 |
Параклиническое обследование и консультации специалистов.
|
|
|
|
Компьютерная томография от 22.02.88г
На серии КТ определяется расширение субарахноидальных пространств обоих полушарий и червя мозжечка (больше слева). Незначительное расширение субарахноидальных пространств обоих полушарий большого мозга. Срединные структуры не смещены, желудочки мозга не расширены. Признаки объемного образования не выявлены.
Заключение: Атрофия мозжечка, выраженная сильнее слева. Умеренная атрофия полушарий большого мозга.
Эхоэнцефалография от 25.02.98г
Смещение М – ЭХО не получено. Умеренное расширение бокового желудочка справа.
ЭКГ от 20.02.98г
Синусовый ритм. ЧСС = 74 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Клинический анализ крови от 20.02.98г
Hb – 140 г/л
Лейкоциты – 6.7*10 9/л
Er – 4.5*10 12/л
ЦПК – 1,01
Палочк. – 2
Сегм. – 46
Лимфоциты – 27
Моноциты – 8
Базофилы – 0
Эозинофилы – 2
СОЭ – 2 мм/ч
Биохимический анализ крови от 25.02.98г
АСТ – 0,13 mmol/l
АЛТ – 0,46 mmol/l
Белок – 74 г/л
Тотальный биллирубин – 12 mmol/l
Глюкоза – 4,4 mmol/l
Калий – 3,7 mmol/l
Мочевина – 5,8 mmol/l
Анализ мочи от 22.02.98г
Цвет – светло–желт.
Прозрачность – прозр.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1,015
Белок – нет
Эпителий – 1 – 2 в п/з
Лейкоциты – единичные в п/з
Консультация окулиста от 23.02.98г
Беспокоит двоение.
VisD = 0,5 Am 2,0 D = 1, 0
VisS = 0,3 Am 1,5 D = 0,7
Глазные среды прозрачные. Глазное дно без видимой патологии. При исследовании с красным стеклом отмечается парез наружной прямой мышцы OS.
Топический диагноз и его обоснование.
На основании проведенного исследования функции черепно – мозговых нервов у больного выявляются нарушения со стороны следующих пар нервов – VI (имеется парез наружной прямой мышцы глаза), кортико - нуклеарного пути XII пары (дизартрия, язык отклонен вправо, отсутствуют фибрилляции и атрофия языка).
|
|
|
На основании данных исследования двигательных функций (определяются ригидность мышц, размашистый тремор рук и головы, уменьшающийся при выполнении активных движений) наличие амимии, наличие вязкости мышления у больного можно диагностировать экстрапирамидные нарушения. Учитывая гиперрефлексию в верхних и нижних конечностях, гипертонус мышц, сохранение силы мышц, наличие патологических рефлексов у больного можно определить рефлекторный тетрапарез. Учитывая нарушение координации движения (определяется промахивание при пальценосовой пробе, больной плохо выполняет коленнопяточную пробу, проба на адиодохокинез и дисметрию положительна, отмечается неустойчивость в позе Ромберга, пошатывание при ходьбе, имеются элементы скандированной речи.) у больного можно диагностировать нарушение функции мозжечка.
Клинический диагноз и его обоснование.
Учитывая жалобы больного (На момент осмотра больной предъявляет жалобы на общую утомляемость, снижение работоспособности, шаткость при ходьбе, двоение при взгляде влево, нарушение координации, дрожание рук и головы усиливающиеся при волнении), данные анамнеза заболевания (считает себя больным с октября 1977 года, когда при прохождении военной службы после травмы (больной при падении ударился затылком), появились сильные головные боли, не имеющие четкой локализации, усиливающиеся ночью и утром, тошнота, рвота. Больной был госпитализирован в военный госпиталь. Проведенное лечение оказалось эффективным: прекратилась рвота и тошнота, исчезли головные боли. Примерно через месяц у больного появилось дрожание рук, в связи с чем он не смог выполнять свои обязанности по военной службе и больной был комиссован. После демобилизации больной был поставлен на учет к невропатологу по месту жительства. В 1988 году состояние больного ухудшилось: усилился тремор, появились дрожание головы, шаткость походки, двоение при взгляде влево. В этом же году больной по направлению поликлиники был госпитализирован в ВМА для дальнейшего лечения и обследования, где ему была проведена компьютерная томография. Проведенное лечение оказалось эффективным: несколько уменьшился тремор. В дальнейшем состояние больного оставалось без изменений. В 1997 году больной стал отмечать значительные затруднения в выполнении своих профессиональных навыков. У больного усилился тремор. С этими жалобами в феврале 1998 года больной обратился в поликлинику № 58 Калининского района. Невропатолог направил больного для дальнейшего обследования и проведения курса лечения в клинику нервных болезней больницы Петра Великого. После проведенной терапии состояние больного несколько улучшилось: несколько уменьшился тремор, ригидность мышц, уменьшились мозжечковые расстройства).
|
|
|
Учитывая данные топического диагноза (отмечаются нарушения со стороны VI, XII пар черепно-мозговых нервов, экстрапирамидные расстройства, признаки поражения двигательного пути (рефлекторный тетрапарез), экстрапирамидные расстройства, мозжечковые расстройства), данные компьютерной томографии от 22.02.88 (атрофические изменения мозжечка и незначительные атрофические изменения полушарий большого мозга) у больного можно диагностировать оливопонтоцеребеллярную дегенерацию.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводится с рассеяным склерозом.
| Признак | Оливопонтоцеребеллярная дегенерация. | Рассеянный склероз. |
| 1. Возраст больных | 50 – 65 лет | 20 – 35 лет |
| 2. Течение заболевания | Медленно прогрессирующее | Прогрессирующее, ремиттирующее |
| 3. Наличие двигательных расстройств | Как правило силовых парезов не бывает | Как правило нижний спастический парапарез |
| 4. Наличие бульбарных нарушений | Часто | Редко |
| 5. Локализация мозжечковых нарушений | Как правило в туловище | Как правило в конечностях |
| 6. Наличие экстрапирамидных нарушений | Есть | Нет |
| 7. Снижение интеллекта | Есть | На ранних стадиях нет |
| 8. Поражение второй пары черепно-мозговых нервов | Нет | Очень часто, наличие ретробульбарного неврита с ремиттирующим снижением зрения |
|
|
|
|
|
|
