Дизартрия у детей: этиология, структура речевого нарушения

Дизартрия - тяжелое и сложное нарушение звуковой стороны речи. Дизартрия (от греч. dys - приставка, означающая расстройство, arthroo - членораздельно произношу) - нарушение произношения, обусловленное недостаточной иннервации речевого аппарата при поражениях заднелобных и подкорковых отделов мозга. [16]

Под дизартричной речью обычно понимается речь неясная, смазанная, глухая, часто с носовым оттенком. Для её характеристики применяют выражение - «как будто каша во рту». Дизартрии возникают в результате поражения нервного исполнительного аппарата речи с той или иной локализацией поражения в центральной нервной системе.

Впервые клиническая картина дизартрии была описана более ста лет назад (А. Оппенгейм, Х. Гутцман и др.). Легкая степень дизартрии как речевое нарушение, отличающееся по своему патогенезу, была выделена из группы звукопроизносительных расстройств А. Куссмаулем в 1888 году. Называя косноязычием все недостатки речи, А. Куссмауль наряду с функциональным, выделил органическое косноязычие, которое являлось, по его мнению, одной из форм центрального, органически обусловленного нарушения речи. А. Куссмауль впервые вскрыл те факторы, которые влекут за собой дизартрические нарушения речи, проявляющиеся в форме неясности произношения различной степени выраженности. Несмотря на длительную историю изучения дизартрии, многое в этой проблеме остается спорным.

В настоящее время существует два основных подхода в изучении дизартрических нарушений.

Первый - это изучение дизартрических расстройств с неврологических позиций. Этот аспект учитывает патогенез клинических проявлений дизартрии, локализацию очага поражения, характер речевых нарушений в синдроме соответствующих двигательных расстройств.

Второй подход - нейрофонетический. Нейрофонетическое изучение предполагает фонематический анализ дизартрической речи на основе современной психолингвистики. То есть акцент делается не на клинику, а на патогенетический анализ выявления нейрофонетических синдромов дизартрий.

Анализ литературных данных показал, что существуют различные определения дизартрий.

Так в учебном пособии по логопедии под редакцией Л.С. Волковой и В.И. Селиверстова дизартрия определяется как расстройство произносительной стороны речи, при которой страдает просодическая сторона звукового потока, фонетическая окраска звуков или неправильная реализация фонемных сигнальных признаков звукового строя речи (пропуски, замены звуков).

К. Беккер, М. Совак дают определение дизартрия как нарушения координации речевого процесса, которое является симптомом повреждения моторного анализатора и эфферентной системы. При этом нарушена способность членения речи и артикуляции в целом.

Первое из этих определений базируется на внешних проявлениях патологии, второе же более указывает на наличие дизартрии как симптома поражения центральной и периферической нервной системы.

Существуют и другие многочисленные определения дизартрии. Например, в современной литературе выделено следующее определение дизартрии.

Дизартрия - это нарушение звукопроизношения и просодической стороны, обусловленное органической недостаточностью иннервации мышц речевого аппарата. В этом определении раскрывается прежде всего симптоматика этого нарушения и его механизм. [7 с. 32]

С точки зрения этиологии дизартрия - симптом сложного мозгового поражения бульбарного, псевдобульбарного и мозжечкового характера. Этиология ДЦП и дизартрии как симптома ДЦП недостаточно изучена. Раньше считалось, что основная причина - это родовая травма. Но как показали исследования последних лет (Е.Н. Винарская), более 80% случаев этой патологии - врожденные нарушения головного мозга, то есть внутриутробные нарушения. На основании этих исследований можно сказать, что патология, возникающая в родах, является вторичной причиной, которая в свою очередь может усугубить действие первичной.

Можно выделить некоторые конкретные причины, приводящие к поражению мозга и возникновению дизартрии в пренатальном (основном), натальном и постнатальном периодах.

1) В пренатальный период, то есть дородовой наиболее частыми причинами, вызывающими внутриутробное поражение головного мозга, являются: заболевания матери во время беременности (вирусные, инфекционные); у матери сердечно-сосудистая и почечная недостаточность; психические и физические травмы во время беременности; повышенная доза радиоактивности во время беременности; влияние никотина, алкоголя и наркотиков; несовпадение матери и плода по резус-фактору и групповой принадлежности. Влияние этих причин особенно опасно в первый триместр беременности.

2) В натальный период могут возникнуть следующие вторичные факторы (усугубляющие): черепно-мозговые травмы во время родов; кровоизлияние в мозг в результате резкой смены давления (при стремительных родах, при кесаревом сечении); неудачное применение средств родовспоможения (первичная причина).

3) В постнатальный период в качестве причин могут рассматриваться перенесенные самим ребенком заболевания (менингит, менинго-энцефалит и другие); черепно-мозговые травмы.

Структура дефекта при дизартрии включает нарушение звукопроизносительной и просодической сторон речи, обусловленное органическим повреждением речедвигательных механизмов центральной нервной системы. Нарушения звукопроизношения при дизартрии зависят от тяжести и характера поражения.

Классификация в отечественной невропатологии и логопедии создана с учетом механизма нарушения, по локализации поражения. В зависимости от локализации очага поражения, при поражении периферического двигательного нейрона и его связи с мышцей выделяют периферический паралич. При поражении центрального двигательного нейрона и его связи с периферическим нейроном развивается центральный паралич (О.В. Правдина). В соответствии с этим подходом выделены следующие формы дизартрии: псевдобульбарная, бульбарная, подкорковая, мозжечковая, корковая дизартрии.

1. Псевдобульбарная дизартрия. Голос слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки произносятся глухо, но иногда, наряду с оглушением звонких согласных, наблюдается озвончение глухих согласных. Тембр речи гнусавый, особенно гласных заднего ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц). Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Смычные согласные и вибрант - (р) заменяются на щелевые. Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Больной слышит свои дефекты произношения и активно старается их преодолеть. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологии.

. Бульбарная дизартрия. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные звуки оглушены. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку. Артикуляция согласных упрощена. Смычные согласные и вибрант /р/ заменяются соответствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезов. Речь замедленна, резко утомляет больного. Бульбарная дизартрия встречается только во взрослом возрасте.

3. Подкорковая дизартрия (экстрапирамидная). Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряженным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот. Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем согласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искаженными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои расстройства артикуляции.

. Мозжечковая дизартрия. Характер поражения мозга. Встречается при поражении мозжечка и его связей с другими структурами мозга. Клинические симптомы. Речь замедлена по темпу, толчкообразная, с нарушенной модуляцией ударения, с затуханием голоса к концу фразы, то есть скандированная речь. Вследствие гипотонии движения артикуляционных органов воспроизводятся и удерживаются с трудом. В результате этого в фонетическом отношении нарушены звуки, которые требуют достаточно четких, дифференцированных движений и достаточной силы мышечных сокращений: сложные переднеязычные звуки, аффрикаты, смычные звуки. Развивается симптом открытой гнусавости. Просодические нарушения более выражены.

5. Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия. Голос и тембр речи не расстроены. В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков признаки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), признаки твердости и мягкости. Эти нарушения артикуляции непостоянны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неоднозначны (п - м, б - п, п - ф, п - т и др.). Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев. Ребенок - дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи.

6. Кинетическая премоторная корковая дизартрия. Голос звучный, тембр речи не нарушен. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превращению в цепочки открытых ударных слогов. Артикуляция согласных напряжена, начальные и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Характерны замены щелевых звуков на смычные. Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки-вставки. Наблюдаются пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц - с, т, те). Чрезмерная напряженность артикуляции косвенно приводит к усилению громкости голоса избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных.

Таким образом, основными симптомами дизартрии являются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающиеся с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной моторики и речевого дыхания.