей поверхностью железа приле­жит к m. mylohyoideus и, обогнув ее задний край, ложится на верхнюю ее поверхность, где сопри­касается с задне-наружным краем подъязычной железы. Кзади железа доходит до околоушной железы и медиальной крыловидной мышцы.

Выводной проток подчелюстной железы, due-tus submandibularis, или ductus submaxillaris (BNA), проходит вдоль внутренней поверхности подъязычной железы кпереди и кверху и откры­вается на подъязычном мясце, caruncula sublin­gualis (рис. 408).

Иннервация: chorda tympani, ganglion sub-mandibulare и нервы, сопровождающие a. fa-cialis.

Кровоснабжение: aa. facialis, lingualis.

ПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Подъязычная железа, glandula sublingualis (рис. 408, 413, 414), располагается непосред­ственно под слизистой оболочкой дна полости рта, на m. mylohyoideus, залегая кнаружи от m. ge-niohyoideus, т. genioglossus и т. hyoglossus. Передним концом железа примыкает к внутрен­ней поверхности тела нижней челюсти, а зад­ним — к подчелюстной железе. Многочисленные короткие протоки железы — малые подъязычные протоки, ductus sublinguales minores, открывают­ся вдоль plica sublingualis. Помимо указанных

малых протоков, иногда имеется большой подъ­язычный проток, ductus sublinguales major. По­следний проходит по внутренней поверхности железы и, либо самостоятельно, либо соединив­шись с протоком подчелюстной железы, откры­вается на caruncula sublingualis.

Иннервация: chorda tympani, ganglion sub-mandibulare и нервы, сопровождающие a. facia­lis.

Кровоснабжение: aa. sublingualis, submen-talis.

ВОПРОС 8

ГЛОТКА

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыха­тельных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой. Она протягивается от основания черепа до VI — VII шейных позвонков. Внутрен­нее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответст­венно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделе­на на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis.

Pars nasalis pharyngis, носовая часть (рис. 119), в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами Ha латеральных стенка находится по воронкообразному глоточном отверстию слуховой трубы (часть среднего уха). ostium pharingeum tubae Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tоnsilla pharyngеa s. adenoidea (отсюда — аденоиды) (у взрослого она малозаметна.

Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом, tonsilla tubаria. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: минда­лина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпи­телиальное кольцо, описанное Н. И, Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхатель­ного трактов в области глотки.

Pars laryngea, гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань. Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими орга­нами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia

buccopharyngea.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при гло­тании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез, и мышцы глотки, расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя (рис. 120), расположенных в 3 этажа: верхний, т. constrictor pharyngis superior, средний, т. constrictor pharyngis medius и нижний, т. constrictor pharyngis inferior, Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), — волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав

двух мышц:

1. М. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

2. М. palatopharyngeus:, нёбно-глоточная мышца.

Питание глотки происходит главным образом из а.pharyngea ascendens и ветвями a. Facialismaxillaries a. carotis externa.Венозная кровь оттекает в сплетение расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем по vv. Pharyngea в систему v. Jugularis interna. Отток лимфы происходит в nodi limphatici ccervicales profundi et retropharingealis.Иннервируется глотка из нервного сплетения plexus pharingeus,образованного ветвями nn. Glossopharingeus, vagus et tr. Sympaticus. Все иннервируется вагусом,за исключением m.stylopharyngeus которую снабжает n. Glossopharyngeus.

ВОПРОС 9

Пищевод

 

 

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действую­щую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчи­вается на уровне XI грудного позвнка. Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis-thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23-25 см. Общая длина пути.от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется40—42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудоч­ный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода. Шейная часть пи­щевода проецируется в пределах от VI шей­ного до II грудного позвонка. Спереди От него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части пищевода раз­лична на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и ле­вее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади — позвоночный столб, справа — медиасти-нальная плевра (рис. 121).

В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне 4 грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток;.слева и несколь­ко кзади к. пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв справа и сзади — v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта,кпереди перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв,который внизу смещается на заднюю поверхность;несколько кзади лежит v. azygos; слева — левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и сроков покрыта брюшиной; ~ спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму. Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний — слизистая оболочка, tunica mucosa, средний — tunica muscularis и наружный — соеди­нительнотканного характера — tunica adventitia. Tunica mucosa содержит сли­зистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиаль-ными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспо­собление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submuсosa благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участ­вует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina

muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фол­ликулы.

Tunica muscularis, сортветственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя — наружный, продольный (расширяю­щий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из не­произвольных мышц.

Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружа­ющими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdomi--nalis пищевода покрыта брюшиной.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пище­вода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосред­ственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела — в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного — в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) — узлов брюш­ной полости: желудочных, пилорических и панкреатодуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его). Иннервируется пищевод из п. vagus et tr. sympathicus.

По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация умень­шает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

ВОПРОС 10

ЖЕЛУДОК

Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашице­образную смесь. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, /и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обра­щенный вниз и влево, — большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura anguldris, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.

В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia — сердце; входное отвер­стие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка — pars cardiaca; место выхода — pylorus, привратник, его отверстие — ostium pyloricum, прилежащая часть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называется дном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum — ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus — более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus (см. рис. 121; рис. 124,)25). Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозна­чается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica — как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит фи­зиологический сфинктер, sphincter antri.

Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около ⁵/₆) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади таперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5 — 3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно

удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с ниж­ней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником с селезенкой, с- передней поверхностью поджелудочной железы* далее внизу — с mesocolon и colon transversum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева.Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21 — 25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики

(длина равна 5 см).

Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1) tunica rnucosa — слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, tela submuco-sa; 2) tunica muscularis — мышечная оболочка; 3) tunica serosa — серозная оболочка. Tunica mucosa (см. рис. 124) построена соответственно основной, функции— желудка — химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи

 

с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатыва­ющие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту. Разли­чают три вида желез: 1) кардиальные железы, glandulae cardiacae; 2) желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм² поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту); 3) пилор и ч е с к и е железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток. Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lympha-tici gastrici. Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности слизи­стой собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lamina muscularis mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки раз­личного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в при­вратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1 — 6 мм), называемые желудочными полями, а reae gastricae, на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, foveolae gastricae. В эти ямки и открываются железы желудка. В свежем состоянии tunica mucosa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макро­скопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпи­телием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием кишечного типа). В области отверстия привратника, ostium pyloricum, распола­гается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется valvula pylbrica. Tunica muscularis (см. рис. 125) представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный — продольный, stratum longitudinale; средний — циркулярный, stratum circularе, и внутрен­ний— косой, fibrae obliquae. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Stratum circulare выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylorus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани, т. sphincter pylori — сжиматель привратника. Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, valvula pylorica, при сокращении сжимателя привратника совершен­но отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphinc­ter pylori и valvula pylorica составляют специальное приспособление, ре­гулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обрат­ному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка.

Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, кото­рые, охватывая петлеобразно слева ostium cardiacum, образуют «опорную петлю», служащую punctum fixum для косых мышц. Последние спускаются косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокраще­нии подтягивают большую кривизну по направлению к osuum cardiacum. Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, tunica serosa, которая представляет собой часть брюшины; серозный покров

тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка влево от ostium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной (около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником. Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам. Ввиду легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно рентгеновских лучей.

Артерии желудка происходят из truncus coelmcus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coelfacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой — аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepi-

ploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят aa. gastricae breves из а. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособ­лением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. Вены, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae. Отводящие лимфати­ческие сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.

1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка,— к цепочке nodi lymphatic! gastrici simstri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gastrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными перед­ними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.

2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфати­ческие сосуды идут по ходу a. gastroepiploica sinistra и aa. gastricae breves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.

3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiploica dextra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenalis, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.

4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gastrica dextra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.

Нервы желудка — это ветви п. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает пери­стальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylori. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают I сосуды, передают чувство боли.

ВОПРОС 11-12

 

ТОНКАЯ КИШКА

Intestinum tenue (от греч. enteron, отсюда воспаление слизистой оболочки кишки — enteritis), тонкая кишка, начинается у pylorus и, образовав на своем пути целый ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у трупов мужчин около 7 м, у женщин — 6,5 м, причем она превышает длину тела примерно в 4,1 раза. Вследствие посмертного рас­слабления мускулатуры она на трупах всегда длиннее, чем у живого. У живого человека длина тонкой кишки не превышает 2,7 м и чрезвы­чайно изменчива. Она зависит не только от пола, возраста и физического развития индвидуума, но также и от тонуса мускулатуры кишки, величины внутрибрюшного давления, характера литания и даже от температуры тела. В тонкой кишке совершаются механическая (продвижение) и дальнейшая хими-~ческая обработка пищи в условиях щелочной реакции, а также всасывание пи­тательных веществ. Соответственно этому здесь имеются специальные при­способления для выделения пищеварительных соков (железы, расположенные как в стенке кишки, так и вне ее) и для всасывания переваренных веществ. Тонкая кишка делится на три отдела: 1) duodenum, двенадцатиперстная кишка, — ближайший к желудку отдел длиной 25 — 30 см; 2) jejunum, тощая кишка, на которую приходится ²/3 части тонкой кишки за вычетом duodenum, и 3) ileum, подвздошная,— остальные ³/5 Принимается как условное разграничение тощей и подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет.

Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) p ars superior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior,ne- реходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от по­звоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй по- ворот, flexura duodeni inferior, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horizontal (inferior), идущую поперечно впереди v. cava inferior и аорты, и 4) pars ascendens, поднимаю­щуюся до уровня I —II поясничного позвонка слева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути двенадцатиперст­ная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелу­дочной железы; кроме того, pars su­perior соприкасается с квадратной до-| лей печени, pars descendens — с правой I почкой, pars horizontalis проходит меж- ду а. и v. mesentericae seperiores спереди и v. cava inferior.—сзади. Duodenum брыжейки не имеет и покры­та брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюши­не ближайшего к pylorus участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Перед­няя поверхность pars descendens остает­ся не прикрытой брюшиной в ее среднем

участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horizontalis покрыта брюшиной спереди за исключе­нием небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores. Таким образом, duodenum можно отнести к экстраперитонеальным органам.

При переходе pars ascendens duodeni в тощую кишку на левой стороне или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejundlis, причем начальная часть тощей кишки направ­ляется вниз, вперед и влево. Flexura duodenojejunalis благодаря своей фикса­ции на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом -ис­следовании (см. рис. 130; рис. 132) начальная часть двенадцатиперстной кишки — ампула, ampulla duodeni (bulbus duodeni), имеет вид треугольной тени, обращенной основанием к привратнику, от которого в момент сокращения последнего отделена просветлением, соответствующим сокра­щенному привратнику. Диаметр ампулы больше, чем остальной части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические границы ее: от просвет­ления на месте' привратника до вершины треугольной тени ее, а на трупе — от valvula pylori до первой круговой складки слизистой оболочки. Слизистая ампулы, как и в привратнике, имеет продольные складки, в то время как в остальной части duodeni складки циркулярные. Эти особенности строения^ ампулы связаны с тем, что она развивается не из средней кишки, как вся duodenum а из передней.

Тощая и подвздошная кишка. Т ощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием intestinum tenue mesenteriale, так как весь этот отдел в отличие от duodenum покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к зад­ней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между jejunum, тощей кишкой (название происходит от то­го, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и ileum, подвздошной кишкой, не имеется, как на это было указано выше, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jejunum и нижняя — ileum) имеют ясные различия: Jejunum имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами (отличия со стороны слизистой оболочки будут указаны ниже). Петли 6рыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом b mesogastrium и.hypogastrium, при этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздош-ной кишки — главным образом справа от срединной линии. брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протя­жении сальником (серозный брюшинный покров, спускающийся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху попереч­ной ободочной кишкой, с боков — восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочной кишки. Приблизительно в 2 % случаев на подвздошной кишке, на расстоянии около 1 м от ее конца, находят отросток — diverticulum Meckelii (остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину 5 — 7 см, приблизительно одинакового калибра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению к кишке брыжейки.

Строение. Слизистая оболочка, tunica mucosa, тонкой кишки имеет матовый_-бархатистый вид от покрывающих ее многочисленных кишечных ворсинок, villi intestinales (рис. 133). Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки длиной около 1 мм, покрыты, как и последняя, цилиндри­ческим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные капилляры. Функция ворсинок — всасывание питательных веществ, подверг-шихся действию желчи, поджелудочного и кишечного сока, выделяёмого ки-шёчными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры — по лимфатическим. Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки, существует пристеночное пищеварение.Оно

совершается в микроворсинках, видимых только под электронным микро­скопом и содержащих пищеварительные ферменты.

Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно увеличена благодаря ^наличию в ней поперечных складок, называемых круго-выми складками, plicae circulares. Складки эти состоят только из слизистой оболочки и подслизистой основы (tunica muscularis в них не участвует) и являются постоянными образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки, Круговые складки не во всех отделах тонкой кишки носят одинаковый характер.

Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперст­ной кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее, в области ampulla (bulbus) и продольная plica longitudinalis duodeni, расположенная на ме­диальной стенке нисходящей части; plica longitudinalis duodeni имеет вид валика и заканчивается сосочком, papilla duodeni major. На papilla duodeni major открываются одним общим отверстием желчевынося-щий проток печени и выводной проток поджелудочной железы. Этим объяс­няется название расширения (ампулы) тотчас перед выходным отверстием протока — ampulla hepatopancreatica. Проксимально от papilla duodeni major

находится второй сосочек меньшей величины — papilla duodeni minor (на нем открывается добавочный проток поджелудочной железы) (см. рис. 134).

По всему протяжению тонкой кишки, а также, как это будет указано ниже, и толстой расположены в слизистой оболочке, не заходя в подели-зистую основу, многочисленные маленькие простые трубчатые железки, glan­dulae intestinales; они выделяют кишечный сок. В двенадцатиперстной кишке преимущественно в верхней ее половине, имеется другой вид желез — glandulae duodendles, которые в отличие от glandulae intestinales располагаются в подслизистой основе. По строению они сходны с пилорическими железами желудка. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен одиночными фолликулами, folliculi lymphatici splitarii, и их скоплениями — групповыми лимфатическими фолликулами, folliculi lymphatici aggregati.

Folliculi lymphatici solitarii разбросаны по всей тонкой кишке в виде беловатых возвышений величиной с просяное зерно (рис. 135) Folliculi lymphatici a ggregati имеются только в ileum. Они имеют вид плоских продолго-ватых.-блляшек продольный диаметр которых совпадает с продольной осью кишки. Они располагаются на стороне, противоположной месту прикрепления к кишке брыжейки. Общее количество групповых лимфатических фолликулов 20 — 30. В лимфатическом аппарате тонкой кишки осуществляется также биологическое (внутриклеточное) переваривание пищи.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, соответственно трубчатой форме тонкой кишки состоит из двух слоев миоцитов: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного; циркулярный слой развит лучше, чем продоль­ный; мышечная оболочка по направлению к нижнему концу кишки стано­вится тоньше. Существует взгляд, согласно которому, кроме продольного и циркулярного слоев мускулатуры, в последнем (циркулярном) слое имеются спиральные мышечные волокна, местами образующие непрерывный слой спиральной мускулатуры. Сокращения мышечных волокон носят пери­стальтический характер, они последовательно распространяются в направлении к нижнему концу, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продоль­ные, укорачиваясь, способствуют его расширению (дистально от сократив­шегося кольца волокон). Спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны дистально вдоль оси кишечной трубки. Сокращения в противоположном направлении называются антиперистальтическими.

Артерии тонкой кишки, аа. intestinales jejunales et ileales, происходят из a. mesenterica superior. Duodenum питается из аа. pancreaticoduodenales superiores (из a. gastroduodenalis) и из аа. panereaticoduodenales inferiores (из a. mesenterica superior). Венозная кровь

по одноименным венам оттекает в v. portae. Лимфатические сосуды несут лимфу в nodi lymphatiсi coeliaci et mesenterici (см. раздел о лимфатической системе).

Иннервация из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, мышечно-кишечное, plexus myentericus, и подслизистое, plexus submucosus.

По симпатическим путям передается чувство боли; уменьшается перистальтика и сек­реция. N. vagus усиливает перистальтику и секрецию.

ВОПРОС 13,14,15

ТОЛСТАЯ КИШКА

Intestinum crаssum, толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части: 1) caecum — слепая кишка с червеобразным отростком, appendix vermiformis; 2) colon ascendens — восходящая ободочная кишка; 3) colon transversum — поперечная ободочная кишка; 4) colon descendens — нисходящая ободочная кишка; 5) colon sigmoideum — сигмовидная ободочная кишка; 6) rectum — прямая кишка и 7) canalis analis — заднепроходный (анальный) канал.

Общая

123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: