 |
Тема: лейкоплакия. Красный плоский лишай.
|
|
|
|
Продолжительность занятия __ мин.
1. Научно-методическое обоснование темы:
Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта кератозы встречаются у 13-18% пациентов. Изучение последних особенно актуально в связи с тем, что они относятся к предраковым заболеваниям и могут приводить к развитию злокачественных опухолей. Знакомство с ранними проявлениями этих поражений, их рациональной терапией и профилактическими мероприятиями будет способствовать предупреждению злокачественных новообразований полости рта.
Красный плоский лишай одно из наиболее распространенных заболеваний этой группы. Диагностика данного заболевания представляет определенные трудности. Практические врачи не всегда правильно устанавливают диагноз и больные длительное время подвергаются неэффективному лечению.
2. Цель занятия:
Изучить этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики и лечения лейкоплакии. Научиться диагностировать, лечить и проводить профилактику кератозов слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: проявления различных форм лейкоплакии и красного плоского лишая.
Уметь: провести диагностику и дифференциальную диагностику лейкоплакии и красного плоского лишая.
Владеть: методиками лечения лейкоплакии и красного плоского лишая.
3. Контрольные вопросы:
1. Симптоматика заболеваний, сопровождающихся усилением ороговения слизистой оболочки полости рта.
2. Этиология, патогенез лейкоплакии. Классификация лейкоплакии.
3. Клиника лейкоплакии.
4. Диагностика и диф.диагностика лейкоплакии.
5. Методы лечения лейкоплакии.
6. Диспансерное наблюдение больных с лейкоплакией.
|
|
|
7. Этиология и патогенез красного плоского лишая
8. Классификация заболевания
9. Клиника красного плоского лишая.
10. Диагностика и диф. диагностика красного плоского лишая.
11. Лечение красного плоского лишая.
12. Диспансеризация больных красным плоским лишаем.
4.Аннотация:
Клиника.
Лейкоплакия относится к наиболее распространенным кератозам. Это хроническое заболевание слизистых оболочек, характерными признаками которого являются повышенное ороговение эпителия и воспаление собственно слизистой оболочки. Заболевание имеет хроническое течение и возможность малигнизации. Лейкоплакия занимает первое место среди других предопухолевых заболеваний (на долю различных форм лейкоплакии приходится 48,4% - по А.Н.Машкиллейсон).
Лейкоплакия встречается главным образом у мужчин среднего и пожилого возраста, у молодых людей наблюдается редко.
Этиология
Ороговение слизистой оболочки полости рта может вызываться различными факторами. В возникновении лейкоплакии определенную роль играют механические и химические раздражители (курение, употребление алкоголя, раздражающая пища, явление гальванизма), хроническое воспаление слизистой. Лейкоплакия может сопутствовать общим заболеваниям-гиповитаминозам, заболеваниям ЖКТ, нервной системы и другим.
В клинике различают следующие формы лейкоплакии:
1. Лейкоплакию курильщиков Таппейнера;
2. Простую или плоскую;
3. Веррукозную (бородавчатая);
4. Эрозивно-язвенную;
5. Мягкую (по Пашкову).
В развитии заболевания можно выделить три стадии: пятна. гиперкератозную и эрозивно-язвенную. В зависимости от формы лейкоплакии проявления ее различны. Клиническая картина заболевания зависит также от локализации участка ороговения.
Элементом поражения при лейкоплакии является вначале пятно, а затем бляшка. Они четко ограничены от окружающей слизистой, имеют белый цвет, гладкую поверхность, слегка возвышаются над поверхностью слизистой, плотные на ощупь.
|
|
|
Окружающие ткани, как правило, не изменены. Болевые ощущения отсутствуют. Больные жалуются на чувство шероховатости и стянутости в области участков поражения.
Процесс обычно локализуется в пределах переднего отдела полости рта: на красной кайме губ, углах рта, языке, твердом небе и редко на десне. Описанная форма поражения может существовать длительное время без каких либо изменений. Но если раздражающие факторы продолжают действовать то эта форма может превращаться в веррукозную или эрозивно-язвенную. При веррукозной форме на поверхности бляшек появляются бородавчатые разрастания, а при эрозивно-язвенной – эрозии, трещины и язвы, длительно не заживающие. Такие формы поражения расцениваются как предраковые, в 5-20% случаев они подвергаются малигнизации.
Мягкая лейкоплакия отличается доброкачественным течением, по своему происхождению и клинике она не имеет ничего общего с истинной лейкоплакией и относится к заболеваниям типа невуса.
Лечебная тактика при ней также отличается от проводимой больным лейкоплакией.
При лейкоплакии курильщиков Таппейнера определяется ороговение эпителия твердого и мягкого неба, которое чаще бывает изолированным. Для этой формы характерны помутнение слизистой оболочки твердого и мягкого неба на всем протяжении участка кератоза и постепенный переход к нормальному цвету слизистой оболочки без четких границ. Элементы не возвышаются над ее уровнем, консистенция их обычная. На этом фоне видны мягкие красноватые бугорки с точечными отверстиями выводных протоков слюнных желез.
Лейкоплакию дифференцируют с красной волчанкой, красным плоским лишаем, кандидозом, псориазом, папулезным сифилидом.
Лечение.
Лечение заболевания зависит от его стадии. Обязательно устранение раздражающих факторов, санация полости рта. При начальных формах лейкоплакии проводят общее и местное лечение.
Общее лечение заключается в назначении вит А, группы В, РР.
Из средств применяемых при местном лечении назначают аппликации на участки поражения винилина на 20 мин., масляного раствора витамина А. При наличии эрозий и язв применяют как в виде аппликаций, так и под элементы поражения хонсурид и луронит. Под элементы поражения вводят гидролитические ферменты или витамин РР с помощью инсулинового или туберкулинового шрица. Скос иглы при этой манипуляции располагается кнаружи. На одно введение – 0,1-0,2 мл р-ра и не более 3-4 полей. Применение прижигающих и раздражающих средств абсолютно противопоказано, т.к. возможна трансформация в рак. Стойко существующие очаги веррукозной лейкоплакии, а также длительно не заживающие трещины и эрозии подлежат иссечению в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Возможно проведение криодеструкции (в случае плоской формы - криообдувание) или электрокоагуляции с последующей биопсией.
|
|
|
При веррукозной и эрозивно-язвенной формах лейкоплакии срок консервативного лечения (без видимого улучшения) не должен превышать 1 месяц.
Все больные лейкоплакией подлежат взятию на диспансерный учет с периодичностью осмотров не реже 1 раза в 6 месяцев, а при веррукозной и эрозивно-язвенной формах – 1 раз в 3 месяца. Диспансерное наблюдение может быть прекращено не ранее, чем через 6 месяцев после полного консервативного излечения всех проявлений лейкоплакии, и не ранее 1 года после иссечения или криотерапии.
Красный плоский лишай хронический дерматоз, особенностью которого является возникновение зудящей узелковой сыпи, располагающейся симметрично преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голени, весьма часто поражаются слизистые оболочки, в том числе и полости рта. У 40% больных одновременно с кожей поражается слизистая оболочка полости рта. Довольно часты изолированные поражения слизистой оболочки. Это заболевание встречается в основном у женщин старше 30 лет.
Этиология заболевания полностью не раскрыта. Существует несколько концепций: наследственная, инфекционная, вирусная, нейрогенная, инфекционно-аллергическая, токсико-аллергическая, но ни одна из них не дает полного представления о первопричине дерматоза. Красный плоский лишай, как правило, сочетается с общими заболеваниями, ослабляющими защитные функции организма. Они влияют на тяжесть течения красного плоского лишая.
|
|
|
Красный плоский лишай-длительное хроническое заболевание, может тянуться десятки лет с периодами активизации и стабилизации процесса. Озлокачествление КПЛ в полости рта наблюдается в 1% случаев.
Клиника.
При красном плоском лишае элементы имеют мономорфный характер и представляют собой узелки (папулы).
На коже папулы имеют размер 6-8 мм, полигональной формы. Поверхность гладкая, блестящая, с характерной исчерченностью в виде сетки, звезд, точек (сетка Уикхема). Цвет зрелого элемента синюшно-красный или буровато-красный. Характерно расположение элементов на сгибательных поверхностях предплечий, в локтевых сгибах, голенях, тыле и боковых поверхностях стоп, на пояснице.
На слизистой оболочке рта папулы имеют размер 1-2мм, беловато-перламутровые, отчетливо выделяются на фоне розовой окраски слизистой и почти не возвышаются над ее поверхностью. Папулы обладают способностью к слиянию образуя при этом на слизистой рисунок кружев, листья папоротника. Красный плоский лишай локализуется в полости рта преимущественно на щеках в области маляров с захватом переходных складок и на боковых поверхностях языка с переходом на спинку. Губы, десна, небо поражаются реже.
Различают 5 клинических форм красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ: типичную, эксудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую.
Типичная форма встречается наиболее часто. Папулы располагаются на видимо не измененной слизистой.
Эксудативно-гиперемическая форма наблюдается реже. Папулы располагаются на воспаленной слизистой оболочке.
Эрозивно-язвенная форма – тяжелейшая из всех форм, характеризуется наличием эрозий, реже язв. Вокруг них сохраняется типичный рисунок красного плоского лишая.
Буллезная форма встречается редко. Характеризуется появлением пузырей в очагах поражения. После их вскрытия образуются эрозии, по периферии которых располагаются папулы.
Гиперкератотическая форма встречается также редко. Она характеризуется сильно выраженным гиперкератозом, когда папулы сливаются в крупные бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой.
Наиболее благоприятной формой КПЛ является типичная форма – при которой, как правило, пациента ничего не беспокоит, а в связи с характерной локализацией (дистальные отделы полости рта) он не подозревает о существовании этой патологии. Деонтологический аспект такой ситуации заключается в следующем: информировать или нет пациента о наличии КПЛ, выявленного чаще всего при контрольном обследовании по поводу другого стоматологического состояния?
|
|
|
Очевидно, однозначного ответа при этой ситуации быть не может. Вместе с тем пациентам с лабильной психикой, склонностью к канцерофобиях, которые систематически обследуются у данного врача- стоматолога (всегда есть возможность проследить динамику состояния) имеет смысл не заострять внимание на обнаруженной патологии.
Для уточнения диагноза проводят дополнительные методы обследования: цитологический, гистологический, лучи Вуда.
Диф. диагностику КПЛ следует проводить с красной волчанкой, лейкоплакией, папулезным сифилидом, кандидозом.
Лечение.
Лечение комплексное. Общее обследование больного и лечение выявленной патологии проводится у соответствующих специалистов.
Лечение у стоматолога должно начинаться с устранения травмирующих факторов, явлений возможного гальванизма, проведения санации полости рта.
При всех формах заболевания назначается седативная терапия (препараты брома, валерианы, транквилизаторы, нейролептики), внутрь поливитамины особенно А, Е, В. Витамин А назначают по 8-10 капель 3 раза в день во время еды в течении 1,5 – 2 месяцев, циклами. Витамин В по 0,002 х 3 раза в день. Хороший эффект дает лечение никотиновой кислотой ее назначают или в виде инъекций 1% р-ра под элементы поражения или внутрь по 0,05-0,1 х 3 раза в день после еды.
В период обострения процесса широко применяют противоаллергические препараты – димедрол, фенкарол, диазолин, тавегил.
При отсутствии противопоказаний назначают антималярийные препараты – делагил, хлорохин. При буллезной и эрозивно-язвенной форме оправдано назначение кортикостероидных препаратов внутрь (преднизолон, дексаметазон, триамциналон) или сочетанное назначение кортикостероидов и антималярийных (пресацил). Не утратили своего значения мышьяковистые препараты (пилюли, растворы).
Местно проводится симптоматическое лечение: обезболивающие препараты, антисептики, кератопластики, масляный раствор витамина А, каротолин, каролин, облепиховое масло, солкосерил, хонсурид.
Физические методы лечения с успехом используются при лечении красного плоского лишая. Применяются лучи гелий-неонового лазера, ультрафонофорез. Рекомендуется курортное лечение – орошение полости рта сероводородной водой.
В случае возникновения опасности озлокачествления очагов поражения применяют криодеструкцию, хирургическое иссечение.
Профилактика.
Больные КПЛ подлежат взятию на диспансерный учет с периодичностью контрольных вызовов не реже 1 раза в 6 месяцев, а при эрозивно-язвенной и буллезной формах не реже 1 раза в 3 месяца.
5. Домашнее задание:
1. Заполните таблицу дифференциальной диагностики:
Заболевание Элементы Локализация
поражения элементов
Эритематоз
Лейкоплакия
Кандидоз
Вторичный сифилис
2. Составьте схему лечения больных лейкоплакией.
3. Выпишите рецепты для лечения лейкоплакии.
4. Заполните таблицу дифференциальной диагностики клинических форм КПЛ.
5. Заполните таблицу ориентировочного лечения КПЛ в зависимости от формы заболевания.
6. Составьте таблицу диф. диагностики КПЛ, лейкоплакии, красной волчанки.
6. Литература:
Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. -М.,1986.- С.175-178.
Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Н. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ.- М.,1981. - С.190-197.
Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология.-М., 1989.- С.383-389.
Данилевский Н.Ф., Урбанович Л.И. Кератозы слизистой оболочки полости рта и губ. -Киев,1979. - С. 59-144.
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ. – 1991.- С.86-111.
7. УЧЕБНЫЕ задачи:
1. Мужчина 42 лет обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на необычные образования на боковой поверхности языка. По специальности рабочий резинового производства.
Об-но: на боковой поверхности языка определяется участок гиперкератоза белого цвета, слегка возвышающийся над уровнем окружающей слизистой, размером 1-1,5 см, неправильной формы, безболезненный при пальпации.
Поставьте диагноз.
Проведите диф.диагноз
Ваша лечебная тактика.
2. На красной кайме нижней губы слева определяются участки гиперкератоза в виде бляшек с уплотненным основанием. На этом фоне видны отдельные эрозии болезненные и кровоточащие. Больной много курит.
Поставьте диагноз.
Наметьте план лечения.
3. Больная Г., 32 года, обратилась с жалобами на стянутость, сухость, слабое жжение нижней губы.
Об-но: красная кайма насыщенно – красного цвета, умеренно инфильтрирована, покрыта плотно сидящими беловато-серого цвета чешуйками. По линии Клейна, участок помутнения слизистой в виде полоски беловатого цвета. По средней линии левой половины нижней губы отмечается участок нерезко выраженного западения.
Ваш предварительный диагноз?
Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?
4. Больная К., 42 лет обратилась к стоматологу с жалобами на жжение сухость в полости рта, боли во время приема горячей пищи. Эти ощущения впервые появились 2 года назад. Жжение и боль обычно усиливаются в период обострения гипертонической болезни (больная находится на диспансерном учете у терапевта по поводу заболевания ЖКТ). Месяц назад появился болезненный участок на щеке. У врача-стоматолога ранее не лечилась.
Об-но: слизистая оболочка щеки по линии смыкания зубов и в ретромалярном пространстве отечна, гиперемирована. На границе с неизмененной слизистой имеются сливающиеся папулы, лихеноидная исчерченность. В центре очага поражения – эрозия неправильной формы, покрытая фибринозным налетом, легко кровоточит при дотрагивании.
Результаты гистологического исследования: явления акантоза, паракератоза, гиперкератоза, нарушение целостности слизистой оболочки.
Поставьте диагноз.
Составьте план лечения.
5. Больной М., 35 лет, обратился к стоматологу для санации полости рта. Из анамнеза выяснилось, что больной иногда испытывает чувство стянутости, сухость в полости рта, страдает хроническим гепатитом.
Об-но: на фоне бледно-розовой слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, переходной складке имеются множественные папулы размером 2 мм беловато-сероватого цвета, слегка возвышающиеся над слизистой.
47, 46, 36, 37, 38 зубы покрыты металлическими коронками с покрытием нитрид- титаном. В лучах Вуда папулезные высыпания имеют беловатое свечение.
Поставьте диагноз.
Назначьте лечение.
Занятие №4
|
|
|
