Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Удельный вес -1,016-1,025, Дневной диурез -350 мл, Ночной диурез -350 мл




При проведении бактериологического исследования роста микрофлоры нет.

Проба Реберга-Тареева: Клубочковая фильтрация -60 мл/мин, Клубочковая реабсорбция -90%, Креатинин крови –100 мкмоль/л, Количество мочи за час -60 мл/мин

УЗИ почек: Размеры почек: левая -14-8 см, правая -13-7 см, толщина капсулы - 1,5 мм.

Радиоизотопная ренография: Длительность сосудистого сегмента -60 сек., Тмах -5 мин, Тт1/2 -15 мин. Симметричное снижение секреторной функции почек.

Пункционная чрезкожная биопсия: в базальной мембране капилляров клубочков - отложение иммунных комплексов и комплемента.

ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС-62 в 1 мин. Снижение вольтажа зубцов.

Заключение окулиста: Диски зрительных нервов четкие, ровные. Глазное дно гиперемировано. Мелкоточечные кровоизлияния на сетчатке. Соотношение а:в = 1:3

 

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте диагноз

2. Какая инфекция может привести к развитию острого гломерулонефрита?

3. Выделите основные клинические синдромы заболевания, проведите дифференциальный диагноз.

4. Объясните происхождение отечного синдрома при остром гломерулонефрите

5. Назначьте лечение.

6. Организация скорой и неотложной медицинской помощи населению.

 

Ситуационная задача № I - 49

Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, зуд кожных покровов, постоянные ноющие боли в поясничной области, периодические приступы почечной колики, рези и боли при мочеиспускании. В период почечной колики - примеси крови в моче. В течении 10 лет страдает мочекаменной болезнью. 5 лет - артериальная гипертензия. Ухудшение состояния около 2-х месяцев.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной адинамичен, неохотно вступает в разговор с врачом. Кожа сухая, бледная, тургор кожи снижен, следы расчесов на груди и спине. Лицо пастозное, выражены отеки век. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Граница сердца расширена влево от среднеключичной линии + 2 см.

Тоны сердца глухие, ритм неправильный, прерывается единичными экстрасистолами. ЧСС 72-76 в 1 мин. АД 160/100 мм рт.ст. Патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Пальпация области почек безболезненная. Диурез 1200 мл.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,0×10 12 /л, гемоглобин - 100 г/л, цветовой показатель - 0,7, тромбоциты – 200,0×109/л, лейкоциты – 8,0×109/л, СОЭ – 15мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, креатинин - 220 мкмоль/л, мочевина - 65 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л, калий – 4,73 ммоль/л, кальций – 2,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет – темно-желтый, прозрачность – мутная, реакция - нейтральная, плотность – 1,006, белок – 0,099 %0, лейкоциты – 10-12-14 в поле зрения, эритроциты – 4-6-8 в поле зрения, клетки почечного эпителия - ++, ураты - ++, фосфаты -+.

Анализ мочи по Зимницкому: Удельный вес-1,006-1,010, Дневной диурез -500 мл, Ночной диурез - 700 мл

При проведении бактериологического исследования высеяна кишечная палочка.

Микробное число 1млн в 1 мл.

Проба Реберга-Тареева: Клубочковая фильтрация -40 мл/мин, Клубочковая реабсорбция -70% Креатинин крови -180 мкмоль/л, Количество мочи за час -40 мл/мин

УЗИ почек: Левая почка- 7см-10 см, толщина капсулы 1,5 мм. Деформация чашечно-лоханочной системы. Эхогенное образование с четкими контурами диаметром 1 см в паренхиме. Правая почка-6-3 см, толщина капсулы 2,0 мм. Деформация чашечно-лоханочной системы. Эхогенное образование с четкими контурами диаметром 5 мм в паренхиме.

 

ВОПРОСЫ

1. Какая стадия и возможная причина развития хронической почечной недостаточности?

2. Оцените данные ультразвукового исследования.

3. Оцените состояние водно-электролитного обмена.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Какое антибактериальное и гипотензивное лечение показано больному?

6. Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

Ситуационная задача № I - 50

Больная З., 63 лет, поступила с жалобами на периодически возникающие приступы слабости, головокружения, иногда с потерей сознания, одышку при ходьбе. 3 года назад перенесла инфаркт миокарда, после чего стали появляться приступы слабости, головокружения. В течение года появились приступы, сопровождающиеся потерей сознания.

В день поступления в стационар на работе внезапно потеряла сознание, были судороги, непроизвольное мочеиспускание. «Скорой помощью» больная была доставлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ. Отеков нет. В легких жесткое дыхание, небольшое количество влажных хрипов в задне-нижних отделах. Сердце - левая граница на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, правая- 1,5 см от правого края грудины, верхняя III межреберье. На верхушке I тон глухой, но периодически звучность его усиливается. Акцент II тона на аорте. Пульс-40 ударов в мин., ритмичен, напряжен. АД-200/80 мм рт.ст.

Общий анализ крови:

Эритроциты- 3,8. 10 12/л, Гемоглобин - 114 г/л, Лейкоциты - 7,5 . 10 9 /л, Палочкоядерные- 3%, Сегментоядерные- 72%, Эозинофилы - 2%, Базофилы- 1%, Лимфоциты- 17%, Моноциты- 5%

СОЭ - 7 мм/ч

Общий анализ мочи: удельный вес-1023, белок-0,033‰, единичные эритроциты и лейкоциты в поле зрения.

Биохимический анализ крови: Холестерин - 8,1 ммоль/л, b-липопротеиды -65 ед., Креатинфосфокиназа -150 ед/л, Лактатдегидрогеназа -350 ед/л, Аспартатаминотрансфераза-35,0 ед/л

ЭКГ: зубцы Р располагаются нзависимо от комплекса QRS. Интервал Р-Р=0,75 сек., интервал R-R =1,5 сек.

Рентгеноскопия органов грудной клетки-расширение границ сердца, увеличение амплитуды сокращений сердца и аорты.

Эхокардиография: аорта уплотнена, левое предсердие-3,3 см, правый желудочек-2,8 см, левый желудочек: конечный систолический размер-50 см, конечный диастолический размер-6,0 см, толщина задней стенки левого желудочка-1.2 см, фракция выброса-45%.

 

ВОПРОСЫ

1. Назовите ведущий синдром в клинической картине заболевания.

2. Какое нарушение ритма лежит в основе этого синдрома?

3. Какие причины могут вызвать эти нарушения?

4. Поставьте клинический диагноз. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ведущий клинический синдром.

5. Какова неотложная помощь во время приступа потери сознания?

6. Организация донорства крови и её компонентов согласно законодательным документам РФ и РБ

Ситуационная задача № I - 51

Больная 52 лет, поступила в отделение ГКБ №13г. Уфы с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки на нижних конечностях и увеличение живота, слабость, кашель, кровохарканье, тяжесть в правом подреберье.

Из анамнеза: В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. В течение 10 лет отмечает перебои в работе сердца и одышку при физической нагрузке. В последние два года появились отеки, усилилась одышка, кашель.

Объективно: Состояние средней тяжести, астенического телосложения, пониженного питания. На лице-румянец с цианотичным оттенком, акроцианоз. Кожные покровы желтушные, сухие, горячие наощупь, отмечаются отеки нижних конечностей до середины бедер. При перкуссии над легкими – притупление в нижних отделах. Аускультативно: жесткое дыхание, в задне-нижних отделах легких - влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 24 в 1 мин. Шейные вены набухшие, пульсируют. При осмотре области сердца определяется сердечный толчок в эпигастральной области. При пальпации верхушечный толчок смещен влево, вниз, не усилен, ограниченный. Определяется «кошачье мурлыкание» над верхушкой.

Перкуторно - левая граница сердца - в 5 межреберье по среднеключичной линии, правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - хлопающий 1 тон, ритм “перепела”, диастолический шум, у основания мечевидного отростка - систолический шум более грубый, усиливающийся на вдохе. Акцент II тона во II межреберье слева у грудины. ЧСС – 115 в мин., пульс – 90 в мин. малый, аритмичный, частый. АД – 110/75 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см, плотная с острым краем, пульсирует.

Общий анализ крови: Эритроциты - 3,3х1012/л, гемоглобин - 100г/л, лейкоциты - 10х109/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 59%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 25%, моноциты - 10%, СОЭ - 21 мм/ч.

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1014, белок –отр.

Биох. анализ крови: белок – 85 г/л, СРБ ++, билирубин общий - 38 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм неправильный, частота 100 в мин., признаки гипертрофии обоих желудочков, интервалы R-R различной величины, зубцы Р отстутствуют, волны ff, комплексы QRS не расширены.

ВОПРОСЫ:

1. Как можно оценить изменения на ЭКГ?

2. Как объяснить шум у мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе, и изменения печени? Проведите дифференциальную диагностику.

3. Ваш предварительный диагноз?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Укажите основные группы лекарственных препаратов, необходимых для лечения, и какова ваша тактика в отношении мерцательной аритмии?

6. Медицинские услуги в условиях рыночной экономики. Их виды и свойства.

Ситуационная задача № I - 52

Больной С., 28 лет, поступил в клинику г. Уфы с жалобами на боли в области сердца, связанные с умеренной физической нагрузкой, одышку, сердцебиение при ходьбе, головные боли, головокружение, обмороки, слабость и повышенную утомляемость.

Из анамнеза: с 16 лет страдает ревматизмом.

Объективно: Состояние средней тяжести. Положение активное. Выраженная бледность кожных покровов. Над легкими перкуторно- легочный звук, при аускультации- дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧД 22 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в - 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен вниз и влево, разлитой, высокий, резистентный, у основания сердца определяется грубое систолическое дрожание, особенно на выдохе. Границы сердца расширены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка (2 межреберье) –12 см. При аускультации: тахикардия, 1 тон на верхушке ослаблен, грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 90 в мин. Пульс малый, медленный. АД 110/95 мм рт.ст. Живот мягкий, не увеличен, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,3х1012/л, гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты - 7,8х109/л, палочкоядрные - 3%, сегментоядерные - 59%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 29%, моноциты - 6%, СОЭ - 10 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1023, белок –отр., лейкоциты единичные в п/з.

Биох. анализ крови: белок – 80 г/л, холестерин - 3,8 ммоль/л, СРБ – отр, титр АСЛ-О 1:150, АСК 1:300, билирубин общий - 18 мкмоль/л

ЭКГ: синусовый ритм, частота - 90 в мин., RI>RII>RIII, в грудных отведениях - смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5 =38 мм; Rv6>Rv4

ФКГ: ослабление 1 тона на верхушке, ромбовидный систолический шум на аорте, начинающий после 1 тона и заканчивающийся, не доходя до 2 тона.

Эхокардиография: аорта уплотнена, в просвете аорты дополнительные эхосигналы, клапаны аорты склерозированы, кальцинированы, открытие клапанов аорты недостаточное. Митральный клапан М – образной формы, створки не уплотнены. Увеличение полости левого желудочка. Гипертрофия стенок левого желудочка. Сократительная способность миокарда умеренно снижена.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите прямые и косвенные клинические признаки порока.

2. Перечислите рентгенологические признаки, наблюдаемые при этой патологии

3. Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

4. Оформите диагноз у данного больного.

5. Тактика лечения. Возможно ли оперативное вмешательство?

6. Медико-социальные проблемы алкоголизма, наркомании.

Ситуационная задача № I - 53

Больная 24 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, потерю аппетита, потливость, ознобы, боли в суставах, одышку при малейшей физической нагрузке, боли в правой поясничной области.

В анамнезе: две недели назад после произведенного аборта стала отмечать подъемы температуры тела до 390 С. В прошлом - ничем не болела.

Объективно: Состояние средней тяжести. Температура тела 37,50С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Петехии и геморрагии на коже, слизистых оболочках, конъюнктиве, мелкие болезненные красноватые узелки на пальцах, ладонях. Над легкими перкуторно - легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 22 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен вниз и влево, усиленный, приподнимающий, разлитой. Границы сердца расширены влево, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации: тахикардия, ослабление I тона на верхушке, грубый диастолический шум над аортой, в V точке, ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 90 в мин. Пульс ритмичный, скорый, высокий, большой. АД 140/60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень увеличена, на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,3х1012/л, гемоглобин - 94 г/л, лейкоциты - 14,8х109/л, палочкоядерные - 12%, сегментоядерные - 54%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 29%, моноциты - 2%, СОЭ - 40 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1023, белок –0,068%., лейкоциты единичные в поле зрения, эритроциты 8-10-12 в поле зрения

Биох. анализ крови: белок – 80 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 18 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, частота 90 в мин., электрическая ось сердца отклонена влево, R1>R2>R3, в грудных отведениях смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5=36 мм

При посеве крови выделен энтерококк, чувствительный к ампициллину, гентамицину.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите клинические синдромы заболевания у данной больной

2. Какие заболевания могут иметь сходную клиническую симптоматику? Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Каков ваш предварительный диагноз, его обоснование?

5. Необходимо ли назначение антикоагулянтов при остром течении заболевания? Ваша схема лечения.

6. Сердечно-сосудистые заболевания, как социально-гигиеническая проблема. Организация медицинской помощи.

Ситуационная задача № I – 54

Больной В., 61 год, поступил в клинику городской больницы №13 г. Уфы с жалобами на боль в 1 плюснефаланговом суставе стопы, припухлость и покраснение сустава, головную боль, утомляемость, слабость.

В прошлом году перенес два приступа почечной колики. Ухудшение связывает с употреблением алкоголя. Ночью появилась острая боль в 1 плюснефаланговом суставе стопы, припухлость, покраснение. Травму отрицает.

Объективно: Состояние средней тяжести, повышенного питания. Кожные покровы влажные, температура тела 380С. Лимфоузлы не увеличены. Кожа над суставом блестит, синевато-багрового цвета, горячая. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. На правой ушной раковине плотное, безболезненное, бугристое выступающее образование диаметром 5-6 мм, кожа над ним не изменена. В легких - дыхание везикулярное. ЧД - 20 в мин. Границы сердца расширены влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС = 78 в мин. АД 160/110 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,3х1012/л гемоглобин - 128 г/л

лейкоциты - 10,8х109/л СОЭ - 30 мм/ч

Лейкоформула: п/яд 6%, сегм/яд 70%, эоз 1%, лимф- 18%, мон 5%

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –0,033%, лейкоциты 4-6-8 в п/зрения, эрит. 4-6-4 в п/зрения, соли уратов +++

Биох. анализ крови: белок – 68 г/л, холестерин 5,8 ммоль/л, СРБ +, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевая кислота 880 мкмоль/л (N-до 420 мкмоль/л)

ЭКГ: синусовый ритм, частота 90 в 1 мин., электрическая ось сердца отклонена влево, R1>R2>R3, в грудных отведениях смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5=38 мм.

Исследование синовиальной жидкости: лейкоциты 10х109/л, кристаллы урата натрия.

УЗИ почек: Обнаружены конкременты в ткани почек.

Рентгенография стопы: в области 1 плюснефалангового сустава - деструкция субхондрального участка кости и эпифиза, очаги просветления величиной 1,5см в диаметре, окруженные склеротической каймой.

ВОПРОСЫ:

1. Какие синдромы являются ведущими при этом заболевании?

2. Укажите возможные причины заболевания

3. Проведите дифференциальную диагностику суставного синдрома

4. Сформулируйте диагноз.

5. Ваши назначения по поводу подагрического криза? Возможно ли назначение урикозурических средств в данном случае?

6. Система внутри- и вневедомственной экспертизы. Объем и качество медицинской помощи в условиях страховой медицины.

Ситуационная задача № I – 55

Больная С., 28 лет поступила по поводу инфицированного аборта. После проведённого выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38,5°С с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. Жалобы на слабость, ноющие постоянные боли в области сердца, ознобы.

В прошлом ничем не болела. Объективно: кожные покровы бледные. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. На предплечье – петехиальная геморрагическая сыпь. В лёгких везикулярное дыхание. Границы сердца не изменены. При аускультации выслушивается мягкий, убывающего характера диастолический шум на аорте и в т. Боткина. АД – 140/60 мм рт. ст. Пульс– 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Пальпируется край селезёнки.

ЭКГ – ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца.

Рентгенограмма органов грудной клетки: без патологии.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,2 х 1012/л, Гемоглобин - 90 г/л, Цп - 0,84, Лейкоциты - 12,2х109/л, Палочкоядерные - 12%, Сегментоядерные - 61%, Лимфоциты - 18%, Моноциты - 6%, Эозинофилы - 3%, СОЭ - 40 мм/час, Токсическая зернистость нейтрофилов

Биохимический анализ крови: Общий белок -72г/л, Альбумины - 42г/л, Глобулины - 30г/л, Аланинаминотрансфераза - 62ед/л, Аспартатаминотрансфераза - 24ед/л, Тимоловая проба - 8 ед, СРБ+++, НБТ- тест положительный

Посевы крови на стерильность (4 раза) – золотистый стафилококк.

Общий анализ мочи: соломенно-жёлтая, уд. вес 1005, белок – 0,033%0, лейкоциты 2-3 в п/з

Другие исследования - без особенностей.

Было назначено лечение пенициллином по 10 млн. ед/сут.

На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области. Общий анализ мочи: цвета мясных помоев; эритроциты – сплошь. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами. На 10-й день болезни температура снизилась до 37,50 С. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отёка лёгких. При аускультации ослаблен 1 тон, диастолический шум стал грубым, интенсивным. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, скорый, высокий, большой пульс, АД – 140/40 мм рт. ст. На ЭКГ: ритм синусовый, R1+SIII =28 мм; Rv5,v6=26 мм; Rv6>Rv5>Rv4 . При рентгенографии: увеличение размеров левого желудочка. При эхокардиографическом исследовании: на аортальном клапане определяются «нитчатые» вегетации в виде дополнительных эхо-теней, связанных со створка ми клапанов. Вечером у больной появились клонические судороги, ригидность затылочных мышц, кома с летальным исходом.

ВОПРОСЫ

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какое осложнение возникло на 30-й день?

4. Сформулируйте полный диагноз.

5. Дайте оценку проводимой терапии.

6. Закон РБ об иммунопрофилактике.

Ситуационная задача № I - 56

Больной С., 42-х лет был госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,50С с ознобами, слабость, одышку, загрудинные боли, головокружения при ходьбе. Считает себя больным в течении 1-го месяца после перенесённой ангины. В возрасте 12-и лет лечился по поводу острого полиартрита, был диагностирован ревматизм.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. На ладонях и стопах определяются болезненные плотные узелки красноватого цвета. Определяется выраженная пульсация сонных артерий. Положительный симптом Мюссе. В задне-нижних отделах лёгких выслушиваются влажные, незвонкие, мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, высокий, резистентный. 1 тон ослаблен на верхушке, II тон ослаблен на аорте. При аускультации – диастолический шум убывающего характера во 2-м межреберье справа, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией в шею. АД – 150/40 мм рт. ст. Пульс 86 в минуту, ритмичный, высокий, скорый. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Размеры селезёнки: 12 х 16 см.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,5. 10 12/л, Гемоглобин - 102 г/л, Лейкоциты - 10,2 . 10 9 /л, Палочкоядерные - 6%, Сегментоядерные - 68%, Лимфоциты - 18%, Моноциты - 5%, Эозинофилы - 3%, СОЭ - 40 мм/час, Токсическая зернистость нейтрофилов

Посев крови: Зеленящий стрептококк с чувствительностью к пенициллину, стрептцину.

Биохимический анализ крови: оми- РФ+

Общий белок - 58 г/л СРБ+++

Альбумины - 28 г/л ЦИК-350 ЕД

Глобулины: - a1-5,2%, a2-10,4%, b-13,6%, g-22,8%.

Аспартатаминотрансфераза - 64ед/л

Аланинаминотрансфераза - 33ед/л

Тимоловая проба - 8ед

На двухмерной эхокардиографии: створки аортального клапана спаяны по комиссурам, определяются дополнительные эхо-тени, тесно связанные со створками аортального клапана – вегетации.

Осмотр ЛОР-врачом: заключение – хронический тонзиллит, стадия декомпенсации.

Осмотр окулистом: заключение – на глазном дне петехиальная сыпь и пятна Рота.

ЭКГ- R-R=0,65 сек.; Rv4 < Rv6; RI + SIII =29 мм.

ВОПРОСЫ

1. Оцените данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Назовите ведущие синдромы заболевания

3. Сформулируйте диагноз

4. Ваша тактика лечения?

5. Критерии эффективности лечения? Контроль проводимой терапии.

6. Экономика здравоохранения. Ресурсосберегающие формы организации медицинской помощи населения.

Ситуационная задача № I – 57

Больной Г., 24 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в обе руки и спину.

Из амбулаторной карты: страдает коарктацией аорты. Цифры АД на обеих руках 200/100 мм рт.ст.

При обследовании: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, обильный пот, частота дыхания - 36 в минуту. Температура тела 37,20С. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систолический шум на аорте и паравертебрально. АД на руках: справа 150/100 мм рт.ст., слева 100/70 мм рт.ст. Пульс 110 в минуту, различный, ритмичный, слева малый, пустой, мягкий, справа - большой, полный, твердый. АД на ногах: справа 120/80 мм рт.ст., слева 80/60 мм рт.ст., пульсовая волна запаздывает. Живот мягкий, безболезен. Печень, селезенка не увеличены.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,5. 10 12/л Гемоглобин - 95 г/л

Цветной показатель - 0,8 Лейкоциты - 10,5 . 10 9

Палочкоядерные - 3% Сегментоядерные - 72%

Лимфоциты - 20% Моноциты - 5%

СОЭ - 18 мм/час

Общий анализ мочи - без патологии.

Офтальмоскопически выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Электрокардиограмма: левограмма, высокая амплитуда зубца R в I, AVL, V4-6, асимметричные отрицательные зубцы Т в тех же отведениях. Депрессия RS-T в V5V6,

Рентгенография грудной клетки: расширение тени аорты. Узуры на нижнем крае ребер.

При проведении аортографии выявлен двойной контур аорты.

На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт.ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть.

 

ВОПРОСЫ

1. Как объяснить различие пульса и АД на руках?

2. Ваша интерпретация электрокардиограммы.

3. Какие заболевания имеют похожую клиническую картину? Проведите дифференциальную диагностику.

4. Сформулируйте диагноз

5. Какое лечение необходимо было провести до появления осложнений?

6. Экономика здравоохранения. Ресурсосберегающие формы организации медицинской помощи населения.

 

Ситуационная задача № I - 58

Больной К., 35 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на тупые боли в области сердца, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела, одышку при ходьбе на 20-30 м, сухой кашель. Заболел остро, 2 дня назад, после переохлаждения.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение вынужденное- сидит, наклонившись вперед. Лицо одутловатое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Температура тела 380С. Верхушечный толчок не определяется. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая- на 2 см кнаружи от правого края грудины. Аускультативно: тоны сердца ослаблены. В области III межреберного промежутка слева от грудины выслушивается систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед, в коленно-локтевом положении. Пульс 93 в минуту, частый, малый. При глубоком вдохе наполнение пульса резко уменьшается («парадоксальный пульс»). АД 110/85 мм рт.ст. Частота дыханий 24 в минуту. Размеры печени по Курлову 11 х 10 х 9 см.

При рентгеноскопии: размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация ослаблена.

На электрокардиограмме определяется снижение вольтажа зубцов, конкордантный подъем RS-T и отрицательные зубцы Т в стандартных и левых грудных отведениях.

На 3-ий день состояние больного резко ухудшилось: появилась отдышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз кожных покровов, набухание шейных вен. АД 100/90 мм рт.ст. Пульс 120 в минуту, мягкий, малый, значительное увеличение печени. Периферические отеки отсутствуют.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,2. 10 12/л, Гемоглобин - 115 г/л, Лейкоциты - 15,0 . 10 9 /л, Палочкоядерные - 12%, Эозинофилы - 8%, Базофилы - 2%, Сегментоядерные - 57%, Лимфоциты - 18%, Моноциты - 3%, СОЭ - 42 мм/час.

Биохимический анализ крови:

Фибриноген -6 г/л, Общий белок - 82 г/л, СРБ +++, Альбумин -30 г/л, a2-глобулины -17 г/л, a1-глобулин -12 г/л, b-глобулин -8 г/л, Аспартатаминотрансфераза -43 ед/л, Креатинфосфокиназа -110 ед/л, Лактатдегидрогеназа -450 ед/л

ВОПРОСЫ

1. Какое информативное обследование можно провести больному?

2. Выделите ведущие синдромы заболевания.

3. Какие заболевания имеют сходную клиническую картину? Проведите дифференциальную диагностику.

4. Сформулируйте диагноз

5. Назначьте лечение. Что следует предпринять при ухудшении состояния на 3-ий день?

6. Обязательное медицинское страхование. Основные положения Закона об обязательном медицинском страховании.

Ситуационная задача № I – 59

Больной Л., 48 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, нарастающую общую слабость.

7 лет назад был диагностирован лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов периферических и средостения.

В течение 6 лет состояние больного удовлетворительное. В течение года получил повторные курсы рентгенотерапии (4000 рад) на область средостения и полихимиотерапию. Одышка появилась 2 месяца назад.

Объективно: Состояние средней тяжести, акроцианоз, отечность лица и шеи, набухание шейных вен. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Верхушечный толчок не определяется. Границы относительной тупости сердца: слева - по левой среднеключичной линии, справа - по правому краю грудины. Тоны сердца глухие, ритмичные. Выслушивается трехчленный ритм, лучше над верхушкой сердца и мечевидным отростком. АД 110/80 мм рт.ст. Пульс 90 в минуту, малый, определяется парадоксальный пульс. Живот увеличен за счет свободной жидкости, мягкий. Край печени плотный, болезненный. Размеры печени по Курлову: 11х10х9 см. При надавливании на область увеличенной печени набухание шейных вен усиливается. Температура тела 37,30С.

Анализ крови, мочи - без патологии.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,2. 10 12/л, Гемоглобин - 125 г/л, Лейкоциты - 7,0.109/л, Палочкоядерные - 1%, Базофилы-1%, Сегментоядерные-67%, Лимфоциты-28%, Моноциты-3%, СОЭ - 12 мм/час

Биохимический анализ крови:

Фибриноген - 4 г/л, Общий белок - 68 г/л

Электрокардиограмма: снижен вольтаж зубцов. Зубец Т отрицательный во всех отведениях, расширенный высокий зубец Р. Размеры и конфигурация сердца - в пределах нормы.

При фонокардиографии: через 0,09-0,18 с после II тона регистрируется громкий тон броска, который не меняется в зависимости от формы дыхания.

При катетеризации сердца: высокое и одинаковое диастолическое давление в правом предсердии.

ВОПРОСЫ

1. Выделите триаду признаков, характерную для данного заболевания.

2. О каком заболевании сердца можно думать? Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какие исследования могут подтвердить диагноз?

4. Какова причина заболевания?

5. Лечебная тактика.

6. Реструктуризация стационарной помощи. Формы организации стационарной медицинской помощи

Ситуационная задача № I - 60

Больной Р., 42 лет, был доставлен в кардиологическое отделение с жалобами на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 3 недель назад перенес острую респираторную вирусную инфекцию. 5 дней назад вновь появилась субфебрильная температура, затем - постоянные боли за грудиной умеренной интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и после приема анальгина. Последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, постозность стоп и голеней. Сегодня утром принял 2 таблетки фуросемида, выделил около 1,5 литров мочи. Состояние ухудшилось, при попытке встать - кратковременная потеря сознания.

Вызвана бригада скорой медицинской помощи.

При осмотре: Состояние средней тяжести, в сознании. Вынужденное коленно-локтевое положение. Кожные покровы бледные с выраженным цианозом губ, носа, ушей. Лицо и шея отечны. Набухание шейных вен преимущественно на вдохе. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания - 32 в минуту. Верхушечный толчок не определяется. Перкуторно - левая граница сердца – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца глухие. Пульс - 128 в минуту, малый, ритмичный, наполнение пульса снижается при вдохе. АД 110/90 мм рт.ст. На вдохе систолическое АД снижается на 20 мм рт.ст. Печень выступает из под края реберной дуги на 4 см, болезненная при пальпации.

В общем анализе крови:

Эритроциты - 4,0. 10 12/л, Гемоглобин - 117 г/л, Лейкоциты - 11,0.109/л, палочкоядерные - 6%, Сегментоядерные - 64%, Лимфоциты - 22%, Моноциты - 8%, СОЭ - 36 мм/час

Биохимический анализ крови: СРБ +++, Фибриноген - 7,2 г/л

Анализ мочи без патологии.

Электрокардиограмма: ритм синусовый. Амплитуда желудочковых комплексов во всех отведениях снижена, ST на 2 мм выше изолинии в грудных отведениях, зубец Т сглажен.

При эхокардиографии: Выпот в полости перикарда. Объем жидкости в полости перикарда более 500 мл. Признаки диастолического коллапса желудочков, сдавления правого предсердия, смещения межжелудочковой перегородки влево во время вдоха.

 

ВОПРОСЫ

1. Определите ведущие синдромы заболевания.

2. Как оценить снижение наполнения пульса на вдохе?

3. Какова причина этих нарушений?

4. Какие заболевания имеют сходную клиническую симптоматику? Проведите дифференциальную диагностику.

5. Какой метод лечения показан больному?

6. Оказание платных медицинских услуг населению.

Ситуационная задача № I – 61

Больной Н., 40 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе, не купирующиеся нитроглицерином, одышку при физической нагрузке, приступы сердцебиения, головокружения, обмороки, слабость.

Из анамнеза: впервые шумы в сердце были выявлены в 6 лет, но обследование не проводилось. В 16 лет был поставлен на диспансерный учет к ревматологу и освобожден от службы в армии. Полгода назад появились обморочные состояния. Брат больного внезапно умер в молодом возрасте

Общее состояние больного средней тяжести Частота дыхания 18 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Пальпаторно определяется систолическое дрожание в проекции передней грудной стенки по левому краю грудины. Перкуторно левая граница относительной тупости сердца соответствует локализации верхушечного толчка. Правая – по правому краю грудины. Аускультивно тоны сердца приглушены, ритмичны. Над всей поверхностью сердца выслушивается систолический шум изгнания, грубый, громкий. Области звучания – верхушка сердца и точка Боткина. Громкость шума усиливается в положении «стоя» и уменьшается при сидении на корточках. Шум не проводится на сосуды шеи. АД - 130/90 мм рт.ст. Пульс - 80 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,5 × 1012 /л, Гемоглобин - 152 г/л, Цветной показатель - 0,9, Лейкоциты - 7,2×109/л, Эозинофилы -1%, Палочкоядерные -3%, Сегментоядерные-67%, Лимфоциты - 25%, Моноциты - 4%, СОЭ - 5 мм/час

Биохимический анализ крови: Общий белок-66 г/л, Альбумины - 36, г/л, Глобулины - 29,7 г/л

Об.анализ мочи: солом.-желтая, реакция кислая, уд.вес 1020, белок-отр., лейкоциты-1-0 в п/з.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС –75 в минуту, RI+SIII =28 мм, RV5,V6 =26 мм, RV6> RV5> RV4>. Депрессия сегмента ST V5,V6 на 0,5 мм, зубец ТV5-V6 – слабоотрицательный, зубец Р- двугорбый и уширен в отведениях I, II, AVL. При суточном мониторировании ЭКГ регистрируются политопные желудочковые экстрасистолы.

Эхокардиография: диаметр аорты –3,2 см, открытие аортального клапана 1,8 см, толщина межжелудочковой перегородки 2,4 см, толщина задней стенки левого желудочка 1,3 см. Конечный диастолический размер левого желудочка 4,0 см, конечный систолический размер левого желудочка 3,2 см. Левое предсердие 4,2 см, правый желудочек 2,3см. Фракция выброса 76%. Передне–систолическое движение створок митрального клапана. Среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана, митральная регургитация ++.

Внутрижелудочковый градиент давления более 25 мм рт.ст.

При фонокардиографическом исследовании регистрируется ромбовидный систолический шум у левого края грудины и в области верхушки сердца. 2 тон на аорте сохранен.

На рентгенограмме грудной клетки - легочные поля прозрачные, выбухание левой границы сердца в передне-задней проекции.

ВОПРОСЫ

1. Ваша интерпретация электрокардиограммы.

2. Ваша интерпретация показателей эхокардиографии.

3. Предполагаемый диагноз.

4. Какие осложнения возможны при данной патологии?

5. Назначьте лечение данному больному

6. Целевые программы РФ и РБ. Их значение в охране здоровья населения.

Ситуационная задача № I - 62

Больной А., 23 лет поступил в Институт клинической кардиологии с жалобами на приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью.

Из анамнеза установлено: 6 месяцев назад перенес простудное заболевание, проявившееся кашлем, подъемом температуры тела до 38о С, слабостью. За медицинской помощью не обращался. Через две недели был доставлен в кардиологическое отделение с приступом сердцебиения, который был купирован внутривенным введением новокаина.

После обследования был поставлен диагноз очагового миокардита. Амбулаторно пациент продолжал принимать ортофен и делагил. Через 4 месяца после заболевания, вследствие физической перегрузки возникли прист

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...