 |
Терпеливость. Способность понимания
|
|
|
|
ТЕРПЕЛИВОСТЬ
// УТРАЧЕННЫЕ ИЛЛЮЗИИ?
Вторым, кроме веры, фактором также важным при каждой пробе психиатрического лечения, а прежде всего при лечении неврозов, является терпеливость. Психиатр должен привыкнуть к мысли, что его усилия часто не приносят результата.
Проходят месяцы, а даже годы регулярных бесед с больным, пробы применения того или иного соматического метода лечения и все это не дает желаемого результата или его эффект слишком незначителен.
Однако больной приходит к врачу, верит ему, несмотря на отсутствие улучшения своего состояния. Психиатр может быть доволен тем, что он все-таки нужен больному. Иногда улучшение приходит уже после прерывания контакта больного с врачом. Тогда это улучшение может быть спонтанным, однако нельзя исключить и замедленного действия примененного лечения.
Особенно при лечении хронических неврозов с существенным элементом искривления структуры личности, с этим нарицательным психопатическим шипом - терпеливость психиатра должна быть буквально безграничной. Трудно изменить человека; некоторые считают, что это вообще невозможно, а изменение здесь необходимо, поскольку именно от него зависит результат лечения.
С другой стороны, человек постоянно изменяется, никогда не остается тем же человеком. Трудная для понимания диалектика изменчивости человеческой натуры позволяет в таких случаях не терять надежды. Хотя вопрос о способе лечения психопатов принадлежит к тем, на которые нельзя дать ответа, однако бывает, что именно терпеливость врача приводит к неожиданному положительному изменению подопечного.
// ПОЧЕМУ ТАК МУЧИТЕЛЬНО ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОТИКОВ?
|
|
|
В большинстве своем психиатры приходят к единому мнению, что лечение неврозов более мучительно, чем лечение психозов. После нескольких часов бесед с невротиками врач часто чувствует себя необыкновенно измученным, как после тяжелой физической работы, тогда как беседы с больными психозами не вызывают этой невротической усталости.
Причиной усталости, может быть, по-видимому, скука. Для многих психиатров невротический мир переживаний менее интересен, чем мир больного психозом, однако встречаются психиатры, для которых содержание ежедневных конфликтов больных неврозом более интересно, чем фантастический мир переживаний психически больных. И, несмотря на все это, беседы с больными неврозами более утомительны и мучительны.
Больной неврозом, как правило, вызывает иную эмоциональную реакцию у врача, чем больной психозом. Психоз рассматривается с точки зрения " зла", охватывающего человека, на которое он не может повлиять. Психиатр знает, что больной не может помочь ему в общей борьбе против его болезни; такое положение вещей было бы бесполезным делом, как и в случае соматической болезни. Отсюда и берется, возможно, в психиатрии тенденция рассматривать психозы, как более менее " органические" болезни. А невроз принадлежит к " злу", от которого можно, хотя бы частично, освободиться при приложении собственного усилия воли.
Входя в ситуацию больного неврозом, психиатр видит его " ошибки и искажения", которые содействовали появлению невроза. Ему трудно отойти от позиции судьи и воспитателя. Хотя психиатр знает, что он ни моралист, ни педагог, однако должен сдерживать себя, чтобы не судить и не воспитывать. К больному неврозом врач предъявляет претензии и обвиняет его в отсутствии улучшения его здоровья. Больной должен отойти от своих невротических проблем, а если врач такого содружества с собой не видит, тогда считает, что его усилия тратятся понапрасну.
|
|
|
И, наконец, невротическое вращение вокруг своей оси, называемое эгоцентризмом, а которое окружающими оценивается попросту эгоизмом, тоже влияет на негативное эмоциональное состояние врача по отношению к больному, которое он постоянно должен контролировать. И поэтому, большая внутренняя борьба требуется от врача при его контактах с больными неврозом, чем с психотическими больными. Эта необходимость постоянного контроля негативных эмоциональных реакций и вызывает усталость при лечении больных неврозами.
СПОСОБНОСТЬ ПОНИМАНИЯ
// БЕСКОНЕЧНОСТЬ ПОЗНАВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА
Третьим существенным элементом при лечении неврозов является способность понимания больного. Часто кажется, что больной понят полностью, но при следующей встрече с ним он представляется совсем в ином свете. Нередко строящиеся с большими трудностями этиологические анализы оказываются неактуальными и нужно создавать новые конструкции. Необходимо считаться с фактом, что познавательный процесс в психиатрии бесконечен и к этому нужно привыкнуть.
Для терапевтического процесса, по-видимому, важно ^ не само понимание, а желание понять. Независимо от того, как врач понимает больного, молено добиться положительных лечебных результатов. Это не означает отсутствия какой-то объективной правды о больном, о его переживаниях и их генезе. Психиатры, в общем, соглашаются в оценке структуры личности и оценке основных конфликтных факторов больного, несмотря на различия психиатрических взглядов и применяемой ими терминологии. Эта согласованность, неоднократно, даже большая, чем среди врачей, определяющих более конкретные данные, например при оценке рентгеновского снимка. Однако, психиатр не должен забывать о бесконечности познания при изучении жизни другого человека. Его размышления никогда не должны носить безусловного характера и то, что сегодня кажется неоспоримой правдой, завтра может оказаться лишь ее незначительным фрагментом.
// АКТИВНЫЕ И ПАССИВНЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ
В процессе бесед с больным не только психиатр получает представление о больном, но и сам больной узнает себя. В этом процессе самоузнавания участие психиатра может быть большим или меньшим, что в значительной степени зависит от личности врача. Психиатры с большим динамизмом, как правило, проявляют большую наклонность к объяснению больному собственных толкований. Психотерапевтические методы разделяются на более и менее активные. Об активности данного метода в основном решает степень передачи психиатром больному своего способа мышления. Даже при методах " менее активных больной, рисуя свой автопортрет, не полностью освобождается от натиска психиатра.
|
|
|
Способ задавания врачом вопросов, незаметное и обычно искреннее признавание одних и отрицание других черт характера и способов поведения, изменение эмоционального настроения по отношению к больному в зависимости от того, как раскрывается больной во время беседы, и иные факторы, в которых не один опытный психиатр не отдает себе отчета, влияют на формирование автопортрета больного. Можно, следовательно, принять, что узнавание самого себя, происходящее во время бесед с психиатром, составляет их совместное дело. Это положение, в основных чертах, согласуется с общепринятым взглядом создания автопортрета. Он формируется в определенной степени под влиянием " общественного отражения". Собственная концепция самого себя никогда не бывает сугубо личной, а в ней умещается в большей или меньшей степени оценка окружения.
// " GNOTHISEAUTON"
" Gnothi seauton" (" узнай самого себя" ) - помогает ли это больному? Психиатры большую часть своего времени посвящают беседам с больными. Благодаря этим встречам они узнают больных, а больные узнают самих себя. Сознание, что это узнавание только относительно и вряд ли поможет больному в его страданиях, было бы для психиатра очень печальным событием. Его усилия не привели бы к ожидаемым результатам.
Классический психоанализ опирается на основе извлечения спихнутой в подсознание правды о самом себе я тогда, не раз, можно добиться ликвидации невротических симптомов. С другой стороны, каждый психиатр может встретиться с больными, которые благодаря иногда многолетним контактам с психиатрами обладают большими знаниями о своих невротических механизмах, что ни в коей мере не облегчает их страданий. Даже сам психиатр, до некоторой степени, не свободен от них, хотя благодаря своему опыту может легче понять их генез.
|
|
|
На эти замечания можно ответить, что правда о себе не помогает в тех случаях, когда она неискренняя. А когда же она бывает той действительной правдой? Если, как это делают психоаналитики, сконцентрироваться на том, что было подавлено и вычеркнуто из сознания, тогда за правду можно принять то, что находится внутри и что нас неоднократно пугает, или же правдой можно назвать то, что находится наверху, что принимается, но все это только частичная правда о нас.
// ОБОРОТНАЯ СТОРОНА МЕДАЛИ
В каждом моменте принятия решения происходит выбор между противоположными функциональными структурами - одна из них отбрасывается, другая принимается и приводится в исполнение, но каждая из них содержит правду о нас самих. Наши действия (т. е. реализация функциональных структур) оцениваются окружающими. Однако, для психиатра более интересно и важно все то, что было перед принятием решения и то, что после его реализации не проявилось во внешней активности. Эта оборотная сторона медали чаще всего и бывает патогенным фактором. Обнаружение его приносит облегчение больному.
Возможность речевого контакта изменяет эту оборотную сторону на одну из форм активности, не всегда на " официальную", но все-таки на внешнюю сторону данного человека. Все, что укрывалось внутри - выбрасывается наружу (acting out) и входит в общий человеческий мир, становясь сигналом, принимаемым обществом. Психиатр, благодаря своему толерантному отношению, облегчает процесс " ресоциализации" отброшенных структур; нередко психиатр является первым представителем общественного окружения, перед которым эти структуры были представлены в речевой форме.
На карикатурах часто представлены люди с облаком пара над головой, в которое вписана их укрытая мысль, содержание которой обычно совершенно противоположно их внешнему облику. Психиатр может быть именно тем, кто эти " облака пара" прочитывает. И, благодаря их прочтению, они принимаются в мир человеческих сигналов. В этом состоит реализация " оборотной стороны медали" данного человека, а благодаря ей увеличивается возможность слияния двух противоположных данных о том же человеке.
Существует ли однозначная правда о человеке или же человек представляет собой " совокупность противоречий"? В какой степени то, что добывает психиатр из глубины больного, часто после долгих и неудачных проб, и что часто стоит в совершенном разногласии с официальной внешней стороной этого человека или же то, что исходит спонтанно в форме острой реакции, как это имеет место при психозе, особенно шизофренического типа, отражает его действительный образ, или же правдой может быть его повседневное поведение? Этот же вопрос ставится и в случаях крайне тяжелых ситуаций. Только ли при них можно увидеть настоящее лицо человека? Только ли в моменте угрозы для жизни, во время войны, в концлагере и т. д.? Может ли один этот момент, когда человек покажет свое иное лицо, перечеркнуть все то, что было до сих пор, все усилие, прилагаемое им в течение всей его жизни, пока он не встал перед необходимостью решительного ответа? По-видимому, на этот вопрос можно ответить только в том случае, когда принимается паскалевский способ оценки человека, а именно, что человек представляет собой специфический синтез противоположностей.
|
|
|
В процессе бесед с больным часто можно получить противоположные представления о нем - когда больной любит и ненавидит кого-то, его добро и зло, его трудолюбие и лень, его веселый и печальный характер, его щедрость и скупость, его скромность и потребность власти, педантизм и рассеянность. Психиатр часто находится в затруднительном положении и не знает, как соединить в одно целое эти противоположные черты личности больного, чтобы воспроизвести его действительное лицо. Противоположности не свидетельствуют о фальшивости больного, наоборот - фальшивая картина создается из однозначности черт, поскольку оборотная сторона медали перечеркивается или же попросту не замечается.
// ПЕРВОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ
Иногда после многочисленных встреч с больным психиатр приходит к печальному выводу, что при первой встрече образ больного был более понятен и доступен, чем при последующих беседах с ним. Это впечатление можно сравнить с первой встречей с каким-то новым городом, произведением искусства, новым человеком и т. д. Последующие встречи уже не оставляют того богатства впечатлений; неоднократно первая встреча легче позволяет создать синтез увиденного предмета. Эта способность первого взгляда согласуется с известным физиологическим правилом легкого угасания ориентировочного рефлекса и быстрой адаптации экстерорецепторов; сигнальная система действует на основе доброй репортерской работы - принимает из внешней среды только новые сигналы, отбрасывая старые.
Эта способность появляется не только у психиатра, но и у больного. Первое впечатление от врача часто решает о его контактах с ним. Поэтому важно, и то не только для психиатра, а и для каждого врача, первое впечатление и контакт с больным. От него зависит доверие больного, существенное в каждом, а не только психиатрическом, лечении.
Первой встрече с больным необходимо посвятить больше времени, нельзя спешить. В случае соматической болезни нужно подробно опросить больного, провести тщательное обследование. В психиатрии собрание анамнестических данных требует многих бесед с больным, во время которых врач все более и более узнает больного. Тем не менее, во время первой встречи с больным необходимо собрать как можно больше данных, т. е. позволить больному свободно высказать свои жалобы и сетования, и хотя бы примерно оценить его историю жизни. Иногда психиатр бывает первым человеком, который терпеливо выслушал больного. Эта возможность рассказа о самом себе вызывает у больного чувство уверенности, что был понят и акцептирован врачом.
|
|
|
