 |
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
|
|
|
|
В норме тромбоциты находятся в тесном контакте с эндотелием микрососудов, периодически поглощаясь им. Микрососуды, лишенные контакта с тромбоцитами быстро подвергаются дистрофии и начинают пропускать в такни эритроциты (диапедез).
1) Спазм поврежденных сосудов обеспечивается сосудосуживающими веществами, освобождающимися из тромбоцитов (серотонин, адреналин, норадреналин)
2) Адгезия (прилипание) тромбоцитов к сосудистой стенке происходит только к поврежденному эндотелию, только в местах контакта с соединительной тканью, в основном коллагеном.
Они утрачивают свою форму, превращаются в звездчатые образования с многочисленными псевдоподиями, что позволяет им лучше приклеиваться к эндотелию и друг к другу.
Механизм адгезии связан с дзета-потенциалом тромбоцитов: группы отрицательно заряженных сиаловых кислот на их мембране реагируют с положительно заряженными аминогруппами коллагена сосудистой стенки.
Важную роль в адгезии тромбоцитов играют двухвалентные катионы и фактор Виллебранда (тканевый фактор, синтезируемый эндотелием капилляров, для которого на тромбоцитах имеются специальные рецепторы).
3) Обратимаяагрегация (скучивание) тромбоцитов начинается почти одновременно с адгезией.
Главным стимулятором является «внешняя» АДФ, выделяющаяся из поврежденного сосуда и «внутренняя», выделяющаяся из тромбоцитов и эритроцитов. Образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, пропускающая плазму крови.
4) Необратимая агрегация тромбоцитов (тромбоцитарная пробка становится непроницаемой для крови). Возникает под влиянием тромбина, изменяющего структуру тромбоцитов («вязкий» метаморфоз кровяных пластинок).
|
|
|
Следы тромбина образуются под влиянием тканевой тромбиназы, которая появляется через 5-10 с после повреждения сосуда. Тромбоциты теряют свою структуру и превращаются в гомогенную массу. Тромбин разрушает мембрану тромбоцитов, и их содержимое освобождается в кровь. При этом выделяются все пластиночные факторы и новые порции АДФ, увеличивающие размеры тромбоцитарного тромба.
Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы – включению механизма коагуляционного гемостаза.
На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество фибриновых нитей, в сетях которых задерживаются лейкоциты и эритроциты.
5) Ретракция тромбоцитарного тромба – его уплотнение и закрепление в поврежденных сосудах за счет сокращения тромбостенина.
Коагуляционный гемостаз Сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают гемостаз лишь в микроциркуляторных сосудах с низким кровяным давлением.
Они начинают гемостаз в крупных сосудах, однако тромбоцитарные тромбы не выдерживают высокого давления и вымываются. В таких сосудах образуются фибриновые тромбы.
Его образование происходит в 3 фазы
Но для начала рассмотрим плазменные факторы свертывания крови Римские цифры – по порядку открытия
Фамилии – даны по фамилиям пациентов, у которых впервые были обнаружены.
Фактор I – фибриноген самый крупномолекулярный белок плазмы, образуется в печени. При свертывании крови фибриноген из золя переходит в гель фибрин, образующий основу кровяного сгустка.
Фактор II – протромбин гликопротеид, образуется клетками печени при участии витамина К.
Фактор III – тканевый тромбопластин – фосфолипид, входит в состав мембран всех клеток, в том числе эндотелия капилляров. Необходим для образования тканевой протромбиназы.
Фактор IV – кальций (Са2+) – необходим для всех фаз свертывания крови. В крови содержится наполовину в виде ионов, наполовину в виде комплексов с белками плазмы. В свертывании участвуют только ионы Са2+.
|
|
|
Факторы V и VI проакцелерин и акцелерин. Их вместе называют акцелератор-глобулин (Ас-глобулин). Эти вещества представляют сосбой активную и неактивную формы одного фактора. Поэтому термин фактор VI не применяется. Фактор V образуется в печени, участвует в 1 и 2 фазах гемокоагуляции. Активируется тромбином.
Фактор VII конвертин синтезируется в печени при участии витамина К, требуется для образования тканевой протромбиназы. Переводи фактор Х в Ха. Нормально есодержание в плазме 0,05 г/л.
Фактор VIII антигемофильный глобулин А (АГГ) – необходим при формировании кровяной протромбиназы. Обеспечивает взаимодействие факторов IX и X. Его генетический дефицит ведет к гемофилии А.
Фактор IX антигемофильный глобулин В (фактор Кристмасса) – образуется в печени при участии витамина К, требуется в 1-й фазе гемокоагуляции. Его генетический дефицит ведет к гемофилии В. требуется для активации фактора Х.
Фактор Х – фактор Стюарта-Прауэра – синтезируется в печени при участии витамина К. участвует в формировании и входит в состав тканевой и кровяной протромбиназ.
Фактор XI – плазменный предшественник тромбопластина (РТА) фактор Розенталя образуется в печени в присутствии витамина К. Активируется фактором XII, требуется для образования кровяной протромбиназы, активирует фактор IX. Его дефицит служит причиной гемофилии С.
Фактор XII – фактор Хагемана – активируется при контакте с чужеродной поверхностью (например, местом повреждения сосуда), поэтому его называют контактный фактор. Является инициатором образования кровяной протромбиназы и всего процесса гемокоагуляции. После активации он остается на поверхности поврежденного сосуда, что предотвращает генерализацию свертывания крови.
Объектом действия фактора XII является фактор XI, с которым он образует продукт контактной активации.
Фактор XIII – фибринстабилизирующий (фибриназа, фибринолигаза, трансглутаминаза) – содержится в плазме, клетках крови и тканях. Гликопротеид, синтезируется в печени и при свертывании полностью потребляется. Необходим для образования нерастворимого фибрина I.
Активируется тромбином и Са2+
|
|
|
Фактор Фитцджеральда – высокомолекулярный кининоген, белок, синтезируемый в тканях, участвует в активации факторов XI, XII и плазминогена.
Фактор Флетчера – плазменный перкалликреин, белок, синтезируемый в печени, участвует в активации фактора XII и плазминогена.
Фазы свертывания крови
Сложнейший цепной механизм, в котором каждая предыдущая активная форма вещества является катализатором следующей неактивной.
Фаза I – формирование активной протромбиназы, необходимой для превращения протромбина (неактивная форма) в тромбин.
Активация идет двумя путями – внешним и внутренним и является самым сложным, многокомпонентным и уязвимым этапом коагуляционного гемостаза.
Внешний механизм активации протромбина: фактор III – тканевый или кровяной тромбопластин из разрушенных при повреждении тканей или форменных элементов крови (эритроцитов и тромбоцитов) взаимодействует с фактором VII проконвертин, в присутствии Са2+ образует активатор фактора Х (АфХ).
Внутренний механизм активации протромбина: участвуют факторы V, X, тромбоцитарный фосфолипид, Са2+, а также факторы XII, XI, IX, VIII.
Последовательная активация факторов внутреннего механизма свертывания называется каскадом свертывания.
- контакт крови с коллагеном и другими компонентами соединительной ткани, а также другие факторы (катехоламины, эндотоксины, комплексы антиген-антитело) активируют фактор XII (Хагемана)
- активированный фактор Хагемана (XIIа) превращает прекалликреин (фактор Флетчера) в активный калликреин. Калликреин активирует кининогены высокой молекулярной массы в кинины (фактор Фитцджеральда). Кинины являются контактным активаторным кофактором взаимодействия факторов XI (плазменный предшественник тромбопластина) и фактора XII (фактор Хагемана).
- активированный фактор XIа взаимодействует с фактором IX (IXа), который в присутствии фосфолипидного фактора тромбоцитов и фактора VIII – антигемофильный глобулин активирует фактор Х.
- активированный фактор Х (Ха) в сочетании с фосфолипидом, фактором V и Са2+ (протромбиназа) участвует в дальнейшем превращении протромбина.
|
|
|
Фаза II – превращение протромбина в тромбин под влиянием протромбиназы. Основой активации протромбина является расщепление его молекулы на фракции, одна из которых и переводится протромбиназой (Ха) в тромбин. Реакция идет с обязательным присутствием Са2+, фактора V (проакцелерин) и фосфолипидного фактора тромбоцитов.
Фаза III – превращение фибриногена в фибрин под влиянием тромбина. Механизм превращения заключается в отщеплении тромбином от молекулы фибриногена 4-х пептидов, что ведет к полимеризации оставшихся фибринмономеров с образованием фибринполимера, растворимого в мочевине. Стабилизация молекулы фибрина происходит под влиянием фактора XIII, активированного тромбином (XIIIа, фибринстабилизирующий фактор). Сущность стабилизации состоит в формировании поперечных связей между единицами фибрина при участии ионов Са2+, в результате образуется нерастворимая сетка.
|
|
|
