 |
Продолжительность занятия __ мин.
|
|
|
|
1. Научно-методическое обоснование темы:
Среди разнообразной патологии слизистой оболочки языка и красной каймы губ особенно актуально изучение предраковых заболеваний красной каймы губ, так как они относятся к предраковым патологиям и могут озлокачествляться. Знакомство с ранними проявлениями этих поражений, их рациональной терапией и профилактическими мероприятиями будет способствовать предупреждению развития злокачественных новообразований полости рта.
2. Цель занятия:
Изучить этиологию, клинику, диагностику и лечение заболеваний губ, предраковых заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки языка. Разработать вопросы профилактики и диспансеризации больных с данными патологиями.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: этиологию и клинику данных патологий.
Уметь: проводить раннюю диагностику данных заболеваний из-за онкологической настороженности.
Владеть: современными методиками лечения данных заболеваний.
3. Контрольные вопросы:
1. Этиология, клиника, диагностика и лечение болезней губ (гландулярный, эксфолиативный, метеорологический и экзематозный хейлиты).
2. Классификация предраковых заболеваний красной каймы губ.
3. Этиология, клиника, диагностика и лечение прекарцинозного хейлита Манганотти, узелкового предрака красной каймы губ, болезни Боуэна (эритроплазия Кейра) и ограниченного гиперкератоза губ.
4. Классификация, этиология, клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки языка.
4. Аннотация:
Хейлит – собирательный термин, означающий воспаление кожи, красной каймы и слизистой оболочки губ.
Простой гландулярный хейлит (ПГХ) протекает хронически и встречается преимущественно у взрослых. В этиологии данной патологии ведущее значение имеет наследственная аномалия строения чаще нижней губы, характеризующаяся гиперплазией и дистопией выводных протоков малых слюнных желез. ПГХ субъективных расстройств обычно не вызывает, иногда больные отмечают небольшую сухость губ и шелушение. Поражение определяется при осмотре. На слизистой оболочке преимущественно нижней губы видны расширенные отверстия выводных протоков малых слюнных желез в виде красных точек, из которых выделяются капли слюны – «симптом россы» (чаще по утрам после ночного покоя). Присоединение вторичной инфекции приводит к мацерации, возможно появление трещин, эрозий. При гистологическом исследовании в эпителии наблюдается акантоз, паракератоз с отшелушиванием клеток рогового слоя. В соединительной ткани - отек, незначительная инфильтрация вокруг выводных протоков гипертрофированных слюнных желез. ПГХ дифференцируют с трофедемой Мейжа и аллергическими реакциями замедленного типа. Лечение: проводится санация полости рта, расширенные протоки слюнных желез тушируются растворами органических красителей, применяются противовоспалительные мази (преднизолоновая, нафталановая), электрокоагуляция гипертрофированных слюнных желез и их иссечение хирургическим способом.
|
|
|
Гнойный гландулярный хейлит развивается у больных со сниженным иммунитетом, при этом процесс протекает в тканях, окружающих слизистую железы. При осмотре губа значительно увеличена, при пальпации болезненна. На слизистой оболочке видны множественные эрозии в области протоков слюнных желез. При надавливании из протоков выступают капельки гнойного экссудата. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при пальпации. Дифференциальная диагностика данной патологии проводится с влажной формой эксфолиативного хейлита, метеорологическим и экзематозным хейлитами. Лечение: по показаниям проводится активная противовоспалительная терапия (сульфаниламиды, антибиотики, антисептические ванночки, протеолитические ферменты, мази содержащие кортикостероиды, салициловая мазь).
|
|
|
Метеорологический хейлит развивается под действием природных факторов (солнечная инсоляция, пыль, ветер, высокая или низкая температура). Кроме указанных факторов признаются конституционные особенности, наличие других предрасполагающих заболеваний (себорея, нейродерматит). Больные предъявляют жалобы на сухость губ, чувство стягивания, шелушение. Красная кайма губ слегка гиперемирована, инфильтрирована, покрыта мелкими чешуйками. Иногда образуются эрозии. Слизистая оболочка и кожа губ не подвергается изменениям. При гистологическом исследовании в эпителии определяется гиперплазия с очаговым ороговением, инфильтрация стромы. Дифференциальный диагноз проводят с эксфолиативным хейлитом и эритематозом. Лечение: общее – внутрь витамины группы В, РР, А и С, антималярийные препараты; местное – мази с кортикостероидами, фотозащитные мази и кремы. Рекомендуется уменьшение пребывания в зоне высокой инсоляции.
Эксфолиативный хейлит заболевание только красной каймы губ, сопровождающееся шелушением. Чаще встречается у женщин. Среди этиологических факторов большинство исследователей отводят главную роль нарушениям функции нервной системы, щитовидной железы, а также важную роль играет генетическая предрасположенность и иммуноаллергические изменения.
Различают сухую и экссудативную формы. При сухой форме больных беспокоят сухость губ, иногда жжение, появление чешуек, которые обычно скусывают. При осмотре губы сухие, имеются чешуйки, которые плотно спаяны с красной каймой, а края их приподняты. После удаления чешуйки эрозии нет, отмечается лишь очаг яркой гиперемии. Течение заболевания длительное, без склонности к ремиссии.
Экссудативная форма характеризуется выраженной болезненностью, отеком губ, наличием обильных корок серовато-желтого цвета. При гистологическом исследовании изменения определяются в эпителии: уменьшение количества, изменение форм эпителиоцитов, акантоз, пара- и гиперкератоз. Дифференциальную диагностику сухой формы проводят с метеорологическим хейлитом, контактным аллергическим хейлитом и красной волчанкой. Экссудативную форму следует отличать от влажной формы метеорологического хейлита, прекарцинозного хейлита Манганотти, эрозивно-язвенной формы красной волчанки. Лечение: местно для смазывания губ используют индеферентные мази (борная, борно-салициловая). Внутрь назначают седативные средства, транквилизаторы, десенсибилизирующие средства, поливитамины.
|
|
|
Экзематозный хейлит может быть при общем заболевании экземой и контактный. Контактный экзематозный хейлит развивается как аллергическая реакция на губную помаду, зубные пасты. Клинически заболевание проявляется отеком губ, гиперемией, могут быть пузырьковые высыпания, эрозии, трещины, выходящие за пределы красной каймы. Следовательно, характерен полиморфизм элементов поражения обеих губ и вовлечение в процесс кожных покровов. Экзематозный хейлит дифференцируют с влажной формой эксфолиативного хейлита, с метеорологическим хейлитом и красной волчанкой. Лечение: исключение возможной причины, десенсибилизирующая терапия, мази содержащие кортикостероиды (оксикорт, синалар, лоринден).
Большинство форм хейлитов могут перерождаться в рак или способствовать возникновению облигатных форм предрака (ограниченный гиперкератоз, абразивный прекарцерозный хейлит Манганотти). С целью профилактики перерождения необходимы санация полости рта, устранение сухости, мацерация губ, различных раздражающих факторов. Больные подлежат диспансеризации.
2) Классификация предраковых поражений губ и слизистой оболочки полости рта (А.Л.Машкилейсон).
1). Факультативный предрак: 1. Лейкоплакия веррукозная. 2. Папилломатоз. 3. Эрозивно-язвенная форма красной волчанки. 4. Постлучевой стоматит. 5. Кожный рог. 6. Кератоаконтома. 7. Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая.
2). Облигатный предрак: 1. Абразивный прекарцерозный хейлит Манганотти. 2. Ограниченный гиперкератоз красной каймы губ. 3. Болезнь Боуэна. 4. Бородавчатый (узелковый) предрак.
|
|
|
Заболевания первой группы обладают низкой способностью к озлокачествлению, второй – перерождаются в рак в 5-20% и более случаев.
3) Абразивный прекарцерозный хейлит Манганотти. Под таким названием Маngаnotti (1933) описал заболевание нижней губы с образованием эрозий. Жалобы больных сводятся к появлению эрозий на губе, слабым болевым ощущениям. Характерным для хейлита Манганотти появление на красной кайме нижней губы в боковых, реже центральных участках 1, иногда – 2-3 эрозий. Эрозии имеют своеобразный ярко-красный цвет, без тенденции к кровоточивости. Изменения сопровождаются выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей. Эрозии спонтанно эпителизируются и спустя некоторое время появляются вновь на том же участке или других отделах губы. Иногда эрозия сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет без значительных изменений. Реже образуются корочки, покрывающие эрозии, удаление их сопровождается кровотечением. Диагноз подтверждается цитологическими и гистологическими исследованиями. Цитологически обнаруживается повышенное количество атипичных клеток, содержащих ядра и без них, много молодых эпителиальных клеток, явления дискариоза (увеличение ядра, огрубление структуры хроматина). Гистологически определяется дефект эпителия, гиперкератоз, пролиферация эпителия с обособлением отдельных эпителиальных остатков. Наблюдаются изменения в клетках: пикноз, гиперхромия ядер, отсутствие их. В подлежащей соединительной ткани выражена воспалительная инфильтрация плазматическими, лимфоидными клетками, гистиоцитами. Важное прогностическое значение имеет состояние базальной мембраны при тенденции к озлокачествлению. ШИК-реакция базальной мембраны ослабляется еще до того, как гистологически определяется злокачественный характер поражения.
Дифференциальная диагностика проводится с эрозивной формой красного плоского лишая, красной волчанки, лейкоплакии (стадии эрозии), актинического и гландулярного хейлита, рака губы.
Течение хроническое, нередко заканчивается перерождением в рак, поэтому заболевание относится к облигатным предраковым процессам. Среди других предраковых заболеваний губ удельный вес хейлита Манганотти составляет 13%.
Признаки перерождения: уплотнение в основании и краев эрозии, легкая кровоточивость, появление ороговения по периферии эрозии, сосочковых разрастаний на поверхности эрозии, реакция подчелюстных лимфатических узлов, уплотнение в основании эрозии, постоянная кровоточивость очага поражения и изменение окраски до буро-коричневой, а также отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2 недель. Все эти признаки являются показанием для радикального удаления поражения с последующим гистоанализом.
|
|
|
Лечение: устранение раздражающих факторов. Из медикаментозной терапии рекомендуется масляный раствор витамина А внутрь по 10 капель 2-3 раза в день per osи местно на очаг поражения (аппликации) по 20-30 мин 1-2 раза в день. Под элемент поражения вводят хонсурид, никотиновую кислоту.
Хейлит Манганотти одно из немногих облигатных предраковых состояний, первоначальное лечение которых возможно осуществлять консервативно. Если в течение 3-4 недель не происходит улучшения ситуации в области очага, то проводят радикальное лечение. Из этих методов предпочтение отдают электро- и лазероиссечению или криодеструкции.
Болезнь Боуэна (эритроплазия Кейра) представляет собой саncer in situ. Очаг поражения обычно одиночный, чаще всего выглядит как гиперемированное ярко-красное пятно, гладкое или с бархатистой поверхностью из-за мелких сосочковых разрастаний. Центральный участок очага похож на лейкоплакию с мелкобугристой поверхностью или на красный плоский лишай – очаги ороговения на гиперемированном фоне. Вследствие атрофии слизистой оболочки очаг несколько западает по сравнению с окружающими участками, местами на нем возникают легкокровоточащие эрозии. Размер поражения - от нескольких миллиметров до 5-6 см, очертания их неровные, довольно четкие. Уплотнение в основании не определяется. При локализации на языке сосочки языка вместе поражения исчезают. Часто поражается слизистая дна полости рта. Регионарные лимфатические узлы обычно не пальпируются. Субъективные ощущения незначительны, но при эрозиях может быть выраженная болезненность.
Диагноз необходимо подтверждать гистологически. При патогистологическом исследовании болезни Боуэна обнаруживается картина внутриэпителиального спиноцелллярного рака: полиморфизм клеток шиповидного слоя, вплоть до атипии, увеличение числа митозов, неправильность их, гигантские многоядерные клетки, акантоз, в некоторых случаях – гиперкератоз и паракератоз. Базальная мембрана и базальный слой сохранены. В верхней части стромы небольшой инфильтрат из лимфоцитов.
Дифференциальная диагностика проводится с лейкоплакией, красным плоским лишаем, хроническим травматическим поражением, красной волчанкой.
Лечение. Полное иссечение очага поражения в пределах здоровой ткани со срочным гистологическим исследованием. Если проведение такой операции невозможно (например, из-за топографии очага), применяется лучевая терапия или глубокая криодеструкция.
Бородавчатый, или узелковый, предрак возникает почти исключительно на нижней губе и выглядит как безболезненный узелок полушаровидной формы с бородавчатой поверхностью, диаметром 4-10 мм. Цвет очага – от почти нормальной окраски каймы до застойно-красного. Сверху узелок часто покрыт трудноудаляемыми серыми чешуйками и располагается на неизмененной красной кайме или на фоне небольшой гиперемии.
При гистологическом исследовании обнаруживается резко выраженная пролиферация эпителия за счет расширения шиповидного слоя, в ряде случаев гиперкератоза и паракератоз. Отмечается полиморфизм клеток шиповидного слоя разной степени выраженности, вплоть до резкого. Базальная мембрана сохранена. Озлокачествление происходит быстро через 1-2 мес.от начала заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с папилломой и бородавкой. Диагноз устанавливается после патогистологического исследования.
Лечение. Оперативное удаление в пределах здоровой ткани со срочным гистологическим исследованием.
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ. Заболевание представляет собой участок ороговения полигональной формы размером от 2 и мм и более. Очаг поражения у большинства как бы погружен в слизистую оболочку, чаще слегка западает, но может быть несколько возвышающимся, с ровной поверхностью, покрытой тонкими плотно сидящими чешуйками. При поскабливании удалить их атравматично не удается. Пальпация выявляет поверхностное пластинчатое уплотнение. Фоновые изменения отсутствуют; реже эта форма предрака возникает на фоне неспецифического воспаления.
4) Существует смешанная классификация заболеваний языка, которая построена на клинических, этиологических и патогенетических принципах. Она делит заболевания языка на 4 группы:
1. Отклонения от нормального строения языка.
2. Воспалительные заболевания языка.
3. Неврогенные заболевания языка.
4. Заболевания фолликулярного аппарата языка.
Отклонения от нормального строения языка. «Географический язык» - десквамативный глоссит – характеризуется возникновением на спинке языка и боковой поверхности беловато-серых пятен. Пятна никогда не изъязвляются болевые ощущения отсутствуют. После отторжения мацерированных клеток эпителия обнаруживается ярко-красная слизистая оболочка, вокруг которой сохраняются полоски утолщенного эпителия. Через 2-3 дня участок покрывается нормальным эпителием.
Этиология заболевания не выяснена. Отечественные ученные считают, что заболевание представляет собой нейродистрофические изменения слизистой оболочки языка, вследствие нарушения функции ЦНС.
Дифференциальный диагноз проводят с красным плоским лишаем, лейкоплакией, вторичным сифилисом.
Заболевание не нуждается в специальном лечении. Проводится санация полости рта, витаминотерапия, седативная терапия (при напряженном психоэмоциональном состоянии пациента).
Черный (волосатый) язык. Характеризуется разрастанием и ороговением нитевидных сосочков языка в его задней трети. Цвет разросшихся сосочков черный или коричневый. Выделяют три основных фактора: 1) трофический – вследствие конституционного дефекта, влияющего на обменные процессы в эпителии языка; 2) физико-химический – алкоголь, табак, лекарственные вещества, изменяющие рН ротовой жидкости; 3) микробный. Некоторые авторы этиологический фактор видят в арибофлавинозе и воздействии антибиотиков.
Больные обычно жалуются на необычный вид языка, сухость, ослабление вкуса, неприятный запах из полости рта.
Объективно: на спинке языка видны разросшиеся нитевидные сосочки (до 1 – 2 см) черного цвета, очаг поражения имеет овальную форму.
«Черный» волосатый язык дифференцируют со сходным состоянием (окрашивание сосочков раствором перманганата калия, орехами, ревенем, шалфеем). Основное отличие состоит в том, что сосочки языка имеют нормальную длину.
Лечение. Устраняют причинный фактор, лечат заболевания ЖКТ. Депигментация очага раствором перекиси водорода. Е.В. Боровский рекомендует делать инъекции 0,5 мл 0,25%-ного раствора хлористого кальция под очаг поражения. Через 2-3 дня передняя часть очага очищается, после чего делают следующую инъекцию (всего на курс 3-5 инъекций).
Ромбовидный глоссит рассматривают как разновидность десквамативного глоссита. Этиология не выяснена. Многие считают его заболевание врожденным. В Средней Азии (Пакистан, Афганистан, Индия) имеется точка зрения о симптоматическом ромбовидном глоссите при гельминтозах.
Изменения на языке овальной формы, напоминающие ромб. Очаг лишен сосочков, гладкий несколько возвышается над уровнем слизистой оболочки, иногда покрыт роговым слоем.
Лечения специального не требует. Только появление кератоза на участках ромбовидного глоссита требует радикального лечения – иссечения.
Дифференцируют с сифилисом, туберкулезом, лейкоплакией.
Складчатый язык – врожденная аномалия его формы и размеров. Иногда как симптом синдрома Менкельсона-Розенталя. Специального лечения не требует. Следует тщательно соблюдать гигиену полости рта, пользоваться щеткой для чистки языка.
5. Домашнее задание:
1. Выписать рецептурные прописи препаратов для консервативного лечения предраковых заболеваний красной каймы губ.
2. Составить таблицу дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний губ (хейлитов).
6. Литература:
1. Боровский, Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология/ Е.В.Боровский. – М.: Медицина, 2006. – 736 с.
2. Царинский М.М. Терапевтическая стоматология/ М.М.Царинский – М.: ИКЦ «Март», Ростов н/Дону, 2004. – 416 с.
7. УЧЕБНЫЕ задачи:
1. У больного М. Участки неизмененной слизистой оболочки языка чередуются с участками десквамации эпителия. Такая клиника наблюдается в течение 2 месяцев.
Поставить предположительный диагноз и составить план лечения.
2. Больной К., обратился с жалобами на чувство жжения, легкий зуд губ, которые появились после применения новой зубной пасты. При осмотре губа сухая, покрыта мелкими чешуйками с приподнятыми краями. Поражение переходи на кожу губ.
Поставьте предварительный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.
Занятие №3
|
|
|
