 |
Протоколы хирургической тактики при остргё i непроходимости
|
|
|
|
1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом 2-3 врачебной
бригадой.
2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического
субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно
участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило
- ответственного дежурного хирурга.
3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия,
при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек
при входе в брюшную полость.
4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение
следующих задач:
-установление причины и уровня непроходимости;
- перед манипуляциями с кишечником обязательно проведение новокаиновой
блокады брыжейки (если нет онкологической патологии);
- устранение морфологического субстрата ОКН;
- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение
показаний к ее резекции;
- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;
- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода
дренирования;
- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии
не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния
тонкой кишки на всем ее протяжении, а также - и толстой кишки. Ревизии
предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором
местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель
содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью
гастроеюнального зонда.
6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее
сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее
травматичным способом с четким определением конкретных показаний к
|
|
|
использованию различных методов: рассечения il, ж зк;
резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.
7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные
признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния,
перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а
также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого
раствора местного анестетика.
Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов (главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики):
Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке).
Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой).
Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну).
Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.
При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию. Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз.
8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться
протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от
видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону
приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20-25 см.
Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального
угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных
визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения.
При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение
из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки.
Возможно, также, использование | трансиллюминации или других
объективных методов оценки кровоснабжения.
|
|
|
9. При наличии показаний произвести дренирова!., т f <
Показания см. ниже.
10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков
неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в
зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений
толстокишечной непроходимости.
Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.
А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:
• Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия.
• При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и
дренирование брюшной полости.
• При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита -
илетотрансверзостомия
Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:
• Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию,
колостомию.
• При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана
трансверзостомия.
• Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните -
трансверзостомия.
• При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с
наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение
двуствольной колостомы. Формирование двуствольной колостомы оправдано
при невозможности резецировать кишку на фоне декомпенсированной
ООКН.
11. Устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При
узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот; при некрозе - резекция
кишки; при перитоните - кишечная стома.
12. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмошшкацию Гаген-
Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если
инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с
дивертикулом и инвагинатом.
|
|
|
13. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и
устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни
брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.
14. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного
сфинктера заднего прохода.
15. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и
дренирования брюшной полости в соответствии фщр острого перитонита.
Декомпрессия ЖКТ.
Большое значение в борьбе с интоксикацией придается удалению токсичного кишечного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника. Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом. Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину. Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. При отсутствии длинного зонда можно кишечное содержимое удалить через зонд, введенный в желудок или толстую кишку, либо сцедить его в кишку, подлежащую резекции.
Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невозможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование.
Основными задачами продленной декомпрессии является: -Удаление из просвета кишки токсичного содержимого; -Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;
|
|
|
-Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности; раннее энтеральное питание больного.
Показания к интубации тонкого кишечника (ИА Ерюхин, ВП Петров):
1. Паретическое состояние тонкой кишки.
2. Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза
или разлитого перитонита.
3. Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической
кишечной непроходимости.
4. Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной
непроходимости. (Пахомова ГВ 1987 г)
5. При наложении первичных толстокишеч! * (
ВС Кочурин 1974 г, ЛА Эндер 1988 г, ВН Никольский 1992'г)
6. Разлитой перитонит в 2 или 3 ст.
7. Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны
забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом,
Общие правила дренирования тонкой кишки:
-Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики. Перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 ml 0,25% новокаина.
-Необходимо стремится к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по его оси, а не путем ручного протягивания по просвету кишки; для уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от жидкого содержимого и газов.
-После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшной полости в виде 5-8 горизонтальных петель, а сверху покрывается большим сальником; не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их порочное расположение.
-Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые по возможности не должны соприкасаться с интубированной кишкой.
Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.
1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении.
Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или
Т. Miller и W.Abbot, хотя имеются данные, что пионерами
трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во
время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный
способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной
инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и
используется одновременно и для интраоперационной и для
продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода
считается нарушение носового дыхания, которое может привести к
ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями
легких или спровоцировать развитие пневмонии.
|
|
|
2. Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно
описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962),
интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и
показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-
то причинам невозможно или нарушение щ j(|
повышает риск послеоперационных легочных осложнений.
3. Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод
И.Д.Житнюка, который широко применялся в неотложной хирургии
до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастраль'ь^й
интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки
через подвесную илеостому.
(Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.
4. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому
(G.Sheide, 1965) может быть использовано при невозможности
антеградной интубации.
Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего споссУЧ является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.
5. Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти
исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное
использование этого метода у взрослых.
Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик.
С декомпрессионно-детоксикационной целю зонд устанавливается в просвете кишки на 3-6 суток, показанием к удалению зонда восстановление перистальтики и отсутствие застойного отделяемого по зонду (если это произошло на первые сутки, то и зонд можно удалить на первые сутки). С каркасной целью зонд устанавливается на 6-8 суток (не более 14 суток).
Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Со стороны ЛОР-органов (носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, синуситы, пролежни, ларингиты,
ларингостеноз). Во избежание осложнений, развгт
зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка,
рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт., 1988). j
Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости буду достигаться наложением колостомы. В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.
Противопоказания к назоэнтеральному дренированию:
•. (КГ • ••'
• Органическое заболевание верхнего отдела ЖКТ.
• Варикозно расширенные вены пищевода. I
• Стриктура пищевода. ^.-,-
• Дыхательная недостаточность 2-3 ст., выраженная сердечная
патология.
• Когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически
невозможно или чрезвычайно травматично при технических
трудностях (спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости,
нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов ЖКТ и
т.д.).
|
|
|
