Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Первая половина беременности




МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И

РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

 

В.Г. Сюсюка, Н.Г. Избицкая, О.М.Слинько, к.Ю. Нерянов

 

УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

 

Пособие для врачей, интернов и студентов

 

Запорожье, 2009

Авторы:

Сюсюка Владимир Григорьевичк.мед.н., ассистент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ЗГМУ.

Избицкая Нина Григорьевнадоцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ЗГМУ.

Слинько Ольга Михайловнадоцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ЗГМУ.

Нерянов Кирилл Юрьевичдоцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ЗГМУ.

Рецензенты:

Резниченко Галина Ивановнад.мед.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ЗМАПО.

Жарких Анатолий Васильевичпрофессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ЗГМУ.

 

«Утверждено»

На заседании ЦМС ЗГМУ

Протокол № от

«Скажи, как ты ведешь роды при узком тазе, а я скажу тебе какой ты акушер».

Введение

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерской практики. Изучение проблемы узких тазов, по видимому, следует считать еще со времен Vesaliusa (1543), который обстоятельно доказал плотное соединение и невозможность расхождения тазовых костей в родах. В последующем его ученик Arantius признал, что неправильное строение костей таза является основной причиной тяжелых родов, однако он не смог изменить стереотипы тех времен. Причина непонимания акушерами большого значения таза в родах лежала в основе старого гиппократовского учения, по которому таз во время родов «раскрывается», а плод рождается упираясь ножками в дно. Основу акушерского учения о тазах разработано Deventerom и его приемниками (1701). Особые заслуги приобрели Michaelis, Litzmann, Kilian, Naegele, Hohl. Большой вклад в изучение проблемы узкого таза внесли и русские акушеры: Н.М. Максимович-Амбодик, А.Я. Крассовский, К.Ф. Славянский, Г.Е. Рейн, Б.А. Архангельский, Н.Н. Феноменов, А.Ф. Пальмов и другие.

Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями [Р.И. Калганова, 1965; Е.А. Чернуха, 1991; J. Barton et al., 1982; Ch.M. Steer, 1983; D. Langnickel, 1987; Е.А. Чернуха и соавт., 2005 и др.]. В последние десятилетие в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5 % случаев. По данным литературы 60-70х годов частота узкого таза достигала 20-30 %. В тоже время частота возникновения клинически узкого таза при анатомическом сужении таза находятся в пределах 25-30 %, при нормальных размерах таза не превышает 0,3 %.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз.

Анатомически узкий таз – это таз у которого один, несколько или все наружные размеры уменьшены на 1,5-2 см по сравнению с нормой. Кроме количественных изменений (размеры) могут быть и качественные изменения таза (архитектура). Анатомически узкий таз является основной причиной возникновения в родах клинически (функционально) узкого таза.

Клинически узкий таз (т.е. функционально узкий) обусловлен несоответствием между предлежащей частью плода и тазом роженицы независимо от размера последнего. Этот диагноз правомочен только в родах.

ЭТИОЛОГИЯ

На форму и размеры таза оказывают влияние как наследственные, так и различные внешнесредовые факторы. Среди причин, которые играют определенную роль в формировании анатомически узкого таза следует выделить: нарушение внутриутробного развития, частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте, чрезмерные физические нагрузки и эмоциональные перегрузки, а также гормональный дисбаланс в пре- и пубертатном возрасте, перенесенный рахит, тяжелые соматические заболевания, заболевания позвоночника и суставов, туберкулез костей, переломы костей таза и сочленений таза, вывихи и неправильно сросшиеся переломы нижних конечностей, сопровождающихся хромотой и другими нарушениями движений, экзостозы и опухоли костей таза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация анатомически узких тазов многочисленны. Их делят по этиологическому признаку, по данным рентгенологического исследования, по частоте, по форме таза, а также степени его сужения. Для практических целей используются две последние, при этом степень сужения таза является основной. В настоящее время все чаще имеют место так называемые стертые формы узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности [Р.И. Калганова, 1978; Е.А. Чернуха и соавт., 1985].

Нижней границей нормы считают следующие размеры [И.Ф. Жорданиа, 1955; М.С. Малиновский, 1967; В.И. Бодяжина и соавт., 1986; Г.М. Савельева, 2001; Е.А. Чернуха и соавт., 2005]:

· Прямой размер выхода – 11 см.

· Прямой размер широкой части – 12,5 см.

· Прямой размер выхода – 9,5 см.

· Поперечный размер входа – 12,5 см.

· Поперечный размер широкой части – 12,5 см.

· Межостный размер – 10,5 см.

· Битуберозный размер – 11,5 см.

Классификация узких тазов исторически претерпевала определенные изменения. Это прослеживается при анализе литературы посвященной этой теме. Некоторые из этых классификаций мы приводим ниже.

А.Я. Крассовским (работы 1885г.) предложена классификация тазов по форме, в которую включены как часто встречающиеся, так и редкие формы узких тазов.

Равномерносуженные тазы:

· общеравномерносуженный таз

· таз карлиц

· детский таз

Неравномерносуженные тазы:

I. Плоские тазы

· простой плоский таз

· плоскорахитический таз

· плоский люксационный таз при двустороннем вывихе бедра

· общеравномерносуженый плоский таз

II. Косые тазы

· анкилотический кососуженный таз

· коксальгический кососуженный таз

· сколиозорахитический кососуженный таз

· кифосколиозорахитический кососуженный таз

· таз при одностороннем вывихе бедра

III. Поперечносуженные тазы

· анкилотический поперечносуженный таз

· кифотический поперечносуженный таз

· спондилолистетический поперечносуженный таз

· воронкообразный поперечносуженный таз

IV. Спавшиеся тазы

· остеомалятический спавшийся таз

· рахитический спавшийся таз

В. Расщепленный или открытый спереди таз

Г. Остистые тазы

Д. Тазы с новообразованием

Е. Тазы закрытые

По степени сужения (в основе лежит определение величины истинной конъюгаты):

Классификация С. Litzmannа

I степень сужения – до 9 см;

II степень сужения – до 7 см;

III степень сужения – до 5 см;

IV степень сужения – менее 5 см.

Классификация А.Я. Крассовского, Н.Н. Феноменова, М.С. Малиновского (1974):

I степень сужения – менее 10,9 см;

II степень сужения – менее 9 до 6,5 см;

III степень сужения – менее 6,5 см.

По данным рентгенологического исследования (зарубежная):

Классификация W.E. Caldwell и H.C. Moloy (1933)

· Гинекоидный (таз женского типа);

· Андроидный (таз мужского типа);

· Антропоидный (таз присущий приматам);

· Платипеллоидный (плоский таз).

Кроме 4 основных «чистых» форм различают 14 «смешанных» форм (по форме переднего и заднего сегмента малого таза) [C.M. Steer, 1975]. Кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подразделяют на малые, большие и средние. В практическом акушерстве эта классификация не применяется. Это связано с тем, что в ней учитывается форма таза, но не учитывается степень его сужения.

Исторически прослеживается четкая закономерность в превалировании тех или иных форм анатомически узкого таза. Так преобладание плоского таза сменилось общеравноменосуженим, а позже – поперечносуженым. Это можно объяснить влиянием внешней среды на формирование женского таза, а также совершенствованием методов диагностики анатомически узких тазов [Е.А. Чернуха и соавт., 1986]. В последние годы наиболее распостраненным является поперечносуженный таз в различных его вариантах [Е.А. Чернуха и соавт., 2005].

В настоящее время классификация узких тазов по форме таза выглядит следующим образом:

А. Часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный;

2. Плоский таз (простой плоский таз, плоскорахитический, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости);

3. Общеравномерносуженный.

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз;

2. Таз суженый экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением;

3. Другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистотический, расщепленный или открытый спереди таз).

Классифицируя узкие тазы по степени сужения, с современных позиций, принято различать 4 степени сужения таза:

I степень – истинная конъюгата 9-11 см;

II степень – истинная конъюгата 7,5-8,9 см;

III степень – истинная конъюгата 6,5-7,4 см;

IV степень – истинная конъюгата менее 6,5 см.

 

 

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза узкого таза имеет значение:

1. общий и специальный анам­нез (выяснение причин, которые играют определенную роль в формировании анатомически узкого таза);

2. осмотр и антропометрия (выявление не только вы­раженных, но особенно часто встречающихся стертых признаков инфантилизма, вирилизации и ра­хита);

3. пельвиометрия – distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica, сonjug. externa (коньюгата Баделока), сonjug. Levre, сonjug. Korner, ромб Михаэлиса (вертикальный размер Тридондани и поперечный размер Литцмана), высота таза (размер Лосицкой), лобковый угол, угол наклона таза;

4. наружное акушерское исследование (приемы наружного акушерского исследования, форма живота у первородящих остроконечная, у многорожавших живот отвислый, как результат высокого стояния предлежащей части над входом в малый таз до начала родов);

5. оценка предпологаемой массы плода – диагностика крупного плода (используют формулы Бубличенко, Жорданиа, Джонсона, Ланковица, Якубовой,);

6. внутреннее акушерское исследование (определяют диагональную конъюгату, наличие ложного мыса, экзостозов, дефор­маций, присущих рахиту);

7. дополнительные измерения (пря­мой и поперечный размер, индекс Соловьева, УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют определить истинные размеры малого таза).

 

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Первая половина беременности

У женщин с узким тазом первая половина беременности протекает без особенно­стей.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...