 |
Количество мочи за час -120 мл/мин
|
|
|
|
Экскреторная урография: 1-я минута – почки контурированы, тень правой почки увеличена, контуры неровные, очаги обызвествления в верхнем сегменте.
15-я минута – деформация чашечно-лоханочной системы, правый мочеточник отклонён медиально, 20-я минута - мочевой пузырь контурирован
Селективная почечная артериограмма: патологически-извитые артериальные сосуды справа, симптом озёр и лужиц, правая почка деформирована
УЗИ почек: размеры правой почки 14 см-8 см., контуры неровные, в верхнем полюсе округлое образование с нечёткими контурами.
ВОПРОСЫ
1. Предварительный диагноз
2. Что необходимо для уточнения диагноза?
3. Чем объяснить гематурию и эритроцитоз?
4. С чем необходимо провести дифференциальный диагноз
5. Методы лечения.
6. Планирование в здравоохранении, методы планирования
Ситуационная задача № I - 96
Больная 31 год, поступила с жалобами на отёки, боли в поясничной области, слабость. Заболела 2 года назад, когда после ангины появились отёки на ногах, лице, боли в пояснице. Дважды находилась в стационаре, длительно получает преднизолон по 15 мг в сутки.
Объективно: лунообразное лицо, выраженные отёки ног, стрии на животе, бледность кожи и слизистых. Над легкими перкуторно - ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – на 3 ребре, левая – на средне-ключичной линии. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс – 80 уд. в минуту. Патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,0×10 12 /л, гемоглобин - 102 г/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты – 200,0×109/л, лейкоциты – 5,6×109/л, СОЭ – 40 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 55 г/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, креатинин – 70 мкмоль/л, мочевина – 5,0 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, глюкоза - 8,9 ммоль/л
|
|
|
Общий анализ мочи: цвет – темно-желтый, прозрачность – мутная, реакция –кислая, плотность – 1,018, белок – 2,500 %0, лейкоциты –3-4-5 в поле зрения, эритроциты – 10-15-20 свежие в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 5-6 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 5000 в 1 мл.
лейкоциты - 2000 в 1 мл.
Проба Реберга-Тареева:
Клубочковая фильтрация -70 мл/мин
Клубочковая реабсорбция -99 %
Креатинин крови -75 мкмоль/л
Количество мочи за час -100 мл/мин
УЗИ почек: размеры: правая почка 12 см-6 см, левая почка 11,5 см – 5,7 см. Диффузные изменения в паренхиме обоих почек.
ВОПРОСЫ
1. Вероятный диагноз, дифференциальный диагноз
2. Чем объясняются изменения белков и липидов в сыворотке крови?
3. Какие проявления побочных эффектов преднизолона у данной больной?
4. Какая диета должна быть рекомендована?
5. Лечение.
6. Приоритеты Национального проекта в здравоохранении.
Ситуационная задача № I - 97
Больная 60 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, субфебрильную температуру, одышку, отёки, снижение зрения. В течение 15 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом, постоянно получает большие дозы инсулина. 5 лет назад стала отмечать загрудинные боли при незначительной нагрузке, подъём АД, отёки на лице и ногах.
Объективно: состояние средней тяжести, пастозность лица, цианоз губ, отёчность голеней. Над лёгкими в нижних отделах ослабленное голосовое дрожание, притупление перкуторного звука. Дыхание везикулярное, в нижних отделах не проводится. ЧД – 22 в минуту. Границы сердца: правая – по краю реберной дуги, верхняя – на 3 ребре, левая – на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на аорте, акцент II тона. Пульс 88 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 210/120 мм.рт.ст. Пульс на правой стопе прощупывается с трудом. Живот округлой формы. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Размеры по Курлову: 12-11-10 см. Край мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей. Голени отечны.
|
|
|
Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10 12 /л, гемоглобин – 138 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 5,5×109/л, палочкоядерные-8%, сегментоядерные – 60%, лимфоциты – 28%, моноциты – 4%, СОЭ – 15мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, реакция - кислая, плотность – 1,001, белок – 3,3 %0, эритроциты – 4-6-8 в поле зрения, лейкоциты – 10-15-20 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 12000 в 1мл, эритроциты - 6000 в 1 мл.
Анализ мочи по Зимницкому:
Удельный вес -1,016-1,018, Дневной диурез -400 мл, Ночной диурез -600 мл
Гликемический профиль: I-9 ммоль/л, II-10 ммоль/л, III – 7 ммоль/л.
Проба Реберга-Тареева: Клубочковая фильтрация-60 мл/мин, Клубочковая реабсорбция-98%, Креатинин крови -100 мкмоль/л, Количество мочи за час -60 мл/мин
ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС-62 в 1 мин. Снижение вольтажа зубцов
Заключение окулиста: Диски зрительных нервов стушеваны, границы нечёткие. Глазное дно гиперимировано. Мелкоточечные кровоизлияния на сетчатке. Соотношение а:в = 1:3
На флюорографии органов грудной клетки в 3-х проекциях лёгочный рисунок смазан. От переднего отрезка III ребра справа и IV слева до неконтурируемой диафрагмы определяется интенсивное затемнение лёгочной ткани. Корни не структурны, аорта уплотнена.
ВОПРОСЫ.
1. Какой синдром в данный момент является ведущим в клинике заболевания?
2. Как трактовать наличие лейкоцитурии, сдвиг лейкоцитарной формулы?
3. Чем объясняется снижение гликемии и отсутствие глюкозурии у данной больной?
4. Оцените функция почек, интерпретируйте рентгенограмму ОГК.
5. Сформулируйте диагноз, дифференциальная диагностика.
6. Социально-правовые основы охраны здоровья инвалидов.
7. Ситуационная задача № I - 98
Больной 20-лет, поступил в тяжёлом состоянии. Заболел остро. Жалобы на рвоту, боль в пояснице, слабость, сонливость.
Из анамнеза выяснено – отдыхал на Павловском водохранилище 3 нед. назад.
При объективном исследовании: состояние тяжёлое, температура-38 градусов С, вялый, неохотно вступает в разговор с врачом. Кожные покровы бледные, отёки лица, ног, поясницы, подкожной клетчатки живота. Над легкими: перкуторно -ясный легочный звук, в задне-нижних отделах притупление перкуторного звука; аускультативно - жёсткое дыхание, в задне-нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 20 в минуту. Границы сердца: правая – по краю реберной дуги, верхняя – на 3 ребре, левая – по средне ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, пульс – 84 уд. в минуту, АД 170/130 мм.рт.ст., печень у края рёберной дуги. Суточный диурез 50 мл.
|
|
|
Общий анализ крови: эритроциты – 4,74×10 12 /л, гемоглобин – 138 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты - 12,6×109/л, палочкоядерные-2%, сегментоядерные – 82%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%, СОЭ – 50мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, креатинин - 400 мкмоль/л, мочевина - 40 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, калий – 6,2 ммоль/л, кальций – 2 ммоль/л, фосфор – 2,3 ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет – мясные помои, плотность – 1,030, белок – 3,3 %, эритроциты – сплошь, лейкоциты – 10-15-20 в поле зрения, гиалиновые цилиндры в большом количестве.
Кислотно-щелочное равновесие крови: pH – 7,2. Буферное основание (БО) – 30 мэкв/л.
Анализ мочи на микробное число: роста микрофлоры нет.
УЗИ органов брюшной полости: жидкость в брюшной полости, диффузные изменения паренхимы обеих почек, размеры правой почки 14-8 см., левой почки – 13-8 см.
Данные пункционной биопсии почек: диффузная пролиферация эпителиальных клеток клубочков, сегментарная облитерация Боуменовых пространств, фибриноидный некроз клубочков, фибринозно-эпителиальные полулуния в капсуле клубочка.
Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, контуры ровные. А:В=1:3, мелкоточечные геморрагические высыпания.
ЭКГ: ритм синусовый ЧСС – 84 в минуту PQ – 0,26 сек., QRS – 0,09 сек., в V1-V2 – QRS типа rSr. В I, V6 уширение S, зубцы Т высокие, остроконечные с узким основанием.
ВОПРОСЫ
1. Диагноз, дифференциальный диагноз
2. Критерии почечной недостаточности
|
|
|
3. Интерпретируйте и объясните изменения на ЭКГ
4. Неотложные мероприятия
5. Ваши действия при отсутствия эффекта?
6. Специальный учет и изучение отдельных видов заболеваний (инфекционная, важнейшие неэпидемические, госпитализированная).
| \ |
Ситуационная задача № I - 99
У больной 45 лет, страдающей ревматоидным артритом в течение 15 лет, в процессе диспансерного наблюдения участковым терапевтом были выявлены отеки на лице, голенях, протеинурия, лейкоцитурия, по поводу чего больная была госпитализирована в ревматологическое отделение для дальнейшего обследования.
При объективном исследовании: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов и видимых слизистых. Одутловатость лица и отечность голеней. Выраженная деформация коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, деформация межфоланговых суставов по типу «пуговичной петли». Патологии со стороны сердца и легких не выявлено. Край печени выступает из под реберно дуги +2 см. При пальпации- печень мягкая, безболезнная. Размеры по Курлову 12-11-10 см. При перкуссии селезенки отмечается увеличение размеров: поперечный размер-8 см, длина-10 см.
Общий анализ крови: эритроциты – 2,5×10 12 /л, гемоглобин - 90 г/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты – 200,0×109/л, лейкоциты – 7,5×109/л, СОЭ – 45мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 50 г/л, холестерин - 6,5 ммоль/л, триглицериды -3 ммоль/л креатинин - 80 мкмоль/л, мочевина – 5,3 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л, калий – 4,73 ммоль/л, кальций – 2,0 ммоль/л, ревматоидный фактор -+++.
Общий анализ мочи: цвет –соломенно-желтая, прозрачность –прозрачная, реакция -кислая, плотность – 1,015, белок – 2,05 %0, лейкоциты – 10-12-14 в поле зрения, эритроциты – 10-6-8 в поле зрения, гиалиновые и восковидные цилиндры - 5-10 в поле зрения.
Анализ мочи по Зимницкому
Удельный вес -1,005-1,015
Дневной диурез -500 мл
Ночной диурез -550 мл
Суточный диурез -1050 мл
УЗИ органов брюшной полости: диффузное усиление эхогенности паренхимы печени. Гепатомегалия, диффузное усиление эхогенности паренхимы селезенки, спленомегалия (10-8 см), диффузные изменения впаренхиме обоих почек.
Размеры правой почки- 14-8 см, левой-13-7 см.
ВОПРОСЫ
1. Какой синдром является ведущим в клинике данного заболевания?
2. Какие методы небходимы для подтверждения диагноза?
3. Чем объснить гепатоспленомегалию у данной больной?
4. Сформулируйте предварительный диагноз, дифференциальный диагноз
5. Какое лечение необходимо для устранения отеков?
6. Бюджет здравоохранения и источники формирования.
Ситуационная задача № I - 100
Больная Т., 39 лет, беременность 19 недель. Госпитализирована для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности. Беременность протекает без осложнений, жалоб не предъявляет.
|
|
|
В анамнезе: 5 лет назад перенесла геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, тяжелое течение. 3 года назад было обострение хронического пиелонефрита.
При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 72 в мин.
Гинекологическое исследование:
В анамнезе две беременности, завершившиеся благополучным родоразрешением. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение- по женскому типу. Влагалище- своды свободные, безболезненные. Шейка матки гиперемирована. Из цервикального канала слизистые выделения. Тело матки увеличено в размерах 18-19 недель. Придатки безболезненны.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,0×10 12 /л, гемоглобин - 100 г/л, цветовой показатель - 0,8, тромбоциты – 200,0×109/л, лейкоциты – 5,5×109/л, СОЭ – 25мм/час.
Общий анализ мочи: цвет –желтый, прозрачность – прозрачная, реакция -кислая, плотность – 1,005, белок – 0,099 %0, лейкоциты – 10-15-12 в поле зрения, эритроциты – 4-5 в поле зрения, клетки почеч. эпителия ++. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 6000 в 1мл, эритроциты - 500 в 1 мл
|
|
|
