 |
Тактика лечения острой кишечной непроходимости.
|
|
|
|
Острая кишечная непроходимость. Классификация, диагностика,
Тактика лечения
Змушко Михаил Николаевич
Хирург, 2 категория, ординатор 1 х\о ТМО г. Калинковичи, Беларусь.
Замечания, отзывы и предложения присылайте по адресу:
mishazmushkoffimail. ru
Личный сайт: http://mishazmushko.at.tut.by
Острая кишечная непроходимость (ОКН) - это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний. Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.
Предрасполагающие факторы острой кишечной непроходимости:
1. Врожденные факторы:
Особенности анатомии (удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма)). Аномалии развития (незавершенный поворот кишки,
аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)).
*t
2. Приобретенные факторы:
Спаечный процесс в брюшной полости. Новообразования кишечнщ брюшной полости. Инородные тела кишечника. Гельминтозы. Жеж! каменная болезнь. Грыжи брюшной стенки. Несбалансированное нерегулярное питание.
Производящие факторы острой кишечной непроходимости:
• Резкое повышение внутрибрюшного давления.
• Чрезмерная физическая нагрузка.
• Обильная пищевая нагрузка.
ОКН составляет 3,8% от всех неотложных заболеваний брюшной полости. При возрасте старше 60 лет причиной ОКН в 53% является рак толстого кишечника. Частота встречаемости ОКН по уровню препятствия:
/*
- тонкокишечная 60-70%
- толстокишечная 30-40%
Частота встречаемости ОКН по этиологии:
- при острой тонкокишечной непроходимости: - спаечная в 63%
|
|
|
- странгуляционная в 28%
- обтурационная неопухолевого генеза в 7%
- прочее в 2%
- при острой толстокишечной непроходимости: - опухолевая непроходимость
в 93%
- заворот толстой кишки в 4 %
- прочее в 3%
Классификация острой кишечной непроходимости:
A. По морфофункциональной природе:
1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.
2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот,
узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестиналь'"
форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация,
спаечная непроходимость).
B. По уровню препятствия:
1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая, б) Низкая.
2.Толстокишечная непроходимость.
В клиническом течении ОКН выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984):
• Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного
пассажа, т.е. стадия местных проявлений - имеет продолжительность
2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом
является боль и местные симптомы со стороны живота.
• Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося
благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной
гемоциркуляции - продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль
теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее
интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика
кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма. • Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) - наступает спустя 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.
Фазы течения ОКН носят условный характер и при каждой форме ОКН имеют свои отличия (при странгуляционной КН 1 и 2 фазы начинаются практически одновременно.
|
|
|
Классификация острого эндотоксикоза при КН:
• Нулевая стадия.
Эндогенные токсические субстанции (ЭТС) попадают из патологического очага в интерстиций и транспортные среды. Клинически на этом этапе эндотоксикоз не проявляется.
• Стадия накопления продуктов первичного аффекта.
Током крови и лимфы ЭТС распространяется во внутренних средах. На этой стадии можно выявить нарастание концентрации ЭТС в биологических жидкостях.
• Стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии.
Для этой стадии характерно напряжение и последующее истощение
функции гистогематических барьеров, начало избыточной активации
системы гемостаза, калликреин-кининовой системы, процессов
перекисного окисления липидов.
• Стадия извращения метаболизма и гомеостатической
несостоятельности.
Эта стадия становится основой развития синдрома полиорганной недостаточности (или синдрома множащейся органной несостоятельности).
• Стадия дезинтеграции организма как единого целого.
Это терминальная фаза разрушения межсистемных связей и гибели организма.
Причины динамической острой кишечной непроходимости:
1. Нейрогенные факторы:
А. Центральные механизмы: Черепно-мозговая травма. Ишемический инсульт. Уремия. Кетоацидоз. Истерический илеус. Динамическая непроходимость при психической травме. Спинномозговые травмы.
Б. Рефлекторные механизмы: Перитонит. Острый панкреатит. Брюшно-полостные травмы и операции. Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы. Плеврит. Острый инфаркт миокарда. Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства. Нефролитиаз и почечная колика. Глистная инвазия. Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни.
2. Гуморальные и метаболические факторы: Эндотоксикоз различного
происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях.
Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты разного генеза.
Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых
потерь, нефротического синдрома и т.д.
3. Экзогенная интоксикация: Отравление солями тяжелых металлов.
Пищевые интоксикации. Кишечные инфекции (брюшной тиф).
|
|
|
4. Дисциркуляторные нарушения:
А. На уровне магистральных сосудов: Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Васкулиты мезентериальных сосудов. Артериальная гипертензия.
Б. На уровне микроциркуляции: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.
Клиника.
Квадрат симптомов при КН.
• Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У
больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции).
Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать:
например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к
исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так
как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели
нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.
• Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12
п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с
неприятным запахом. Язык при КН сухой.
• Вздутие живота, асимметрия живота
• Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.
Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя.
Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.
Дифференциальный диагноз:
ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.
Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.
|
|
|
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН - чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.
Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.
Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается
положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.
При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х!09/л).
|
|
|
Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки - резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.
При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.
При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.
Объём обследования при острой кишечной непроходимости:
В обязательном порядке по cito: Общий анализ мочи, общий анализ крови, глюкоза крови, группа крови и резус принадлежность, per rectum (сниженный
В. Инструментальные исследования:
Рентгенологические обследования (см. ниже).
УЗИ.,
RRS. Колоноскопия (диагностическая и лечебная).
Ирригоскопия.
Лапароскопия (диагностическая и лечебная).
Компьютерная диагностика (КТ, МРТ, программы).
Г. Лабораторные исследования. ;
Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки:
• Чаша Клойбера - горизонтальный уровень жидкости с куполообразным
просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши.
При странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1
час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента
заболевания. Количество чаш бывает различным, иногда они могут
наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.
• Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается
раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны
горизонтальные уровни жидкости.
• Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой
пружины) встречается при высокой кишечной непроходимости и
связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные
складки слизистой. Контрастное исследование желудочно-кишечного
тракта применяется при затруднениях в диагностике кишечной
непроходимости. Больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси и
проводят динамическое исследование пассажа бария. Задержка его до
4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной
функции кишечника.
Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости ("чаши Клойбера"). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные
размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через назоинтестинальный зонд с аспирацией после исследования.
Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации.
Высокие и узкие чаши в толстой кишке, низкие и широкие - в тонкой; не меняющие положение - при динамической ОКН, меняющие - при механической.
Контрастное исследование проводится в сомнительных случаях, при подостром течении. Запаздывание прохождения бария в слепую кишку более 6 часов на фоне средств, стимулирующих перистальтику -свидетельство непроходимости (в норме барий поступает в цекум через 4-6 часов без стимуляции).
Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при кишечной непроходимости служат:
- для подтверждения исключения кишечной непроходимости.
- в сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость с
целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.
- спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным
вмешательствам, при купировании последней.
- любая форма тонкокишечной непроходимости (за исключением
странгуляционной), когда в результате активных консервативных
мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого
улучшения. В данном случае возникает необходимость объективного
подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для
прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в
толстую кишку.
- диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных,
перенесших резекцию желудка. Отсутствие пилорического жома
обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку. В этом случае выявление феномена стоп-контраста в отводящей ^|етле служит показанием к ранней релапаротомии.
Не стоить забывать о том, когда контрастное вещество не поступает в толстый кишечник или удерживается в желудке, а у хирурга, сосредоточившего основное внимание на контроле за продвижением контрастной массы, создается иллюзия активной диагностической деятельности, оправдывающая в собственных глазах лечебную бездеятельность. В связи с этим, признавая в сомнительных случаях известную диагностическую ценность рентгеноконтрастных исследований, необходимо четко определить условия, допускающие их применение. Эти условия могут быть сформулированы следующим образом:
1. Рентгеноконтрастное исследование для диагностики ОКН допустимо
использовать лишь при полной убежденности (на основе клинических
данных и результатов обзорной рентгенографии брюшной полости) в
отсутствии странгуляционной формы непроходимости, составляющей угрозу
быстрой утраты жизнеспособности ущемленной петли кишки.
2. Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы
необходимо сочетать с клиническим наблюдением, в ходе которого
фиксируются изменения местных физикальных данных и изменения в общем
состоянии больного. В случае усугубления местных признаков
непроходимости или появления признаков эндотоксикоза вопрос о
неотложном оперативном пособии должен обсуждаться независимо от
рентгенологических данных, характеризующих продвижение контраста по
кишечнику.
3. Если принимается решение о динамическом наблюдении за больным с
контролем за пассажем по кишечнику контрастной массы, то такое
наблюдение следует сочетать с проведением лечебных мероприятий,
направленных на устранение динамического компонента непроходимости.
Эти мероприятия состоят, главным образом, в применении
антихолинергических, антихолинэстеразных и ганглиоблокирующих средств,
а также проводниковой (паранефральной, сакроспинальной) или
перидуральной блокады.
Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при использовании методики энтерографии. Исследование производят с использованием достаточно ригидного зонда, который после опорожнения желудка проводят за пилорический жом в двенадцатиперстную кишку. Через зонд по возможности полностью удаляют содержимое из проксимальных отделов тощей кишки, а затем под давлением 200—250 мм вод. ст. в нее вводят 500-2000 мл 20% бариевой взвеси,
приготовленной на изотоническом растворе натрия хлорид*.. „„ течение 20-90 мин проводят динамическое рентгенологическое наблюдение. Если в процессе исследования в тонкой кишке вновь накапливаются жидкость и газ, то содержимое удаляют через зонд, после чего контрастную взвесь вводят повторно.
Метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, декомпрессия проксимальных отделов кишечника, предусмотренная методикой, не только улучшает условия исследования, но и является важным лечебным мероприятием при ОКН, поскольку способствует восстановлению кровоснабжения кишечной стенки. Во-вторых, контрастная масса, введенная ниже пилорического жома, получает возможность значительно быстрее продвигаться до уровня механического препятствия (если оно существует) даже в условиях начинающегося пареза. При отсутствии механического препятствия время пассажа бария в толстый кишечник в норме 40-60 минут.
Тактика лечения острой кишечной непроходимости.
В настоящее время принята активная тактика лечение острой кишечной непроходимости.
Все больные с выставленным диагнозом ОКН оперируются после предоперационной подготовки (которая должна длиться не более 3 часов), а если выставлена странгуляционная КН, тогда больной подается после проведения min объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку проводит анестезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с момента поступления).
Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления) операция показана при ОКН в следующих случаях:
1. При непроходимости с признаками перитонита;
2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и
дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);
3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается
впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.
Всем больным с подозрением на ОКН сразу с приемного покоя надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на странгуляционную КН не более 2 часов) и если за это время ОКН подтверждена или не исключена - обсалютно показано оперативное лечение. А проведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий будет являться предоперационной
подготовкой. Всем больным, которым исключена ОКГ т 'арий с целью контроля пассажа по кишечнику.
Лучше прооперировать спаечную болезнь, чем пропустить спаечную ОКН.
Комплекс лечебно-диагностических мероприятий и предоперационная подготовка включают в себя:
• Воздействие на вегетативную нервную систему - двусторонняя
паранефральная новокаиновая блокада
• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации
содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму.
• Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную,
спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.
Восстановление функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишечного тракта, так как вздутие кишечника влечет за собой нарушение капиллярного, а позже венозного и артериального кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции кишечника.
Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.
Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении (исключении) кишечной непроходимости. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3 часов, то больного необходимо оперировать. Применение средств, возбуждающих перистальтику, в сомнительных случаях сокращают время диагностики, а при положительном эффекте исключают ОКН.
|
|
|
