II. Значение хроногенных факторов в проблеме психиатрической диагностики

Вопрос о значении качества вредоносного фактора для формирования клинической картины психического заболевания является одним из кардинальных в современной психиатрии. Су­ществуют ли специфические картины для той или иной вредно­сти? В этом вопросе основное содержание той дискуссии, кото­рая велась в течение многих лет между Бонгефером и Крепе-лином.

Как известно, Бонгефер отрицал специфичность психопатологичес­кой картины, им было выделено несколько типичных картин, которы­ми реагирует человеческий мозг независимо от качества вредности (экзогенный тип реакции). Крепелин, стоя на противоположной точке зрения, подчеркивал относительную специфичность действия пато­генного агента. Для объяснения общности психопатологической кар­тины при различных экзогенных заболеваниях он внес очень существен­ную поправку, выдвинув принцип интенсивности и темпа воздействия. Синдромы, описанные Бонгефером как экзогенный тип реакции, по мне­нию Крепелина, возникают только тогда, когда вредоносный фактор дей­ствует остро и бурно; при медленном действии того же фактора такие картины не получаются. В доказательство он приводит ряд примеров хронических мозговых заболеваний инфекционного и токсического про­исхождения, Которые либо не дают экзогенного типа реакций, либо дают его очень редко.

² Патогночлоначный, патогномонический — наиболее специфический при­знак заболевания, который позволяет и помогает установить диагноз; от­сутствие данного симптома свидетельствует об отсутствии заболевания.

Эта дискуссия о специфичности действия экзогенного фак­тора еще не закончена и в настоящее время. Основная концеп­ция Бонгефера о существовании особого типа экзогенных реак­ций получила полное признание, и все же клинические данные больше подтвердили точку зрения Крепелина.

Клинические исследования многих советских авторов подчер­кивают, что какая-то, хотя и относительная, специфичность все же существует (Гиляровский, Голант, Гольденберг, Равкин, Александ­ровский, Залкинд, на детском материале — работы Винокуровой, Боднянской, Пархоменко, Кандаратской и ■др.). Особенно продук­тивным оказалось положение Крепелина о влиянии остроты и темпа воздействия яда на формирование психопатологической картины. Оно очень удачно объяснило, что изменчивость психопатологичес­кой картины зависит не только от качества вредности и ее лока­лизации, но и от интенсивности и темпа воздействия. Отсюда дол­жен следовать и практический вывод: особенности психопатоло­гической картины только тогда могут быть правильно расценены для диагностических целей, если мы учтем темп развития болез­ненного процесса, ибо один и тот же патогенный фактор дает раз­личные психопатологические картины в зависимости от того, дей­ствует ли он остро или хронически, медленно или бурно.

В наших работах о детских и подростковых шизофрениях нам удалось показать влияние темпа течения процесса на пси­хопатологическую картину. В бурно протекающих формах пу­бертатных вспышек шизофрении мы нередко отмечали преоб­ладание дополнительных симптомов над основными — кататони-ческие явления, расстройства настроения, бред, галлюцинации, тогда как в хронических, вяло протекающих формах доминиро­вали основные симптомы данного заболевания.

Это теоретическое положение о большой зависимости психо­патологической симптоматики от хроногенного фактора недоста­точно учитывается для диагностических целей. Диагностика того или иного заболевания часто ставится главным образом на осно­вании тех бурных психотических проявлений, которые больше всего бросаются в глаза. Между тем, как мы знаем, чем более бурно протекает процесс, тем меньше в его симптоматике специфичес­ких симптомов. В симптоматике бурной психотической вспышки преобладают симптомы, обусловленные побочными продуктами бо­лезненного процесса, и симптомы общих церебральных наруше­ний, не типичные для данной болезни. Блейлер указывал неоднок­ратно, что острые вспышки шизофренического процесса — это пре­ходящие состояния, которые часто являются только интеркурентным эпизодом того основного заболевания, которое уже давно началось.

Из вышеизложенного мы должны сделать ряд практических выводов. Прежде всего при диагностике психического заболе­вания важно знать, что нередко выраженные изменения лично­сти по определенному типу в инициальной стадии процесса име­ют иногда большее диагностическое значение, чем грубая пси­хотическая симптоматика на высоте острой вспышки. Отсюда понятна большая роль тщательно собранного анамнеза, особен­но в психиатрической клинике, где мы имеем дело в большин­стве случаев с длительно текущими заболеваниями с наклонно­стью к рецидивам; тщательный анамнез поможет клиницисту установить также связь между отдельными приступами. В диаг­ностически трудных случаях нередко большое значение получа­ет катамнез, так как изучение тонких изменений психики в свет­лые промежутки болезни, психопатологический анализ картины ремиссии могут иметь решающее значение для дифференциаль­ной диагностики (циркулярная шизофрения и маниакально-деп­рессивный психоз). При постановке диагноза на основании ста­туса больного мы должны твердо помнить, что один и тот же симптом имеет различное диагностическое значение в зависи­мости от характера течения процесса. Так, симптом разорван­ности мышления, считающийся специфичным для шизофрении, имеет диагностическое значение в пользу шизофрении только при вялом течении процесса, тогда как на высоте острой пси­хотической вспышки он теряет свою значимость.